第三節(jié)上肢結(jié)核肘關(guān)節(jié)結(jié)核

1、 肘關(guān)節(jié)結(jié)核 共50分【目的要求】【目的要求】掌握肘關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷和治療原則。 【教學內(nèi)容】【教學內(nèi)容】 （1）發(fā)病率為上肢首位。 （2）治療以病灶清除和成形手術(shù)為主。 肘關(guān)節(jié)結(jié)核在上肢三大關(guān)節(jié)中居首位，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的0.92，患者以青壯年最多，男女病人和左右側(cè)大致相等。有報告同一病人雙側(cè)肘關(guān)節(jié)均受累。多數(shù)病人合并其他器官結(jié)核. 病理改變 肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)屬于滑車型關(guān)節(jié)，由三根骨骼構(gòu)成，及肱骨遠端與其兩髁，尺骨近端及其半月切跡和橈骨小頭。它們構(gòu)成包含在一個關(guān)節(jié)囊內(nèi)的三個關(guān)節(jié)面；肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和近端的尺橈關(guān)節(jié)。上述三個關(guān)節(jié)面均由一層薄的關(guān)節(jié)囊覆蓋，其后方不及前方堅固。 關(guān)節(jié)借助堅固的韌帶與肌肉

2、（肱肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌等）以加強穩(wěn)定。 關(guān)節(jié)的主要功能為屈、伸前臂和前臂旋前與旋后活動。 臨床表現(xiàn)： 肘關(guān)節(jié)結(jié)核與其他關(guān)節(jié)結(jié)核一樣發(fā)病緩慢，初起時癥狀輕，主要表現(xiàn)是疼痛、局部腫脹、壓痛、活動功能受限。 單純骨結(jié)核多位于尺骨鷹嘴，其次位于肱骨外膜。腫脹與壓痛局限于病變部位。鷹嘴結(jié)核寒性膿腫見于其附近。外髁結(jié)核膿腫可沿伸肌間隙向前臂流注。 單純滑膜結(jié)核較少見，在關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)在腫脹， 腫脹首先出現(xiàn)肘三頭肌內(nèi)外側(cè)，肱骨內(nèi)、外髁和尺骨鷹嘴間凹陷處變?yōu)轱枬M,肘關(guān)節(jié)周圍壓痛廣泛。 病變發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核，腫脹和壓痛加重，患肢常呈梭形腫脹，多有膿腫竇道形成。關(guān)節(jié)活動功能更加受限，破壞嚴重的全關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)生

3、病理性脫位。當肘關(guān)節(jié)病變治愈時，關(guān)節(jié)多強直于非功能位。 X線攝片 單純滑膜結(jié)核顯示局部骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹。在鷹嘴或外髁中心型結(jié)核，可見死骨形成。 若病變累及鄰近骨干，可見骨膜性新骨形成。 早期全關(guān)節(jié)結(jié)核，可見關(guān)節(jié)邊緣局限性骨質(zhì)破壞，或輕度關(guān)節(jié)軟骨下骨板模糊。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)軟骨下骨板廣泛模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄。竇道繼發(fā)感染骨質(zhì)顯示硬化。肘關(guān)節(jié)結(jié)核 診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)不難作出診斷。 并發(fā)癥 合并其他器官結(jié)核。治療措施 一.單純滑膜或骨結(jié)核，用石膏托將肘關(guān)節(jié)固定90屈曲和前臂旋轉(zhuǎn)中立位，直至肘關(guān)節(jié)肌肉痙攣、疼痛消失為止，每日取下石膏托，行肘關(guān)節(jié)屈曲和前臂旋轉(zhuǎn)活動23次。單純骨結(jié)核

4、特別位于關(guān)節(jié)外者，應及早手術(shù)清除。 單純滑膜結(jié)核，可關(guān)節(jié)內(nèi)注射鏈霉素治療，均經(jīng)肱骨外髁和橈骨小頭間或肘關(guān)節(jié)后側(cè)尺骨鷹嘴和肱骨滑車間注入。 二.滑膜結(jié)核或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核保守治療未見好轉(zhuǎn)可實行手術(shù)治療。 1.肘關(guān)節(jié)單純滑膜結(jié)核的手術(shù)治療 ，經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)途徑在肘關(guān)節(jié)后方“S”切口或直切口。 肱三頭肌腱作舌狀向下翻轉(zhuǎn)在肘關(guān)節(jié)水平向肱骨內(nèi)、外上髁切開，將伸、屈肌總腱分別自肱骨內(nèi)、外上踝行骨膜下剝開，顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶，橈骨環(huán)形韌帶，橈骨環(huán)形韌帶及關(guān)節(jié)囊。 屈曲肘關(guān)節(jié)于90，切斷肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶，環(huán)形韌帶、關(guān)節(jié)囊和滑膜，進入肘關(guān)節(jié)。 將肱尺、肱橈和上尺橈關(guān)節(jié)后方的增厚和水腫的滑膜切除，并刮除軟骨

5、邊緣的肉芽組織。進一步屈曲肘關(guān)節(jié)至120左右，切除肘關(guān)節(jié)前方的滑膜及壞死組織。 沖洗局部，將切斷的側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶關(guān)節(jié)囊和三頭肌健縫合。石膏托固定3周后開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。 2.單純骨結(jié)核的治療 無明顯死骨中心型或邊緣型骨結(jié)核未累及肘關(guān)節(jié)者，先行非手術(shù)治療，如療效不好可根據(jù)骨病灶的部位，采取不同的手術(shù)切口。 (1)尺骨后側(cè)正中直切口 切口鷹尺膜后，行病灶清除，術(shù)畢按層縫合，石膏托固定3周。 (2)肱骨內(nèi)髁切口 肘關(guān)節(jié)屈曲90，經(jīng)過內(nèi)上髁的頂點作一關(guān)節(jié)上下各4cm的內(nèi)側(cè)切口。在肱骨內(nèi)上髁后方尺神經(jīng)溝內(nèi)，游離尺神經(jīng)，并向后牽開。 在內(nèi)上前髁方把所有的軟組織剝離，用小骨鑿將內(nèi)上髁鑿下，將其與屈肌總妥

6、一并向遠側(cè)翻轉(zhuǎn)，注意保護好由屈肌外側(cè)緣進入支配前臂屈肌群的正中神經(jīng)分支。這時切開關(guān)節(jié)囊可清除肱骨內(nèi)上髁病灶。正中神經(jīng)在關(guān)節(jié)前方通過，要加注意。 (3)肱骨外髁切口 經(jīng)外上髁的頂點作一關(guān)節(jié)上下各45cm外側(cè)切口。顯露外上髁的頂點，在肱三頭肌和橈側(cè)腕長伸肌與肱橈肌之間的間隙，從遠側(cè)向近側(cè)逐步顯露。 切口 近側(cè)要注意橈神經(jīng)，將伸肌總腱在外上踝行骨膜下剝離，并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露肱橈關(guān)節(jié)，保護好進入旋后肌橈神經(jīng)深支。 3.肘關(guān)節(jié)叉狀切除術(shù) 適于晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核的12歲以上病人。 采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)途徑。肱骨下端和尺橈骨上端總切除范圍24cm，如過少關(guān)節(jié)活動不好，切除過多影響伸、屈肌總腱的附著點，而致術(shù)后關(guān)節(jié)松馳而不穩(wěn)定。 橈骨頭全部切除，但應保留肱三頭肌附著點的橈骨粗隆，尺骨上端應保留喙突和部分鷹嘴，作為肱前肌和