李圓皮瓣移植術后血管危象預防與護理進展

1、開遠市人民醫(yī)院骨科開遠市人民醫(yī)院骨科 李圓李圓 皮瓣概述皮瓣概述 血管危象發(fā)生的原因血管危象發(fā)生的原因 動靜脈危象的鑒別動靜脈危象的鑒別 血管危象的預防護理血管危象的預防護理單擊此處添加段落文字內(nèi)容 皮瓣移植護理進展皮瓣移植護理進展 思考題思考題二二一一 內(nèi)容內(nèi)容 皮瓣皮瓣Skin flapSkin flap帶有自身血液供應帶有自身血液供應包含皮下組織包含皮下組織 組織塊組織塊活的活的 皮瓣在形成過程中必須有一部分與本體相皮瓣在形成過程中必須有一部分與本體相連連，此相連的部分稱為，此相連的部分稱為蒂部蒂部。蒂部是皮。蒂部是皮瓣瓣轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移后的血供來源。后的血供來源。 皮瓣的血液供應與營養(yǎng)在早期完

2、全依賴蒂部。皮瓣的血液供應與營養(yǎng)在早期完全依賴蒂部。皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)，與受區(qū)創(chuàng)面重新建立血液循皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)，與受區(qū)創(chuàng)面重新建立血液循環(huán)后，才完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程。環(huán)后，才完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程。新的分類方法以新的分類方法以血液供應血液供應類型為主導類型為主導（一）任意型皮瓣（一）任意型皮瓣 1 1、局部皮瓣：推進皮瓣、局部皮瓣：推進皮瓣 2 2、鄰接皮瓣、鄰接皮瓣 3 3、遠位皮瓣、遠位皮瓣 4 4、管型皮瓣、管型皮瓣 5 5、筋膜皮瓣、筋膜皮瓣 ( (二二) )軸型皮瓣軸型皮瓣 1 1、島狀皮瓣、島狀皮瓣 2 2、肌皮瓣、肌皮瓣 3 3、游離皮瓣、游離皮瓣2至阻斷至阻斷3030分鐘皮瓣顏色無任

3、分鐘皮瓣顏色無任何改變時，可拆蒂。何改變時，可拆蒂。1斷蒂前作斷蒂實驗，以斷蒂鉗夾斷蒂前作斷蒂實驗，以斷蒂鉗夾住蒂部，阻斷皮瓣血供住蒂部，阻斷皮瓣血供每次數(shù)分鐘，每次數(shù)分鐘，2次次/日日 1 1、有骨、關節(jié)、肌肉、大血管、神經(jīng)干、有骨、關節(jié)、肌肉、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的創(chuàng)面，無法利用周圍皮膚直等組織裸露的創(chuàng)面，無法利用周圍皮膚直接縫合覆蓋時。接縫合覆蓋時。 2、慢性潰瘍慢性潰瘍特別是放射性潰瘍特別是放射性潰瘍?nèi)殳徎蚱渌植繝I養(yǎng)貧乏褥瘡或其他局部營養(yǎng)貧乏很難愈合的傷口。很難愈合的傷口。病例病例1 1： 病例病例2 2： 病例3：p隨著顯微外科技術的迅速發(fā)展，各種皮瓣及復合隨著顯微外科技術的迅

4、速發(fā)展，各種皮瓣及復合組織瓣的移植手術已廣泛應用于軟組織缺損的修復。組織瓣的移植手術已廣泛應用于軟組織缺損的修復。 血管危象是皮瓣移植術后由于各種原因引起血管危象是皮瓣移植術后由于各種原因引起 的移植或再植的動脈、靜脈、微循環(huán)組織的的移植或再植的動脈、靜脈、微循環(huán)組織的 痙攣或栓塞而導致的供血障礙。痙攣或栓塞而導致的供血障礙。 發(fā)生多在術后72h 手術技術與手術技術與 護理管理同等重要護理管理同等重要 醫(yī)生手術后可以看護醫(yī)生手術后可以看護2424小時？小時？4848小時小時? 72? 72小時？小時？ 護士第一時間發(fā)現(xiàn)病情變化，護士連續(xù)全護士第一時間發(fā)現(xiàn)病情變化，護士連續(xù)全程的病情觀察與護理，

5、護士執(zhí)行部分診療程的病情觀察與護理，護士執(zhí)行部分診療操作（術后斷蒂試驗、小切口放血等）。操作（術后斷蒂試驗、小切口放血等）。 醫(yī)師無奈時，忙碌時醫(yī)師無奈時，忙碌時 例：組織液化、傷口滲血敷料更換例：組織液化、傷口滲血敷料更換 關注血管危象的發(fā)生時間，護理常規(guī)交接班至術后10天。時間與時間與危象危象的關系的關系時間與時間與危象危象的關系的關系神經(jīng)因素神經(jīng)因素夜間迷走神經(jīng)張力增高，使小血管處于收縮狀態(tài)，夜間迷走神經(jīng)張力增高，使小血管處于收縮狀態(tài)，易發(fā)生痙攣。故應高度重視和加強夜間護理。易發(fā)生痙攣。故應高度重視和加強夜間護理。血液濃度血液濃度變化變化血液黏稠度升高，血小板濃度及粘附性增高，更血液黏稠

6、度升高，血小板濃度及粘附性增高，更易形成血栓。充分補液，降低血液濃度，夜間亦易形成血栓。充分補液，降低血液濃度，夜間亦堅持補液。堅持補液。對夜間發(fā)生血管危象的研究對夜間發(fā)生血管危象的研究激素因素激素因素對夜間發(fā)生血管危象的研究對夜間發(fā)生血管危象的研究溫度變化溫度變化夜間室溫降低；患肢常移離烤燈或脫離衣被覆蓋。夜間室溫降低；患肢常移離烤燈或脫離衣被覆蓋。大大部分激素的分泌水平均表現(xiàn)為夜間尤其是凌晨時分分泌部分激素的分泌水平均表現(xiàn)為夜間尤其是凌晨時分分泌減少，從而抑制藥物的有效吸收減少，從而抑制藥物的有效吸收, , 應嚴格執(zhí)行藥物給藥應嚴格執(zhí)行藥物給藥時時間間。對夜間發(fā)生血管危象的研究對夜間發(fā)生血

7、管危象的研究精神因素精神因素夜間缺少交流和陪伴，易情緒緊張，交感神經(jīng)興奮，夜間缺少交流和陪伴，易情緒緊張，交感神經(jīng)興奮，注意力集中，疼痛刺激使小血管痙攣。注意力集中，疼痛刺激使小血管痙攣。傷口護理傷口護理滲血多，而夜間常不能及時更換浸透的敷料，導致皮滲血多，而夜間常不能及時更換浸透的敷料，導致皮瓣溫度降低，相對腫脹。瓣溫度降低，相對腫脹。應加強夜間巡視，如發(fā)現(xiàn)敷料浸濕，應及時更換。應加強夜間巡視，如發(fā)現(xiàn)敷料浸濕，應及時更換。鑒別鑒別動脈動脈危象危象 靜脈靜脈危象危象 顏色顏色 皮膚蒼白、皮膚蒼白、灰暗灰暗 皮膚皮膚紫暗紫暗皮膚溫度皮膚溫度 下降，比正常指低下降，比正常指低3-3-5 5度度下降

8、，比正常低下降，比正常低組織張力組織張力 皮膚皺紋加深，張力皮膚皺紋加深，張力下降，下降，癟陷癟陷皮膚皺紋變淺，張力皮膚皺紋變淺，張力增加、增加、膨脹膨脹毛細血管毛細血管充盈時間充盈時間 延長或消失延長或消失縮短縮短 血管危象發(fā)生的原因l環(huán)境因素環(huán)境因素l（寒冷（寒冷 、溫差大、溫差大 、煙塵及尼古?。?、煙塵及尼古?。﹍體位不當體位不當l術后血容量不足術后血容量不足 l疼痛因素疼痛因素l精神因素精神因素l飲食與便秘飲食與便秘l傷口感染傷口感染Page 23四、血管危象的預防護理四、血管危象的預防護理u術后一般護理術后一般護理病室的設置病室的設置 體位體位局部保暖局部保暖 疼痛護理疼痛護理心理護

9、理心理護理飲食指導飲食指導預防感染的護理預防感染的護理u皮瓣的血運觀察皮瓣的血運觀察四、一般護理四、一般護理病室的設置病室的設置 室溫：室溫：25-2825-28 無煙無煙安靜，舒適，清潔安靜，舒適，清潔 體位體位絕對臥床絕對臥床2 2周周平臥位健側(cè)平臥位健側(cè) （禁（禁患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓或牽拉）或牽拉）患肢高于心臟患肢高于心臟15cm 15cm 、制動、制動局部保暖局部保暖移植皮瓣均用紗布包裹移植皮瓣均用紗布包裹夏天避免冷氣直吹夏天避免冷氣直吹持續(xù)持續(xù)60W60W鵝頸燈烤照射，距離鵝頸燈烤照射，距離3040cm3040cm心理護理心理護理 多巡視，加強溝通多巡視，加強

10、溝通 耐心講解耐心講解 穩(wěn)定情緒穩(wěn)定情緒飲食指導飲食指導高蛋白、高維生素高蛋白、高維生素粗纖維粗纖維 、易消化、易消化飲水飲水2000- 2500ml2000- 2500ml避免進辛辣、刺激性食物避免進辛辣、刺激性食物（ 絕絕對禁煙、咖啡、茶）對禁煙、咖啡、茶）保持大小便通暢保持大小便通暢 疼痛護理疼痛護理做好預防性合理鎮(zhèn)痛做好預防性合理鎮(zhèn)痛預防感染的護理預防感染的護理觀察傷口滲液情況觀察傷口滲液情況合理使用抗生素合理使用抗生素預防臥床并發(fā)癥預防臥床并發(fā)癥四四、皮瓣的皮瓣的血運血運觀察觀察皮瓣的血運觀察：皮瓣的血運觀察： 一看、二摸、三試驗的方法一看、二摸、三試驗的方法（一看顏色、二摸張力與溫

11、度、三試驗毛細（一看顏色、二摸張力與溫度、三試驗毛細血管反應）血管反應）四、皮瓣的血運觀察 術后術后1-3天每天每1h觀察血運情況。觀察血運情況。 術后術后4-10天每天每2h觀察血運情觀察血運情況況。四、 皮瓣按摩 按摩人員需清潔雙手，避免污染縫合邊緣部位，按摩人員需清潔雙手，避免污染縫合邊緣部位，指根部手法按摩指根部手法按摩以中央環(huán)繞周邊方式進行。按以中央環(huán)繞周邊方式進行。按摩力度以不引起擴張皮膚為原則。摩力度以不引起擴張皮膚為原則。四、血管危象的預防護理一旦發(fā)生血管危象，立即處理：一旦發(fā)生血管危象，立即處理： 解除壓迫解除壓迫 解痙解痙 手術探查手術探查 動脈血管危象動脈血管危象處理：處

12、理：首先檢查敷料包扎是否過緊？首先檢查敷料包扎是否過緊？（ 有無干固血痂壓迫傷口？張力是否過大？有無干固血痂壓迫傷口？張力是否過大？（ 有無血腫或腫脹？有無血腫或腫脹？（ 適當升高室溫適當升高室溫 按摩、靜滴罌粟堿按摩、靜滴罌粟堿3 30mg0mg并進行動態(tài)觀察并進行動態(tài)觀察1 1小時小時, ,如如有改善則繼續(xù)上述治療，如無明顯改善則必須立即有改善則繼續(xù)上述治療，如無明顯改善則必須立即行手術探查。行手術探查。 多見于靜脈栓塞多見于靜脈栓塞 早期可行手術探查。早期可行手術探查。若因靜脈回流不足痙攣導致的靜脈危象：可全身若因靜脈回流不足痙攣導致的靜脈危象：可全身應用肝素，指切小切口或甲床放血局部滴

13、注小劑應用肝素，指切小切口或甲床放血局部滴注小劑量肝素，多數(shù)效果良好。量肝素，多數(shù)效果良好。因小劑量肝素不但抗凝因小劑量肝素不但抗凝、解痙，同時促進血管內(nèi)解痙，同時促進血管內(nèi)皮細胞生長，抑制血小板凝集。皮細胞生長，抑制血小板凝集。靜脈靜脈血管危象血管危象處理：處理：五、皮瓣移植護理進展以往：皮瓣血運觀察以往：皮瓣血運觀察 靠護士靠護士主觀主觀判斷判斷現(xiàn)在：皮瓣血運觀察現(xiàn)在：皮瓣血運觀察 靠護士靠護士客觀客觀判斷判斷血管多普勒儀器血管多普勒儀器五、皮瓣移植護理進展p措施：措施：1 1、成立血運觀察小組、成立血運觀察小組2 2、皮瓣對比卡、皮瓣對比卡3 3、特殊病例醫(yī)護一體化查房、特殊病例醫(yī)護一體

14、化查房4 4、多元化健康教育模式：、多元化健康教育模式：PPTPPT等等五、皮瓣移植護理進展不同不同層級護士組成，層級護士組成，進行專門培訓進行專門培訓制定臨床護理路徑表制定臨床護理路徑表按照按照護理路徑表，護理路徑表，術后全程預防護理術后全程預防護理 組長負責督查路徑組長負責督查路徑執(zhí)行情況執(zhí)行情況結(jié)合國內(nèi)外最新進展結(jié)合國內(nèi)外最新進展 ，及時修改和完善，及時修改和完善皮瓣移植術血管危象預防護理路徑。皮瓣移植術血管危象預防護理路徑。 1 1、成立血運觀察小組成立血運觀察小組五、皮瓣移植護理進展 紅潤蒼白略紫略蒼白淡紅紫暗紫暗紫黑黑張力（- -）張力（+ +）張力（+）張力（+）2 2、設計皮瓣對比卡、設計皮瓣對比卡 3 3、特殊病例醫(yī)護一體化查房、特殊病例醫(yī)護一體化查房五、皮瓣移植護理進展五、皮瓣移植護理進展4 4、多元化健康教育：、多元化健康教育：PPTPPT六、思考題六、思考題病例病例：李某、