血流儲備分數(shù)FFR在冠心病介入治療中的應(yīng)用

1、血流儲備分數(shù)FFR在冠心病介入治療中的應(yīng)用及配合 l一 什么是什么是FFR？1l冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認為是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對狹窄程度進行影像學評價，而狹窄到底對遠端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評價）卻不得而知。l1993年P(guān)ijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標-血流儲備分數(shù)(Fractional Flow Reserve, FFR)。經(jīng)過長期的基礎(chǔ)與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標。什么是FFR？2lFFR血流儲備分數(shù)是一個冠脈狹窄功能性評價指標。lFFR的定義:l指存在狹窄病變時，血管的最大血流量 比上假設(shè)不存在狹窄病變時所能獲得的最大血流量。

2、FFR = Fractional Flow Reservel 存在病變時血管的最大血流量lFFRmyo= -l 正常狀態(tài)下血管的血流量lPd為指引導管測量的主動脈壓，Pa為壓力導絲測量的冠脈狹窄遠端壓力。）值得注意的是，F(xiàn)FR是指最大充血狀態(tài)下，不存在“靜息FFR”這個概念。什么是FFR？4l FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。l FFR=0.50 等同于 正常血管的最大血流量的50%。l 通過對狹窄病變置放支架，使FFR從0.50提高到0.95，意味著把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。l 我們是通過測量壓力，從而測量血流量。什么是FFR？6l在最大血管舒張

3、的情況下，心肌的微血管阻力被打掉，壓力和血流成正比。 l這就是FFR的確切定義：冠脈遠端的壓力和主動脈壓力的比值。l PdlFFRmyo= -l Pa什么是FFR？9lNormal FFR=1.0l Pa=Pdl Pdl FFRmyo= -=1l Pa什么是FFR？10l存在狹窄病變時FFRlPdPal Pdl FFRmyo= -1l Pa什么是FFR？11l是否具有臨床意義？ FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%)什么是FFR？12是否行介入治療？ FFR0.80最佳的藥物治療l0.75FFR0.80 加大血管擴張藥物的劑量，再重新測定FFR；l結(jié)合其他的指標及臨床情況

4、，綜合判斷；什么是FFR？13FFR解釋了以下的相互關(guān)系：l心外膜下血管狹窄的嚴重程度l 心肌灌注面積的范圍l 心肌血流量l 是否可誘導心肌缺血l二、為什么為什么FFR？1lIskander的研究已經(jīng)表明患者的狹窄病變可誘發(fā)心肌缺血，其死亡和心梗的比率遠遠高于帶有不誘發(fā)心肌缺血病變的患者。l所以識別這兩種狹窄病變是非常關(guān)鍵和重要的。為什么FFR？2l 在考慮對狹窄病變施行血運重建之前，必須找到心肌缺血的證據(jù)。l 如果一個狹窄病變引起心肌缺血，導致患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀，那么可以通過支架術(shù)可以緩解患者的癥狀、改善生活質(zhì)量和降低長期心臟事件發(fā)生率的風險。對不誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變進行處理，并不能改善

5、缺血、改善患者的癥狀和預后。lFFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法。為什么FFR？3為什么在冠脈介入治療中結(jié)合測量FFR? l 圖像形態(tài)學的方法如血管造影術(shù)，IVUS和多層螺旋CT（MSCT）, OCT（光學干涉斷層成像）并不能識別造成患者心肌缺血的病變。l 圖像形態(tài)學方法可能高估或低估病變的嚴重程度，導致需要治療的病變沒有處理或過度的處理。l 圖像形態(tài)學方法沒有考慮側(cè)枝循環(huán)或心肌異常的情況。l無創(chuàng)評估通常不能給醫(yī)生病變的確切的信息。為什么FFR？4l DEFFER研究五年隨訪研究五年隨訪-針對單根血管針對單根血管l Percutaneous Coronary Intervention

6、of Functionally Nonsignificant Stenosis, 5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.l 背景：對沒有缺血證據(jù)的中度狹窄的病變行PCI手術(shù)，其益處還沒有被證明過。目的是研究對沒有功能性意義的狹窄病變行PCI的恰當性。l 方法：325個有中度狹窄的患者。l 分成三個組：Defer組，Reference組，Perform組。隨訪五年之后的無心臟事件的生存率。為什么FFR？5DEFFER研究在確定冠脈狹窄病變是否是造成

7、遠端心肌缺血的原因，測量FFR具有重要的預示作用。FFR 0.75 介入并沒有給患者帶來益處，無論從功能性還是不良事件方面。為什么FFR？6l FAME研究研究l FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-多支血管多支血管l ”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”2009.1.15日發(fā)表在l “The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213

8、-224.l 背景：在行PCI手術(shù)的多支病變患者中，冠脈造影是指導支架放置的標準方法。除了冠脈造影，F(xiàn)FR血流儲備分數(shù)的日常測量是否可以改善結(jié)果。l 方法：從2006年1月至2007年9月，在美國和歐洲的20個中心總計1005例多支血管病變擬植入DES行PCI術(shù)的患者被納入研究，至少存在2支或以上血管直徑狹窄50%以上，以血管造影指導PCI組和FFR指導PCI組，當FFR=0.8時，行PCI手術(shù)。研究終點：一年后主要心臟不良事件發(fā)生率（MACE），定義為死亡、心梗、血運重建在內(nèi)的復合事件。次級終點包括：操作時間、造影劑的使用劑量，DES使用量。為什么FFR？7l結(jié)果：結(jié)果：l和僅僅使用血管造影

9、引導的PCI相比較，F(xiàn)FR引導PCI：l1.使兩年之內(nèi)的死亡率和心梗降低了35%。l2.節(jié)約了成本并且不會延長手術(shù)時間。l3.降低了造影劑的使用量。為什么FFR？8l 僅憑造影會有僅憑造影會有1/3的缺血病人被忽略的缺血病人被忽略l 僅憑造影會有僅憑造影會有20%的沒有缺血的病人被過度治療的沒有缺血的病人被過度治療l 在造影認為的在造影認為的3支病變中，經(jīng)支病變中，經(jīng)FFR測量測量 l l 14% 是是 3-VDl l 43% 是是 2-VDl l 34% 是是 1-VDl l 9% 是是 0-VDl 為什么FFR？9l無論狹窄病變看起來怎么l為了理解狹窄病變對于患者的意義，l僅僅需要知道的重

10、要數(shù)字是：l 最大血管擴張時遠端灌注壓力和正常灌注壓力的比值。l這個比值決定了狹窄病變的生理學意義和其對患者的影響。為什么為什么FFRFFR？1010l FFR的特性：的特性：l 3.1 理論上，每個人、每支動脈、每個心肌床的FFR的正常值都為1；l 3.2 FFR有很清晰的閾值；l 3.3 FFR不受全身血流動力學的影響，測量重復性高；l 3.4 FFR把側(cè)枝循環(huán)的影響考慮在內(nèi)；l 3.5 FFR評價狹窄程度與所支配灌注區(qū)的面積相關(guān)；l 3.6 FFR擁有極高的空間分辨率3。三、如何測量如何測量FFR？1l冠脈壓力測量的必備條件：冠脈壓力測量的必備條件：l壓力導絲（壓力感受器）l最大血管擴張

11、藥物lXpress機器如何測量FFR？2 冠脈的遠端壓力的測量時通過一根0.014” 導絲稱為PressureWire ，距離前端3cm處的一個微小的壓力感受器測得。如何測量FFR？3壓力導絲及分析儀2壓力導絲及分析儀3l 使用一根PressureWire壓力導絲和一臺儀器，可以測量FFR、CFR和溫度。l FFR是標準配置，CFR和溫度是可選配的。l 可移動、輕巧緊湊（4.4公斤）壓力導絲及分析儀4l 友好的圖形用戶界面，屏幕說明和分布指南使設(shè)置迅捷而又簡單。l 帶有顏色的快速鏈接頭使導線的連接很簡單。l 一個夾桿螺絲，使得靜脈輸液架安裝快速簡單。l 結(jié)構(gòu)牢固適用于每個導管室的使用。壓力導絲

12、及分析儀5l 和大多數(shù)的主要生理檢測儀都可以兼容。l 高速PC連接傳輸數(shù)據(jù)至RadiView軟件。l 按鍵和無線遙控操作。壓力導絲及分析儀6PressureWire 壓力導絲連接處遙控接收器和待機顯示器壓力導絲及分析儀7遙控裝置固定鍵盤壓力導絲及分析儀8主動脈壓信號輸入口AO IN壓力導絲輸出PressureWire OUT主動脈壓信號輸出口AO OUT遙控裝置固定架夾桿螺絲電源進口電源開關(guān)通訊端口記憶卡固定架如何測量FFR？9AO transducerAO adapterAO transducerCathlab pressure input AOathlab pressure input P

13、resCsureWire如何測量FFR？10連接3：lAO IN AO OUTFFR測定中ATP的配制和準備l 1靜脈給藥，需使用高流量注射泵（流速999ML/小時。l 2 ATP初始濃度為20MG/2ML，需配制濃度為：1MG/MLl 3 配制方法：5支ATP（20MG/2ML)加入90ML生理鹽水，配制為1MG/ML.l 4 靜脈通路：肘正中靜脈或股靜脈（不能選擇外周靜脈，如手背靜脈，線路長，代謝快，使冠脈無法達到最大充血狀態(tài)，F(xiàn)FR值被高估，且FFR值會受呼吸影響，上下波動）l 5 針頭需選擇18-22G套管針，18G最佳。l 6 輸液泵流速換算公式l 建議為輸注速度140ug/kg/m

14、inl 經(jīng)換算為l 體重（kg）*8.4=輸注速度（ml/小時）l 7 當FFR壓力導絲到達狹窄的最遠端時，開始打開輸液泵輸注，一般30-40秒起效，血壓下降10-15%.l 一般觀察2分鐘，輸注過程中，患者大多有憋氣的癥狀，（需提醒患者）。如何測量FFR？2指引導管測量主動脈壓Pa,壓力導絲測量冠脈遠端壓力Pd。FFRmyo = Pd/PaFFRmyo = 40/90 = 0.44如何測量FFR？3指引導管 (Pa)壓力導絲前端(radiopaque)PressureWire 壓力導絲感受器 (Pd)如何測量FFR？4l 測量步驟： l 連接電源線，連接AO IN(紅色連接線一端連接AO I

15、N，另一端連接壓力傳感器連接線），AO OUT（綠色連接線一端連接AO OUT，一端連接多導儀），打開電源開關(guān)。l 一、導管室壓力通道歸零（拿遙控器左鍵給200mmHg主動脈壓信號，此時FFR和多導儀同時顯示200mmHG壓力信號，此時說明FFR機器和多導儀串聯(lián)起來l 1.選擇ZERO CATHLAB，然后按ENTER。2.歸零完成后，選擇OK按ENTER。如何測量FFR？5l 二、校準AO主動脈壓壓力感受器l 1.選擇CAL AO，然后按ENTER。 2.打開AO主動脈壓壓力感受器，暴露于空氣中，然后按ENTER ，機器自動校對 關(guān)閉閥門，恢復壓力讀數(shù)。如何測量FFR？6l將床旁壓力傳感器通

16、大氣，按遙控器ENTER進行校零，此時屏幕右上角紅色平均壓下面出現(xiàn)CAL OK的綠色框，將傳感器通大氣閥門關(guān)閉，此時FFR屏幕上出現(xiàn)紅色主動脈波形。如何測量FFR？7l 三、校準PressureWire壓力導絲l 把導絲托盤從消毒袋中拿出，取出套管蓋子，將導絲末端灰色的連接器連接到FFR顯示屏前端連接口。l 1.連接壓力導絲，選擇CAL WIRE,后按ENTER。 2.用50ML的注射器充滿生理鹽水，充盈壓力導絲外套管，并平放之，使導絲漂浮在生理鹽水中，模擬血液的環(huán)境。然后按ENTER, 機器自動校對。直到屏幕PD（綠色）為0.如何測量FFR？7l 四、驗證AO和PressureWire壓力是

17、否相等l 1.置入壓力導絲，將壓力導絲頂端3cm處（不透X光）的壓力感受器（2毫米長，透X光）剛好暴露出導引導管頂端開口處外。撤出導引針，擰緊Y閥。l 2.驗證AO主動脈壓（Pa)和PressureWire(Pd)壓力在導引導管頂端開口處外位置是否相等。l 3.如果Pa和Pd相差大于9mmHg之內(nèi),確保AO主動脈壓換能器的固定位置與心臟持平,檢查指引導管和壓力導絲。沖洗導引導管，擰緊Y 閥，減少差值。l 4.按EQUALIZE 3秒鐘，消除任何階差。如何測量FFR？8l 五、記錄并計算FFRl 1.推進壓力導絲使其頂端3cm處壓力感受器置于狹窄處遠端。放置過程中將導絲放到位后，再連接（連接時，

18、用濕紗布擦三次，干紗布擦三次，消除雜質(zhì)信號干擾，再連接）l 2.等待基準壓力讀數(shù)保持穩(wěn)定。l 3.撤出導引針，擰緊Y閥，采用導管室標準規(guī)程給硝甘200ug，然后靜脈給予ATP,實現(xiàn)最大充血狀態(tài)，I.V.或I.C.快打快沖。l 4. 數(shù)3次心跳后，按REC開始記錄。l 5.到達最大充血狀態(tài)并完成測壓時靜脈給藥30-40秒，藥物起效，患者有憋氣等不適反應(yīng)，血壓下降10-15%，觀察2分鐘按STOP/VIEW停止記錄。儀器自動顯示FFR最低值。如何測量FFR？7l 七、完成測壓后-驗證AO和PressureWire壓力是否相等l 1.回撤壓力導絲PressureWire，使壓力導絲頂端3cm處壓力感

19、受器剛好位于指引導管頂端開口處外位置。和EQUALIZE時位置一致，撤出導引針，擰緊Y閥。l 2.驗證AO（Pa）和PressureWire(Pd)壓力在該位置是否相等（階差PD9mmHg，先往上移動壓力傳感器的位置，使其差距縮小到9mmHg范圍內(nèi)，再同步，反之，向下移動傳感器位置。l 4 在EQUALIZE和測定FFR時，一定要回撤導引針，擰緊Y閥。l 5 如果誤將導絲抽出，或者需要重新校零，用一個注射器抽吸鹽水后，導絲傳感器從注射器頭端放入，讓壓力傳感器漂浮在水中，把注射器水平放置，進行導絲校零。l 6 不能使用帶側(cè)孔的Guilding.如何測量FFR？10l副作用：l 房室傳導阻滯，竇緩

20、，竇停，冠脈給藥幾率高于靜脈給藥。l禁忌癥：l IIAVB或IIIAVBl 竇房結(jié)疾病l 氣管或支氣管哮喘l 對腺苷過敏如何測量FFR？11l處理方法：l 立即停藥l 讓患者咳嗽可以消除l 腺苷受體拮抗劑：氨茶堿5-15ML在1-2分鐘內(nèi)注入，或250MG稀釋成20ML在5分鐘內(nèi)注入?；虬辈鑹A不能消除缺血反應(yīng)，應(yīng)使用硝酸酯類藥物。FFR的應(yīng)用 12l FFR應(yīng)用于以下病變的意義:l 中度狹窄的病變：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）lFFR為檢測心肌缺血提供了一種非常好的方法。l 連續(xù)的病變 （單根血管多處病變，罪犯病變？累積效應(yīng)？） 在同一冠脈中有多處狹窄時，F(xiàn)FR可以評估全部狹窄的共同影

21、響。可以像對彌漫性病變 一樣，緩慢回撤壓力導絲，連續(xù)記錄FFR，來評價狹窄的功能學意義。l 彌漫性病變（壓力回撤曲線，找出血流限制性病變所在部位，為點支架策略指導）l唯一證實彌漫性病變對血流動力學影響的方法是保持最大充血狀態(tài)的同時緩慢回撤壓力導絲，連續(xù)記錄全血管段FFR。FFR的應(yīng)用 13l 左主干開口或遠端病變 （是否有臨床意義？）l 左主干病變影響重大，一旦閉塞后果嚴重。左主干病變造影較難評價，且非侵入性檢查對左主干病變作用有限。許多研究證實FFR可安全的用于評價左主干狹窄，對FFR0.75的左主干狹窄不做手術(shù)是安全的。FFR對左主干病變血運重建的臨床決策有重要指導意義。FFR的應(yīng)用14l 分叉病變 （是否有臨床意義？）l分叉處病變解剖上較為復雜，在血管造影下分叉病變由于血管節(jié)段的重疊及偽像，分叉處的狹窄比較難評估，況且分叉病變的PCI較規(guī)則的狹窄更為復雜。FFR既反映狹窄程度又反映血流灌注，在評價分叉病變的作用也受到重視。FFR指導下的分叉處病變PCI策略的臨床預后更好