某醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病醫(yī)療診治指南

1、慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略 ( 2013年版)武漢市亞心七醫(yī)院GOLDGOLD 20112011：COPDCOPD定義定義 COPDCOPD是一種可以預(yù)防和可以治療的疾病是一種可以預(yù)防和可以治療的疾病 以以持續(xù)存在的氣流受限持續(xù)存在的氣流受限為特征為特征 通常逐漸進(jìn)展和伴有肺與氣道對(duì)有害微通常逐漸進(jìn)展和伴有肺與氣道對(duì)有害微?；驓怏w?；驓怏w 的異常增強(qiáng)的的異常增強(qiáng)的慢性炎癥反應(yīng)慢性炎癥反應(yīng) 急性加重急性加重和和伴發(fā)病伴發(fā)病與疾病的總體嚴(yán)重程與疾病的總體嚴(yán)重程度有關(guān)度有關(guān)GOLD 2011-P2COPDCOPD急性加重定義急性加重定義 COPDCOPD自然病程中發(fā)生的自然病程中發(fā)生的

2、事件，特征為患者的基事件，特征為患者的基線(xiàn)線(xiàn)呼吸困難、咳嗽和呼吸困難、咳嗽和/ /或或咳痰咳痰改變超過(guò)日常的波改變超過(guò)日常的波動(dòng)范圍，為急性發(fā)作，動(dòng)范圍，為急性發(fā)作，可能可能需要改變常規(guī)藥物需要改變常規(guī)藥物治療。治療。 GOLD 2006版 一種急性起病的過(guò)一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯?，呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯?，超出日常的變異，超出日常的變異，并且?dǎo)致需要改變并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。藥物治療。 GOLD 2013Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstr

3、uctive Pulmonary Disease ( Revised 2013）GOLD2011首次把急性加重寫(xiě)入評(píng)估評(píng)估目的：評(píng)估目的： 判斷疾病的嚴(yán)重程度，判斷疾病的嚴(yán)重程度， 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療采用綜合評(píng)估采用綜合評(píng)估，包括包括4 4個(gè)方面：個(gè)方面： 癥狀評(píng)估、癥狀評(píng)估、 肺功能評(píng)價(jià)氣流受限程度、肺功能評(píng)價(jià)氣流受限程度、 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 合并癥評(píng)估合并癥評(píng)估20112011年年GOLDGOLD的的氣流受限程度氣流受限程度分級(jí)分級(jí)級(jí)（輕度）級(jí)（輕度） GOLD 1 GOLD 1 80% 80%級(jí)（中度）級(jí)（中度） GOLD 2 GOLD 2 80 % %級(jí)（重度）級(jí)（重

4、度） GOLD 3 GOLD 3 50 % %級(jí)（極重度）級(jí)（極重度） GOLD 4 GOLD 4 30%30%FEV1/ FEV1/ 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 COPDCOPD評(píng)估：評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限的GLOD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))風(fēng)險(xiǎn) （急性加重史） 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀癥狀(mMRC 或CAT評(píng)分)GOLD 2011-P15COPDCOPD綜合評(píng)估綜合評(píng)估患者現(xiàn)在屬于以下4個(gè)類(lèi)別之一：A:A: 較少的癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)B:B: 較多的癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)C:C: 較少的癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)D:D: 較多的癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限的GLOD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))風(fēng)險(xiǎn) （急性加重史

5、） 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀癥狀(mMRC 或CAT評(píng)分)根據(jù)根據(jù)COPD的的綜綜合合評(píng)評(píng)估估首首選選藥藥物物GOLD 2011-P15COPDCOPD穩(wěn)定期藥物治療選擇穩(wěn)定期藥物治療選擇SABA或或SAMAprnLABA或或LAMAICS+LABA或或 LAMAICS+LABA和和 LAMA風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限的GLOD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))風(fēng)險(xiǎn) （急性加重史） 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀癥狀(mMRC 或CAT評(píng)分)根據(jù)根據(jù)COPD的的綜綜合合評(píng)評(píng)估估備選備選藥藥物物GOLD 2011-P15CO

6、PDCOPD穩(wěn)定期藥物治療選擇穩(wěn)定期藥物治療選擇SABA和和SAMALABA或或LAMALABA和和LAMAICS+LABA和和 PDE4抑制劑抑制劑ICS+LABA和和 PDE4抑制劑，抑制劑，LAMA和和PDE4抑制劑抑制劑風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限的GLOD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))風(fēng)險(xiǎn) （急性加重史） 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀癥狀(mMRC 或CAT評(píng)分)根據(jù)根據(jù)COPD的的綜綜合合評(píng)評(píng)估估其它其它備選備選藥藥物物GOLD 2011-P15COPDCOPD穩(wěn)定期藥物治療選擇穩(wěn)定期藥物治療選擇茶堿茶堿茶堿茶堿SABA和和/或或SAMA茶堿茶堿SABA和和/或

7、或SAMA考慮考慮PDE4抑制劑抑制劑茶堿茶堿SAMA和和/或或SABA羧甲司坦羧甲司坦一、定義、診斷和評(píng)估的修改慢阻肺全球策略2013年版對(duì)慢阻肺的定義未進(jìn)行修改，但在診斷方面略有改動(dòng)。1臨床癥狀： 既往認(rèn)為只有支氣管哮喘患者可出現(xiàn)癥狀和肺功能的晝夜改變，而慢阻肺穩(wěn)定期患者的癥狀持續(xù)存在且逐漸加重，但最近研究結(jié)果表明，慢阻肺穩(wěn)定期患者如存在呼吸困難癥狀，則627的患者每日或每周癥狀發(fā)生變化，且多在早晨加重，與患者的年齡、癥狀嚴(yán)重程度和在家庭醫(yī)生處就診有相關(guān)性，因此，將慢阻肺患者的典型癥狀從慢性進(jìn)展性呼吸困難、咳嗽和咳痰改為“每天可有不同程度變異的慢性進(jìn)展性呼吸困難、咳嗽和咳痰”。2診斷： 在

8、檢查項(xiàng)目肺功能中，將3次肺功能中FVC和FEV1變化率不超過(guò)5和100 ml改為150 ml。3慢阻肺綜合評(píng)估：(1)關(guān)于生命質(zhì)量評(píng)估：在癥狀評(píng)估中，除mMRC和CAT外，新增臨床慢阻肺問(wèn)卷(clinical COPD questionare，CCQ)。CCQ是專(zhuān)門(mén)檢測(cè)慢阻肺患者臨床控制的自填式問(wèn)卷，根據(jù)心理測(cè)試問(wèn)卷的方式產(chǎn)生，首先通過(guò)與患者深入交談和復(fù)習(xí)已有的慢阻肺生命質(zhì)量問(wèn)卷等方式收集慢阻肺相關(guān)問(wèn)題，然后將問(wèn)題寄給77位全球慢阻肺專(zhuān)家，其中有67位專(zhuān)家回信，選擇其中10個(gè)最重要的問(wèn)題，分為癥狀、功能和精神狀態(tài)3個(gè)部分組成CCQ，目前的研究結(jié)果證明，該問(wèn)卷簡(jiǎn)短、易于完成，具有有效性、可靠性和

9、敏感性。在慢阻肺分級(jí)中，CCQ分值01分劃分至A、C組，CCQ分值1分劃分至B、D組。改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難修正評(píng)分（困難修正評(píng)分（mMRC）分級(jí)分級(jí) mMRCmMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度0 0 我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1 1 我在平地快步行走或步行上小坡時(shí)出現(xiàn)氣短我在平地快步行走或步行上小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2 2 我由于氣短，在平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下休息我由于氣短，在平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下休息3 3 我在平地行走我在平地行走100m100m左右或數(shù)分鐘后需停下喘氣左右或數(shù)分鐘后需停下喘氣 我因嚴(yán)重呼吸困

10、難以至不能離開(kāi)家，或在穿、脫衣服時(shí)我因嚴(yán)重呼吸困難以至不能離開(kāi)家，或在穿、脫衣服時(shí)4 4 出現(xiàn)呼吸困難出現(xiàn)呼吸困難COPD評(píng)估測(cè)試（評(píng)估測(cè)試（CAT） 我從不咳嗽我從不咳嗽 0 1 2 3 4 5 我總是咳嗽我總是咳嗽 我肺里一點(diǎn)痰也沒(méi)有我肺里一點(diǎn)痰也沒(méi)有 0 1 2 3 4 5 我肺里很多很多痰我肺里很多很多痰我一點(diǎn)你胸悶感沒(méi)有我一點(diǎn)你胸悶感沒(méi)有 0 1 2 3 4 5 我有很重的胸悶感我有很重的胸悶感 當(dāng)我爬坡或上一層樓時(shí)當(dāng)我爬坡或上一層樓時(shí) 0 1 2 3 4 5 當(dāng)我爬坡或上一層樓時(shí)當(dāng)我爬坡或上一層樓時(shí)并不感覺(jué)喘不過(guò)氣來(lái)并不感覺(jué)喘不過(guò)氣來(lái) 感覺(jué)非常喘不過(guò)氣來(lái)感覺(jué)非常喘不過(guò)氣來(lái)我在家任何

11、活動(dòng)都我在家任何活動(dòng)都 0 1 2 3 4 5 我在家任何活動(dòng)都很受我在家任何活動(dòng)都很受受慢阻肺影響受慢阻肺影響 慢阻肺影響慢阻肺影響盡管有肺病但還是盡管有肺病但還是 0 1 2 3 4 5 因?yàn)橛蟹尾⊥耆珱](méi)有信心外出因?yàn)橛蟹尾⊥耆珱](méi)有信心外出 有信心外出有信心外出我睡得好我睡得好 0 1 2 3 4 5 因?yàn)橛蟹尾∥宜貌缓靡驗(yàn)橛蟹尾∥宜貌缓梦揖ν⑽揖ν?0 1 2 3 4 5 我一點(diǎn)精力都沒(méi)有我一點(diǎn)精力都沒(méi)有 總計(jì)總計(jì)總分總分40分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重(2)慢阻肺評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充說(shuō)明：在慢阻肺評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)A、B、C、D四格表的表頭中添加：“在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，根據(jù)GOLD

12、分級(jí)或者選擇急性加重史中風(fēng)險(xiǎn)性最高的一項(xiàng)”，并且增加“慢阻肺患者因急性加重如有1次或多次住院史，應(yīng)考慮為高風(fēng)險(xiǎn)”的論述。GOLD委員會(huì)解釋如下：急性加重需要住院治療足以證明日后患者急性加重的風(fēng)險(xiǎn)較高。在此提醒臨床醫(yī)生重視急性加重的遠(yuǎn)期影響，不僅需考慮肺功能下降和生命質(zhì)量惡化，而且提示再次急性加重的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。二、關(guān)于藥物治療 慢阻肺全球策略2013年版在治療方面的變動(dòng)較大，包括藥物、藥物裝置和非藥物治療。1穩(wěn)定期治療藥物：(1)茚達(dá)特羅：是一種 吸人型2 2 -受體激動(dòng)劑，作用時(shí)間可持續(xù)24 h，每日僅使用1次，其支氣管舒張作用顯著高于福莫特羅和沙美特羅，與噻托溴銨相似(證據(jù)A級(jí))，并且對(duì)患

13、者呼吸困難、健康狀況和急性加重具有顯著作用(證據(jù)B級(jí))。茚達(dá)特羅的不良反應(yīng)與安慰劑相同，但也有研究結(jié)果表明，許多患者在吸入茚達(dá)特羅后短時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生一過(guò)性咳嗽，多發(fā)生于用藥后15 S，持續(xù)約12 S可自行緩解，并不影響患者的肺功能及繼續(xù)用藥。(2)新推薦慢阻肺穩(wěn)定期藥物：在長(zhǎng)效抗膽堿能藥物中新增藥物：阿地溴銨(aclidiniumbromide)，劑量為322ug，干粉吸入劑；格隆溴銨(glyeopyrronium bromide)，劑量為44ug，干粉吸人劑；長(zhǎng)效2 2-受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱(chēng)激素)聯(lián)合劑型中加入福莫特羅莫米松(formoteroLmometasone)，劑量為10200

14、ug和10400 ug，定量壓力吸入。 (3)不同分組患者推薦藥物的變動(dòng)：慢阻肺的治療雖然推薦在聯(lián)合用藥之前需評(píng)估單獨(dú)用藥療效，但對(duì)于初始診斷即為D組的危重患者可從三聯(lián)藥物聯(lián)合應(yīng)用開(kāi)始治療；在D組患者備選治療中刪去聯(lián)合應(yīng)用吸入激素和長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，GOLD委員會(huì)認(rèn)為，目前尚無(wú)推薦這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的證據(jù)；將c組患者可能選擇的磷酸二酯酶4抑制劑類(lèi)藥物（羅氟司特Roflumilast ）提前加到備選用藥中，進(jìn)一步提高其在慢阻肺治療中的地位。(4)關(guān)于激素：對(duì)于慢阻肺穩(wěn)定期的治療，由于長(zhǎng)期吸入激素引起肺炎和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，故長(zhǎng)期應(yīng)用吸入激素時(shí)，不應(yīng)超出適應(yīng)證的范圍。文獻(xiàn)報(bào)道慢阻肺急性加重期患者短期

15、應(yīng)用激素也可取得較好的療效，因此在原文中“推薦每天應(yīng)用潑尼松3040 mg，持續(xù)1014 d”處添加注解：“目前沒(méi)有足夠證據(jù)推斷慢阻肺急性加重期應(yīng)用激素的最佳療程”，提示臨床上尚需要進(jìn)一步研究明確應(yīng)用激素的具體方案。(5)黏液分解劑和抗氧化劑：如羧甲司坦（化學(xué)名 S-羧甲基-半胱氨酸）等。 近期循證醫(yī)學(xué)回顧性研究結(jié)果顯示，對(duì)于未接受吸入激素治療的慢阻肺或慢性支氣管炎患者，應(yīng)用黏液分解劑可能會(huì)輕度降低患者急性加重的發(fā)生率，但對(duì)整體生命質(zhì)量并無(wú)影響。2藥物裝置問(wèn)題 在噻托溴銨吸入器裝置中有一種新發(fā)明的緩霧吸入器裝置(respimat soft mist inhaler)，在國(guó)內(nèi)稱(chēng)為軟霧吸入器，這是

16、一種多劑量手持的新型液體吸入器，較以往的壓力型定量吸人器和干粉吸入器的藥物顆粒更細(xì)小，較壓力型定量吸入器的噴射更緩慢和持續(xù)，但其心血管事件增加。我國(guó)尚無(wú)此類(lèi)劑型上市。3合并癥的治療： 合并心力衰竭的慢阻肺患者，治療同其他心力衰竭患者，應(yīng)用選擇性2 2 -受體阻滯劑無(wú)禁忌。這類(lèi)患者隨機(jī)選用比索洛爾(bisoprol01)和卡維地洛(carvedil01)，耐受性較好，不僅可以降低心率，對(duì)腦鈉肽無(wú)影響，比索洛爾甚至還可以提高患者的肺功能。三、非藥物治療 慢阻肺全球策略2013年版中首次提出晚期慢阻肺患者姑息治療和臨終關(guān)懷的問(wèn)題。1姑息治療： 醫(yī)生應(yīng)該多與重度慢阻肺患者及其家屬交流溝通，告知其本人和

17、家屬可能發(fā)生的各種危急情況，以及相應(yīng)的治療措施和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)患之間交流臨終關(guān)懷和治療前知情同意，可給予患者足夠的時(shí)間做出接受何種治療的明智選擇。醫(yī)生在確保了解患者意愿下，幫助患者和家屬做出符合患者價(jià)值觀的選擇。臨終關(guān)懷交流和治療前知情同意與我國(guó)為患者出具病危通知書(shū)和搶救通知書(shū)有相似之處，但是GOLD委員會(huì)提出要在重度患者的穩(wěn)定期進(jìn)行，以保證患者和家屬有足夠的考慮時(shí)間，做出明智的選擇。 慢阻肺患者因急性加重住院的主要死因有進(jìn)行性呼吸困難、心血管疾病和惡性腫瘤等，病死率高達(dá)2380，所以姑息治療、臨終關(guān)懷和家庭養(yǎng)護(hù)治療是晚期慢阻肺患者治療中的重要部分。 姑息治療包括(但不僅限于)臨終關(guān)懷和家庭養(yǎng)護(hù)治療(預(yù)期生命少于6個(gè)月患有不治之癥患者采取的終末期治療)。院外姑息治療可以提高晚期慢阻肺患者的生命質(zhì)量，減少其癥狀，甚至可以延長(zhǎng)部分患者的生存期，可尚未被推廣應(yīng)用。 家庭養(yǎng)護(hù)治療主要集中在患者之家、專(zhuān)門(mén)的安養(yǎng)醫(yī)院，或醫(yī)院、護(hù)士之家等其他機(jī)構(gòu)的安養(yǎng)床位，為疾病終末期患者提供服務(wù)。美國(guó)國(guó)家臨終關(guān)懷和姑息治療組織對(duì)慢阻肺患者提供了終末期診斷指南，針對(duì)的是支氣管舒張劑無(wú)效、休息時(shí)即有呼吸闌難的患者，以及表現(xiàn)為住院和急診就診次數(shù)增加，呈進(jìn)行性加重的晚期患者，但如何準(zhǔn)確診斷慢