甲狀腺包塊(二)

1、甲狀腺疾病(二）Thyroid DiseasesThyroid Diseases李 紅 lee hong副教授 associate professor第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科學教研室 一一. Anatomy on thyroid. Anatomy on thyroidAnatomy on thyroidAnatomy on thyroidAnatomy on thyroido 被膜被膜2層層o 外層：甲狀腺鞘(perithyroid sheath)又稱假被膜：由氣管前筋膜包繞甲狀腺而成。o 內(nèi)層：甲狀腺纖維囊（fibrous capsule of thyroid gland)真

2、被膜。o 兩層被膜之間稱外科間隙。o 意義意義：甲狀腺切除即在此間隙進行分離和操著。Anatomy on thyroidAnatomy on thyroido 韌帶韌帶o 甲狀腺懸韌帶：甲狀腺側(cè)葉上端甲狀腺鞘增厚形成。o 甲狀腺外側(cè)韌帶或Berry懸韌帶：側(cè)葉中部內(nèi)側(cè)面的甲狀腺鞘與環(huán)氣管韌帶之間借一纖維帶連接。o 意義意義： 1、根據(jù)吞咽時甲狀腺可隨喉和氣管運動而上下移動，判斷頸部腫物是否為甲狀腺的腫塊。 2、手術(shù)時需先切斷韌帶，才能移動甲狀腺。 3、喉返神經(jīng)常緊貼在berry韌帶的后方或穿過此韌帶，手術(shù)時應(yīng)加注意。Anatomy on thyroidAnatomy on thyroid 甲狀

3、腺淺面解剖：(由深到淺） 氣管前筋膜 胸鎖乳突肌前緣 舌骨下肌群(胸骨舌骨肌、胸骨甲狀?。?頸深筋膜 淺筋膜（內(nèi)有頸闊?。?皮膚Anatomy on thyroidAnatomy on thyroido 血液供應(yīng)血液供應(yīng)o 甲狀腺上動脈：頸外動脈o 甲狀腺下動脈：鎖骨下動脈o 甲狀腺最下動脈：頭臂干或主動脈弓。Anatomy on thyroidAnatomy on thyroido 甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)外支的位置關(guān)系及意義o 神經(jīng)在動脈上內(nèi)側(cè)者占40.3o 神經(jīng)在后內(nèi)側(cè)者占39.5%o 神經(jīng)與動脈交叉者占20.2%o 意義意義：結(jié)扎甲狀腺上動脈時，越靠近腺體越安全，如結(jié)扎部位過高時，可能誤

4、扎喉上神經(jīng)外支。Anatomy on thyroidAnatomy on thyroido 甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)位置關(guān)系：o 意義意義：根據(jù)神經(jīng)與動脈復雜的毗臨關(guān)系通常發(fā)生在甲狀腺下極后方，結(jié)扎甲狀腺下動脈通常遠離甲狀腺下極。神經(jīng)從甲狀腺下動脈總干淺面神經(jīng)從甲狀腺下動脈總干深面神經(jīng)從甲狀腺下動脈分叉淺面神經(jīng)從甲狀腺下動脈分叉深面神經(jīng)從甲狀腺下動脈分叉之間Anatomy on thyroidAnatomy on thyroido 甲狀旁腺甲狀旁腺o棕黃色小腺體，呈米粒狀或扁圓形黃豆狀，一般為上下各一對，稱上甲狀旁腺和下甲狀旁腺，位于甲狀腺背面；o功能：分泌甲狀旁腺素，控制人體鈣、磷代謝。o位置

5、： 上甲狀旁腺較固定，在甲狀腺側(cè)葉后側(cè)葉后緣中點平面之上，及在環(huán)狀軟骨下緣緣中點平面之上，及在環(huán)狀軟骨下緣高度附近高度附近； 下甲狀旁腺：后緣中下后緣中下1/3交界處以交界處以下直至下端的后下方下直至下端的后下方。二、二、TNMTNM分期分期 T T分期（乳頭狀癌、濾泡狀癌和髓樣癌）分期（乳頭狀癌、濾泡狀癌和髓樣癌） T1T1：最大直徑不超過：最大直徑不超過2cm2cm，局限于甲狀腺內(nèi)。，局限于甲狀腺內(nèi)。 T2T2：最大直徑大于：最大直徑大于2cm2cm，但不超過，但不超過4cm4cm，局限于甲狀腺內(nèi)。，局限于甲狀腺內(nèi)。 T3T3：最大直徑大于：最大直徑大于4cm4cm，局限于甲狀腺內(nèi)；或不論

6、腫瘤大，局限于甲狀腺內(nèi)；或不論腫瘤大 小，但突破甲狀腺被膜達胸骨甲狀肌或甲狀腺前軟組織。小，但突破甲狀腺被膜達胸骨甲狀肌或甲狀腺前軟組織。 T4aT4a：腫瘤突破甲狀腺被膜侵及下列組織結(jié)構(gòu)：皮下軟組織、：腫瘤突破甲狀腺被膜侵及下列組織結(jié)構(gòu)：皮下軟組織、 喉、氣管、食管和喉返神經(jīng)。喉、氣管、食管和喉返神經(jīng)。 T4bT4b：腫瘤侵及椎前筋膜、縱隔血管或包饒頸動脈：腫瘤侵及椎前筋膜、縱隔血管或包饒頸動脈 T4a：不論腫瘤大小，局限于甲狀腺內(nèi)。：不論腫瘤大小，局限于甲狀腺內(nèi)。 T4b：不論腫瘤大小，突破甲狀腺被膜。：不論腫瘤大小，突破甲狀腺被膜。 N分期分期 N1： 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

7、N1a：VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（氣管前、氣管旁包括喉前淋巴結(jié)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（氣管前、氣管旁包括喉前淋巴結(jié)） N1b：除：除VI區(qū)以外的其它區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移包括單側(cè)、雙區(qū)以外的其它區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移包括單側(cè)、雙 側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)。側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)。 M M分期分期: M0 : M0 無遠處轉(zhuǎn)移；無遠處轉(zhuǎn)移；M1 M1 有遠處轉(zhuǎn)移有遠處轉(zhuǎn)移（T T分期）（未分化癌）分期）（未分化癌） 4545歲以下的乳頭狀癌和濾泡狀癌歲以下的乳頭狀癌和濾泡狀癌 I I期：任何期：任何T T、任何、任何N N和和M M0 0； IIII期：任何期：任何T T、任何、任何N N和和M M1 1 45 45歲

8、和歲和4545歲以上的乳頭狀癌和濾泡狀腺癌及髓樣癌歲以上的乳頭狀癌和濾泡狀腺癌及髓樣癌 I I期：期：T T1 1N N0 0M MO O； IIII期：期：T T2 2N NO OM MO O； IIIIII期：期：T T3 3N NO OM MO O；T T1-31-3N N1a1aM MO O IV IV期期A A：T T4a4aN NO ON N1a1aM MO O T T1 1T T2 2T T3 3N N1b1bM MO O； IVIV期期B B：T T4b4b任何任何NMNMO O； IVIV期期C C：任何：任何T T任何任何NMNM1 1 未分化癌（所有病例均為未分化癌（所有

9、病例均為IVIV期）期） IVIV期期A A：T T4a4a任何任何NMNMO O； IVIV期期B B：T T4b4b任何任何NMNMO O IV IV期期C C：任何：任何T T任何任何NMNM1 1 （臨床分期）臨床分期）三、手術(shù)切口o鎖骨上一橫指領(lǐng)式橫切口。oI/甲類切口（翻制皮瓣）（術(shù)后拆線前后對比）四、部分術(shù)式的適應(yīng)癥及處理體會（一）甲狀腺腺葉并峽部切除術(shù)o 適應(yīng)癥：o 占據(jù)一側(cè)的甲狀腺良性腫瘤o 甲狀腺T1-T2腫瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉，未侵犯包膜者。o 同側(cè)頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)臨床為N0者。o 同側(cè)聲帶活動正常。o 病理未確診，腫物為實性，質(zhì)偏硬有鈣化者。手術(shù)步驟術(shù)式要點：o 先切斷峽部

10、，鈍性分離患側(cè)外側(cè)緣，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，使甲狀腺患側(cè)葉充分游離，有利于尋找喉返神經(jīng)。o 在直視下尋找喉返神經(jīng)，并保護之，切除整個側(cè)葉，尋找到喉返神經(jīng)，且在分離切除過程中避免損傷是關(guān)鍵。o 在患側(cè)葉下極氣管食管溝間尋找，從淺到深逐層縱向分離白色條束狀組織。o 在外科間隙分離。o 甲狀腺游離中o 左側(cè)腺葉、峽部切除后（二）甲狀腺次全切除術(shù)o 適應(yīng)癥o 甲亢藥物治療未控制或藥物治療后復發(fā)者；o 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫雙側(cè)葉結(jié)節(jié)明顯且影響頸部外形，或壓迫鄰近器官產(chǎn)生癥狀，或出現(xiàn)局部惡變者。o 甲狀腺乳頭狀癌或濾泡狀癌侵犯雙側(cè)葉但無包膜侵犯者，原發(fā)灶靠近峽部的側(cè)葉或原發(fā)于峽部向左右側(cè)葉侵犯未達腺葉背后部者。

11、o 甲狀腺惡性腫瘤頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)臨床為N0者。o 雙側(cè)葉多發(fā)性乳頭狀癌或濾泡狀腺癌，且雙側(cè)葉癌均未達側(cè)葉背后部者。全身情況能耐受全麻者。手術(shù)步驟術(shù)式要點o 三要點：o 鈍性分離、充分暴露；o 斷中靜脈、游離外側(cè)緣；o 斷下動靜脈、游離下極。（三）甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)o 甲狀腺T1-T4a腫瘤，無喉、氣管、食管侵犯，能根治性切除。o 頸部淋巴結(jié)相互融合，與胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈分界不清，但與頸動脈、頸椎分界清楚。o 無遠處轉(zhuǎn)移。o 全身情況能耐受全麻者。術(shù)式要點o 本術(shù)式由頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和甲狀腺一側(cè)葉峽部切除術(shù)所決定。原發(fā)灶根治性切除組織與同側(cè)頸淋巴清掃組織應(yīng)通過頸深筋膜連接保持連續(xù)整塊切除；注意避免

12、受損淋巴管里含有癌細胞的淋巴液外溢而造成術(shù)野污染；o 氣管前及同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)也應(yīng)清掃（具體范圍）甲狀腺癌容易發(fā)生該區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；o 乳頭狀癌或濾泡狀腺癌其細胞分化程度較高，惡性程度較低，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌一般較長時間停留在包膜內(nèi)，突破包膜向包膜外擴散在臨床中較為少見，應(yīng)嚴格選擇這一術(shù)式。（四）功能性甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)o 甲狀腺乳頭狀或濾泡狀腺癌T1-T4a腫瘤，無喉、氣管或食管侵犯，能根治性切除。o 頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)臨床為N1a或N1b，頸部CT檢查顯示腫大淋巴結(jié)術(shù)式要點o 在根治性切除腫瘤的基礎(chǔ)之上，盡可能保留組織器官及其功能的腫瘤外科原則為依據(jù)，同側(cè)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)采用功能性頸清掃術(shù)，原發(fā)灶

13、采用腺葉峽部切除術(shù)。o 同側(cè)氣管旁及氣管前淋巴結(jié)清掃也是本術(shù)式的一個重要內(nèi)容。o 前上縱隔淋巴結(jié)CT檢查應(yīng)列位術(shù)前常規(guī)。（五）胸骨后甲狀腺腫物切除術(shù)o 、型胸骨后甲狀腺腫物患者。o 乳頭狀癌或濾泡狀癌伴前上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。o 出現(xiàn)呼吸困難或吞咽受阻的胸骨后甲狀腺腫物患者。o 縱隔影像提示胸骨后甲狀腺腫物或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有完整包膜，與縱隔周圍組織分界清楚。o 全身情況能耐受全麻者。（六）前上縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)o 乳頭狀癌或濾泡狀癌原發(fā)灶可做根治性切除或已做根治性切除。o 甲狀腺癌伴氣管前或氣管旁淋巴結(jié)腫大，病理證實為乳頭狀或濾泡狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。o 影像學顯示前上縱隔淋巴結(jié)腫大，其直徑大于1cm，其

14、邊界清楚，與周圍重要器官無黏連。o 胸骨后迷走甲狀腺腫物伴前上縱隔淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)氣管受壓征像，與周圍重要器官分界清楚無黏連。o 全身情況能耐受全麻者。五、甲狀腺癌非手術(shù)治療o 外放射治療：主要用于未分化癌的治療，分化型甲狀腺癌對放射線不敏感；o 內(nèi)放射治療：131I的射線可以破壞甲狀腺組織，分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能，可以用于治療分化型甲狀腺癌，特別是存在血行轉(zhuǎn)移灶（肺、骨）情況。o 內(nèi)分泌治療：抑制促甲狀腺素TSH的分泌，從而避免某些分化性甲狀腺癌在TSH刺激下生長，用于預防和治療術(shù)后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移；o 化療：用于無法手術(shù)或手術(shù)失敗的情況。六、頸前帶狀肌處理體會o 如果腫瘤體積小或腺

15、外侵犯不明顯時：可沿頸白線分離雙側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，向外牽開，沿甲狀腺包膜表面游離，充分顯露甲狀腺。o 如果腫瘤侵及胸骨甲狀肌，則緊貼胸骨舌骨肌深面游離，將胸骨甲狀肌與腫瘤保留在一起，等待一并切除。o 腫瘤十分巨大，胸骨舌骨肌不易游離，可于胸骨上緣約1cm處水平切斷該肌肉，向上翻起，以充分顯露甲狀腺及胸骨上間隙。七、術(shù)后護理o 患者去枕平臥，全麻病人待病人清醒后改為半臥位。o 術(shù)后當天，應(yīng)嚴密觀察病人的呼吸、脈搏、血壓情況，尤其應(yīng)觀察病人的呼吸情況，當病人尤其應(yīng)觀察病人的呼吸情況，當病人出現(xiàn)進行性呼吸困難并伴頸部腫脹出現(xiàn)進行性呼吸困難并伴頸部腫脹時多數(shù)是由傷口內(nèi)活動性出血所致，應(yīng)立即拆開

16、縫線，吸出積血，呼吸困難一般隨即緩解，否則應(yīng)考慮喉頭水腫或氣管塌陷或聲帶麻痹，經(jīng)對應(yīng)處理如無緩解，行氣管切開術(shù)。術(shù)后護理o 術(shù)后待麻醉清醒后，可進半流質(zhì)飲食，48小時候后可進正常飲食；o 當術(shù)后負壓吸引24小時10ml即可拔除負壓吸引管。o 術(shù)后5天應(yīng)用抗生素預防感染；o 術(shù)后5天抽出縫線。謝謝！頸部淋巴結(jié)清掃范圍 范圍應(yīng)包括：o 氣管前、氣管旁淋巴結(jié)；（）o 頸后三角；（）o 全部頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈（ ）如何尋找喉返神經(jīng)？o在患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上方，將胸鎖乳突肌及頸動脈鞘內(nèi)容物拉向外側(cè)，于椎前筋膜表面尋找甲狀腺下動脈，沿其向甲狀腺走行方向?qū)ふ遗c之交叉的喉返神經(jīng)；o將患側(cè)胸骨舌骨肌拉向?qū)?cè)，顯露甲狀腺上極，緊貼上極切斷甲狀腺上動脈，然后沿外科間隙向內(nèi)下游離側(cè)葉，于環(huán)甲關(guān)節(jié)