創(chuàng)傷后休克液體復(fù)蘇治療

1、創(chuàng)傷后休克液體復(fù)蘇治療概念概念1743 Le Dran 1743 Le Dran 疾病疾病 1943 Cornand 1943 Cornand 缺血缺血70Tileny Booue MOF,70Tileny Booue MOF,敗血癥敗血癥 90MODS SEPSIS90MODS SEPSIS今天今天 ：缺氧？：缺氧？ 國(guó)際休克學(xué)聯(lián)盟（多學(xué)科。）國(guó)際休克學(xué)聯(lián)盟（多學(xué)科。）失血性休克失血性休克 休克是指機(jī)體受到外界打擊后出現(xiàn)以體循環(huán)阻力下降休克是指機(jī)體受到外界打擊后出現(xiàn)以體循環(huán)阻力下降, , 心排心排血量增高血量增高, , 肺循環(huán)阻力增加和心率改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一種肺循環(huán)阻力增加和心率改變?yōu)橹饕?/p>

2、現(xiàn)的一種臨床綜合征。臨床綜合征。 失血性休克是臨床常見的以低血容量為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合失血性休克是臨床常見的以低血容量為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。征。維持有效循環(huán)的三個(gè)要素維持有效循環(huán)的三個(gè)要素充足的血容量充足的血容量 足夠的心排出量足夠的心排出量 適宜的外周血管阻力適宜的外周血管阻力體液的量和分布體液的量和分布 體 液（60%）細(xì)胞內(nèi)液（40%）細(xì)胞外液（20%）血漿（5%）組織間液（15%）功能性（90%）非功能性（10%）結(jié)締組織液腦脊液關(guān)節(jié)液消化液創(chuàng)傷后休克的發(fā)生原因創(chuàng)傷后休克的發(fā)生原因 大血管損傷大血管損傷 內(nèi)臟破裂內(nèi)臟破裂 大范圍軟組織損傷大范圍軟組織損傷 出血量達(dá)總血容量的出

3、血量達(dá)總血容量的25%25%30%30%以上以上時(shí)時(shí), , 機(jī)體失去代償能力便出現(xiàn)休克機(jī)體失去代償能力便出現(xiàn)休克癥狀。癥狀。 出出血血?jiǎng)?chuàng)傷后休克的發(fā)生原因創(chuàng)傷后休克的發(fā)生原因應(yīng)激反應(yīng)17-羥皮質(zhì)類固醇、ADH、醛固酮分泌增加 體液重新分布 相相對(duì)對(duì)血血容容量量不不足足大量細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)及組織間隙移動(dòng) 分布性休克的概念分布性休克的概念休克的休克的“死亡三角死亡三角” 低體溫低體溫嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒低血壓低血壓內(nèi)臟器官的損害1.肺 休克時(shí)，在低灌注和缺氧狀態(tài)下，肺毛細(xì)管的內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞均受到損害。毛細(xì)管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血管壁能通透性增加，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫。 2.腎 在休克時(shí)，由于腎血管收

4、縮、血流量減少，使腎小球?yàn)V過(guò)率銳減，尿量減少內(nèi)臟器官的損害 3.心 心肌損害。 4.腦 腦灌注壓和血流量下降 5.胃腸道 6.肝診斷診斷 早期診斷，早期治療。 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血、重度感染、大手術(shù)、以及過(guò)敏病人和心臟病病史者，有可能并發(fā)休克。 出現(xiàn)出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或者尿少等應(yīng)懷疑休克。 出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下，以及尿少者，表示已經(jīng)進(jìn)入抑制期。創(chuàng)傷性休克的觀察指標(biāo)創(chuàng)傷性休克的觀察指標(biāo) 創(chuàng)傷性休克特點(diǎn)：創(chuàng)傷性休克特點(diǎn)： 組織血流和氧供的異常分布組織血流和氧供的異常分布 血流和氧供減少的原因血流和氧供減少的原因 內(nèi)源性血管收縮物質(zhì)對(duì)內(nèi)臟血管

5、床的選擇性收縮作用內(nèi)源性血管收縮物質(zhì)對(duì)內(nèi)臟血管床的選擇性收縮作用 心臟和腦組織相對(duì)高的氧需求心臟和腦組織相對(duì)高的氧需求 休克監(jiān)測(cè)休克監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè) 精神狀態(tài) ，腦組織灌流和全身灌流的反映 皮膚溫度和色澤 體表灌流的標(biāo)志 血壓 不是反映休克最敏感的指標(biāo)，連續(xù)測(cè)量較有意義。收縮壓低于90mmHg 脈壓小于20mmHg提示休克存在。休克監(jiān)測(cè)休克監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè) 脈率:脈率/收縮壓mmHg 0.5提示正常；1.01.5提示有休克；超過(guò)2.0為嚴(yán)重休克。 尿量 反映腎臟灌注 小于25ml/h，比重加重提示仍存在腎血管收縮和供血量不足；血壓正常，尿量仍少，比重偏低者提示急性腎衰竭。尿量大于30m

6、l/,休克已經(jīng)糾正。一、中心靜脈壓 （CVP)代表右心房和胸腔段腔靜脈的壓力的變化，反映全身血容量和右心功能之間的關(guān)系。 0.490.98kPa （510cmH2O)。小于0.49kPa 時(shí)表示血容量不足，高于1.47kPa（15cmH2O)時(shí)，提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過(guò)1.96kPa（20cmH2O）時(shí)，提示充血性心力衰竭。二、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP ） 肺動(dòng)脈壓PAP和肺毛細(xì)血管楔壓PCWP ，反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。 PAP 1.32.9kPa（1322mmHg) PCWP 0.82kPa (615mmHg). PCWP 低，為血容量

7、不足PCWP增高提示左心房壓力增高。心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI） CO是心率和每搏排出量的乘積，正常為46L/min；單位體表面積上的心排出量稱為心臟指數(shù)，正常值2.53.5L/min.m2). 外周血管阻力SVR（平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓）/心排出量80 正常值100130kPa.s/L DO2氧供應(yīng)，VO2氧消耗 氧分壓監(jiān)測(cè)法氧分壓監(jiān)測(cè)法 動(dòng)脈乳酸測(cè)定動(dòng)脈乳酸測(cè)定 堿缺失堿缺失 胃腸粘膜的胃腸粘膜的pHpH 傳統(tǒng)的觀察指標(biāo)傳統(tǒng)的觀察指標(biāo) 血壓血壓 心率心率 尿量尿量 血紅蛋白血紅蛋白創(chuàng)傷性休克的觀察指標(biāo)創(chuàng)傷性休克的觀察指標(biāo)更能反映全身和局部的組織灌注及氧供情況 氧供充足，代謝正常指標(biāo)氧

8、供充足，代謝正常指標(biāo) FiO2 0.21，Sa0290，Pa0260mmHg，PaC0235-45mmHg 氧和指數(shù)氧和指數(shù)(Pa0(Pa02 2/FiO/FiO2) ) 動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓/ /吸入氧濃度吸入氧濃度 正常條件下氧和指數(shù)應(yīng)該正常條件下氧和指數(shù)應(yīng)該300mmHg300mmHg 氧和指數(shù)氧和指數(shù)200mmHg200mmHg，警惕，警惕ARDSARDS的可能性。的可能性。 創(chuàng)傷性休克的觀察指標(biāo)創(chuàng)傷性休克的觀察指標(biāo)氧氧分分壓壓監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)法法缺氧環(huán)境下，丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化而被大量還原為缺氧環(huán)境下，丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化而被大量還原為乳酸；乳酸；血清乳酸水平是組織氧供和

9、氧需失衡的間接反應(yīng)；血清乳酸水平是組織氧供和氧需失衡的間接反應(yīng)； 動(dòng)脈乳酸水平與機(jī)體的氧債多少，低灌注的程度，與休克動(dòng)脈乳酸水平與機(jī)體的氧債多少，低灌注的程度，與休克的嚴(yán)重性關(guān)系密切，是衡量機(jī)體缺氧程度的重要標(biāo)志之一。的嚴(yán)重性關(guān)系密切，是衡量機(jī)體缺氧程度的重要標(biāo)志之一。 血清乳酸水平，尤其是其回復(fù)正常的時(shí)間，似乎是復(fù)蘇的血清乳酸水平，尤其是其回復(fù)正常的時(shí)間，似乎是復(fù)蘇的重要標(biāo)志。重要標(biāo)志。 創(chuàng)傷性休克的觀察指標(biāo)創(chuàng)傷性休克的觀察指標(biāo)乳乳酸酸測(cè)測(cè)定定法法AbramsonAbramson：7676例創(chuàng)傷休克復(fù)蘇病人資料例創(chuàng)傷休克復(fù)蘇病人資料以血清乳酸以血清乳酸2mmol/L2mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)

10、2424小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常的病人，全部存活；小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常的病人，全部存活；24-4824-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常的病人有小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常的病人有7878存活；存活；4848小時(shí)后恢復(fù)正常的病人僅有小時(shí)后恢復(fù)正常的病人僅有1414存活。存活。 創(chuàng)傷性休克的觀察指標(biāo)創(chuàng)傷性休克的觀察指標(biāo)乳乳酸酸測(cè)測(cè)定定法法反映全身組織酸中毒情況、休克嚴(yán)重程度和復(fù)蘇程度。反映全身組織酸中毒情況、休克嚴(yán)重程度和復(fù)蘇程度。 DavisDavis：豬失血性休克模型：豬失血性休克模型RutherfordRutherford：37913791例病人的資料例病人的資料 DavisDavis：674674例創(chuàng)傷性休克病人資料例創(chuàng)傷性休克病

11、人資料 發(fā)現(xiàn)存活者與死亡者之間，堿缺失在各時(shí)相點(diǎn)均有顯著差別。發(fā)現(xiàn)存活者與死亡者之間，堿缺失在各時(shí)相點(diǎn)均有顯著差別。 復(fù)蘇后堿缺失仍復(fù)蘇后堿缺失仍6mmol6mmolL L的病人，的病人，ARDSARDS、MODSMODS的發(fā)生率和死的發(fā)生率和死亡率均顯著增加。亡率均顯著增加。正常的堿缺失可作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。正常的堿缺失可作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。 創(chuàng)傷性休克的觀察指標(biāo)創(chuàng)傷性休克的觀察指標(biāo)堿堿缺缺失失 胃腸上皮細(xì)胞特別是絨毛頂部上皮細(xì)胞對(duì)缺血缺氧非常胃腸上皮細(xì)胞特別是絨毛頂部上皮細(xì)胞對(duì)缺血缺氧非常敏感，缺血僅數(shù)分鐘即可壞死；敏感，缺血僅數(shù)分鐘即可壞死； 胃腸粘膜胃腸粘膜pHipHi反映其灌注和氧代謝；反映

12、其灌注和氧代謝； pHipHi也是復(fù)蘇后最后恢復(fù)組織灌注的部位。也是復(fù)蘇后最后恢復(fù)組織灌注的部位。 隱匿型代償性休克隱匿型代償性休克 全身監(jiān)測(cè)指標(biāo)已完全恢復(fù)正常，而全身監(jiān)測(cè)指標(biāo)已完全恢復(fù)正常，而pHipHi仍低的狀態(tài)仍低的狀態(tài) 主要危害：導(dǎo)致胃腸粘膜屏障損害，細(xì)菌移位和內(nèi)毒素刺激多種主要危害：導(dǎo)致胃腸粘膜屏障損害，細(xì)菌移位和內(nèi)毒素刺激多種CKCK釋放，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重的膿毒癥和釋放，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重的膿毒癥和MODSMODS。 創(chuàng)傷性休克的觀察指標(biāo)創(chuàng)傷性休克的觀察指標(biāo)胃胃腸腸粘粘膜膜pH休克救治休克救治爭(zhēng)論爭(zhēng)論液體復(fù)蘇方式液體復(fù)蘇方式何種液體何種液體速度速度環(huán)境環(huán)境我們的工作我們的工作我們的工作我們的

13、工作我們的工作我們的工作階段成果，課題階段成果，課題按病程階段的液體復(fù)蘇原則按病程階段的液體復(fù)蘇原則 第一階段：活動(dòng)性出血期第一階段：活動(dòng)性出血期 從受傷到手術(shù)止血，約從受傷到手術(shù)止血，約8 8小時(shí)小時(shí) 主要病理生理特點(diǎn)：急性失血或失液主要病理生理特點(diǎn)：急性失血或失液 治療原則治療原則 平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例2525：1 1 控制控制HbHb、HCTHCT在在100g/L100g/L、0.300.30。按病程階段的液體復(fù)蘇原則按病程階段的液體復(fù)蘇原則 第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期 歷時(shí)歷時(shí)1-31-3天；天； 病理生理特

14、點(diǎn)：全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液病理生理特點(diǎn)：全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，全身水腫，體重增加。體進(jìn)入組織間，全身水腫，體重增加。 治療原則治療原則 在心肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇；在心肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇； 維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。按病程階段的液體復(fù)蘇原則按病程階段的液體復(fù)蘇原則 第三階段：血管再充盈期第三階段：血管再充盈期 機(jī)體功能逐漸恢復(fù)；機(jī)體功能逐漸恢復(fù)； 大量組織間液回流入血管內(nèi)。大量組織間液回流入血管內(nèi)。 治療原則治療原則 減慢輸液速度，減少輸液量；減慢輸液速度，減少輸液量； 在心肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。在心肺功能監(jiān)護(hù)

15、下可使用利尿劑。嚴(yán)重創(chuàng)傷休克嚴(yán)重創(chuàng)傷休克-傳統(tǒng)復(fù)蘇方法傳統(tǒng)復(fù)蘇方法 積極（正壓）復(fù)蘇積極（正壓）復(fù)蘇 aggressive/normotensive resuscitation 即刻復(fù)蘇即刻復(fù)蘇 immediate resuscitation 正溫復(fù)蘇正溫復(fù)蘇 normothermic resuscitation 主張創(chuàng)傷失血后快速給予大量液體，保持機(jī)體正常溫主張創(chuàng)傷失血后快速給予大量液體，保持機(jī)體正常溫度，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓度，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓嚴(yán)重創(chuàng)傷休克嚴(yán)重創(chuàng)傷休克-新的復(fù)蘇方法新的復(fù)蘇方法 限制（低壓）復(fù)蘇限制（低壓）復(fù)蘇 limitid

16、/hypotensive resuscitation 延遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇 delayed resuscitation 低溫復(fù)蘇低溫復(fù)蘇 hypothermic resuscitation 對(duì)于非控制性出血休克對(duì)于非控制性出血休克 大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失 稀釋性凝血功能障礙、減少組織氧供稀釋性凝血功能障礙、減少組織氧供 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 大量快速補(bǔ)液影響血管收縮反應(yīng)，造成血栓移位大量快速補(bǔ)液影響血管收縮反應(yīng)，造成血栓移位 Bickell WH. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hepot

17、ensive patients with penetrating torso injuries. New Eng J Med, 1994,331: 1105-1109 Bickell WH. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hepotensive patients with penetrating torso injuries. New Eng J Med, 1994,331: 1105-1109Bichell：598例創(chuàng)傷休克分析例創(chuàng)傷休克分析 即刻復(fù)蘇（即刻復(fù)蘇（309309例）：術(shù)前平均輸液例）：術(shù)前平均輸液 2478ml

18、2478ml 延遲復(fù)蘇（延遲復(fù)蘇（289289例）：術(shù)前平均輸液例）：術(shù)前平均輸液 375ml375ml 兩組在到達(dá)手術(shù)室時(shí)血壓基本相同兩組在到達(dá)手術(shù)室時(shí)血壓基本相同 延遲復(fù)蘇組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及患者延遲復(fù)蘇組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及患者病死率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)病死率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)倫理問(wèn)題，法律問(wèn)題倫理問(wèn)題，法律問(wèn)題香港瑪麗醫(yī)院急診香港瑪麗醫(yī)院急診香港瑪麗醫(yī)院急診香港瑪麗醫(yī)院急診香港瑪麗醫(yī)院急診香港瑪麗醫(yī)院急診香港瑪麗醫(yī)院急診香港瑪麗醫(yī)院急診液體復(fù)蘇治療時(shí)輸液種類的選擇液體復(fù)蘇治療時(shí)輸液種類的選擇 休克病人補(bǔ)給含糖液體已視為禁忌；休克病人補(bǔ)給含糖液體已視為禁忌； 尤其是伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人應(yīng)嚴(yán)格禁止補(bǔ)尤其是伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人應(yīng)嚴(yán)格禁止補(bǔ)充含糖液體。充含糖液體。 盡管補(bǔ)給含糖液體也可提升血壓盡管補(bǔ)給含糖液體也可提升血壓, , 但輸注含糖但輸注含糖液體后可引起和加重再灌注損傷。液體后可引起和加重再灌注損傷。 含含糖糖液液體體液體復(fù)蘇治療時(shí)輸液種類的選擇液體復(fù)蘇治療時(shí)輸液種類的選擇目前液體復(fù)蘇治療時(shí)最常用的液體