劉巧云_根本原因分析法(RCA)在改進(jìn)泵輸液流程中的應(yīng)用（PPT48頁(yè))

1、12 根本原因分析法操作步驟根本原因分析法操作步驟4 根本原因分析法根本原因分析法(RCA)(RCA)概述概述1 護(hù)理安全（不良）事件概述護(hù)理安全（不良）事件概述2 案例匯報(bào)案例匯報(bào)33 根本原因分析法(RCA)概述根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)n為一種回顧性的失誤原因分析,在工業(yè)界已運(yùn)用20余年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等；n以往醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)更多運(yùn)用流行病學(xué)調(diào)查；n醫(yī)療界起步較晚，1997 年美國(guó)JCAHO 在醫(yī)院不良事件調(diào)查中引用RCA是回溯性醫(yī)療不良事件一種有效的分析工具，既可處理長(zhǎng)期出現(xiàn)的異常狀態(tài)，也可處理突發(fā)的重大事故。 何為根本原因分析法（

2、RCA）是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當(dāng)異常事件發(fā)生時(shí)，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善，而非對(duì)個(gè)人的譴責(zé)。根本原因 導(dǎo)致事件執(zhí)行失效或結(jié)果不如預(yù)期的最基本原因，又稱(chēng)遠(yuǎn)端原因4根本原因分析法的基本原理RCA基本原理瑞士乳酪理論1990年J.Reason提出的瑞士乳酪理論(swiss cheese model)，即以系統(tǒng)觀(guān)念來(lái)看待失誤的發(fā)生，失誤型態(tài)可分為：活動(dòng)性失誤：與第一線(xiàn)工作人員不安全行為如違反程序規(guī)定有關(guān)，其錯(cuò)誤的效應(yīng)是立即發(fā)生的。潛在狀態(tài)失誤：與程序設(shè)計(jì)不良、管理決策錯(cuò)誤及組織結(jié)構(gòu)不良等有關(guān)，易造成復(fù)雜系統(tǒng)在安全上的巨大威脅。 根本原因分析法(

3、RCA)概述5根本原因分析法的基本原理 如圖，每片乳酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，亦可視為一道防線(xiàn)，乳酪上的空洞表示該環(huán)節(jié)中可能的失誤點(diǎn)，若乳酪上的空洞連成一線(xiàn)，光線(xiàn)即能穿過(guò)，亦代表事故或不良事件發(fā)生。 根本原因分析法(RCA)概述6進(jìn)行根本原因分析法（RCA）優(yōu)勢(shì)n二是：幫助找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正確行動(dòng)；n三是：n四是：可完善工作流程與制度，從而幫助建立健全醫(yī)療護(hù)理不安全事件資料庫(kù)。進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘發(fā)生了什么事?事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步?如何阻止類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生 ? 根本原因分析法(RCA)概述7需進(jìn)行RCA分析的事件1.警告事件：（非預(yù)期死亡或非自然病程中永久性功能喪

4、失）2.不良事件：（醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害） 未造成后果事件：（雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害） 隱患事件：（因及時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生） 而院部認(rèn)為與流程、制度相關(guān)者需要進(jìn)行全面調(diào)查謀求時(shí)。3.每月個(gè)人相同意外事件發(fā)生達(dá)2次以上者。4.病人發(fā)生意外事件嚴(yán)重度達(dá)2級(jí)以上者。 根本原因分析法(RCA)概述8 護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的對(duì)患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件；護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計(jì)到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯(cuò)誤、治療不及時(shí)、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯(cuò)誤、手術(shù)患者、部位錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留在

5、體內(nèi)等。 護(hù)理安全（不良）事件概述 定 義9護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0 級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀(guān)察及輕微處理。級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀(guān)察及簡(jiǎn)單處理。級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。級(jí)：永久性功能喪失。級(jí)：死亡。 護(hù)理安全（不良）事件概述10 根據(jù)美國(guó)用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的分級(jí)方法，將用藥差錯(cuò)按患者機(jī)體受損害程度分為9級(jí)(AI),其中A級(jí)無(wú)損害，BH級(jí)有損害，I級(jí)死亡。用 藥 差 錯(cuò) 護(hù)理安全（不良）事件概述11美國(guó)用藥差錯(cuò)的分級(jí) 護(hù)理安全（不良）事件概述nA級(jí)差錯(cuò)：環(huán)境或事

6、件有可能造成差錯(cuò)的發(fā)生。（無(wú)損害）nB級(jí)差錯(cuò)：差錯(cuò)已發(fā)生，但未累及患者。（處方調(diào)配錯(cuò)誤，發(fā)藥前審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，及時(shí)糾正）nC級(jí)差錯(cuò)：差錯(cuò)已發(fā)生，未使患者受損。（發(fā)藥錯(cuò)誤，但患者未使用該藥）nD級(jí)差錯(cuò)：未使患者受損，但需進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（患者使用了錯(cuò)發(fā)的藥物，但暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)毒性癥狀，需要進(jìn)行檢測(cè)）nE級(jí)差錯(cuò)：造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)。nF級(jí)差錯(cuò)：造成患者短暫損害，需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間。nG級(jí)差錯(cuò)：造成患者永久損害。nH級(jí)差錯(cuò)：引起危及生命的事件，如過(guò)敏性休克、心律不齊。nI級(jí)差錯(cuò)：造成患者死亡。12 1、病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、 走失、誤吸或窒息、燙傷等。 2、診斷或治療失誤導(dǎo)致患

7、者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。 3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。 4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害。 5、因工務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的損害。 6、嚴(yán)重院內(nèi)感染。 7、門(mén)急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件 。常見(jiàn)不良事件類(lèi)型 護(hù)理安全（不良）事件概述13ENIM 護(hù)理安全（不良）事件概述我院常見(jiàn)護(hù)理不良事件的分類(lèi)n管路操作、滑脫n輸液外滲n針刺傷n輸液反應(yīng)n用藥錯(cuò)誤n治療/手術(shù)操作n標(biāo)本n病人墜落n病人跌倒n壓瘡n儀器和設(shè)備n知情同意n病人財(cái)產(chǎn)n病人出走n輸血n人際之間的沖突n其它14事件發(fā)生后對(duì)病人健康的

8、影響程度說(shuō)明項(xiàng)目名稱(chēng)說(shuō)明有傷害死亡造成病人死亡極重度造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。重度除需要額外的探視、評(píng)估或觀(guān)察外，還需住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間做特別的處理。中度除需要額外的探視、評(píng)估或觀(guān)察外，僅需要簡(jiǎn)單的處理如抽血、驗(yàn)?zāi)驒z查或包扎、止血治療。輕度事件雖然造成傷害，但不需要額外處理。無(wú)傷害事件發(fā)生在病人身上，但是沒(méi)有造成任何的傷害。幾近錯(cuò)失由于不經(jīng)意或及時(shí)的介入，使可能發(fā)生的事件并示真正發(fā)生于病人身上。無(wú)法判定傷害程度無(wú)法判定傷害程度。15 異常事件嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則SAC16嚴(yán)重分析和對(duì)策行動(dòng)表尺 度風(fēng) 險(xiǎn)行 動(dòng)1風(fēng)險(xiǎn)性極高需要立即采取行動(dòng)必須著手真因分析RCA調(diào)查事故摘要報(bào)告要通報(bào)給衛(wèi)生行政

9、部門(mén)2高風(fēng)險(xiǎn)需要上級(jí)的管理者關(guān)注需要資深的管理者決定是否通報(bào)給衛(wèi)生行政（或）可以部門(mén)或跨部門(mén)做RCA若不做RCA，應(yīng)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行改善3中度風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)權(quán)要界定收集數(shù)據(jù)進(jìn)行改善4低風(fēng)險(xiǎn)藉由例行性程序管理收集數(shù)據(jù)進(jìn)行改善17 如如果果問(wèn)問(wèn)題題較較簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單 如如果果問(wèn)問(wèn)題題較較復(fù)復(fù)雜雜收集數(shù)據(jù)分析收集數(shù)據(jù)分析控制控制根本原因測(cè)試根本原因測(cè)試“5“5個(gè)為什么個(gè)為什么”分析分析“影響力影響力”分析分析畫(huà)魚(yú)骨圖畫(huà)魚(yú)骨圖確定問(wèn)確定問(wèn)題 根本原因分析法(RCA)流程圖控制控制根本原因測(cè)試根本原因測(cè)試確定問(wèn)題確定問(wèn)題“5“5個(gè)為什么個(gè)為什么”分析分析18第四階段 制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃提出改善行動(dòng)/措施 根本原因分析

10、法操作步驟 第三階段 確定根本原因找出涉及到哪些系統(tǒng) 將根本原因列成表 問(wèn)：為什么/如何引起第二階段 找到近端原因?qū)ふ宜泻褪录赡艿脑驕y(cè)量 收集 時(shí)間流程確認(rèn) 獲得最可能的影響因素的證據(jù)第一階段 RCA前的準(zhǔn)備證實(shí)發(fā)生了不良事件組織RCA小組定義要解決的問(wèn)題資料收集19 第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟一:組織一個(gè)小組(Organize a team）n 相關(guān)流程之一線(xiàn)工作人員n 審慎考慮是否納入與事件最直接的關(guān)系人n 最好不超過(guò)十人，必要時(shí)可多加開(kāi)放n 成員的特質(zhì)具批判性觀(guān)點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧n Facilitator: RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人n Team leader:具與事件相關(guān)之

11、專(zhuān)業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作步驟二：情境簡(jiǎn)述 n 好的定義問(wèn)題是要呈現(xiàn)做錯(cuò)了什么事及造成的結(jié)果，而 不是直接放在為什么會(huì)發(fā)生。步驟三：事件相關(guān)信息收集n作為之后分析的左證。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了。n信息收集包括目擊者說(shuō)明與觀(guān)察資料、物證及書(shū)面文件證明三大部分。20步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末n（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。n可運(yùn)用時(shí)間線(xiàn)、時(shí)間人物表格、記事法或流程圖等進(jìn)行，來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。 第二階段：找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人護(hù)理程序

12、n比較執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)護(hù)理技術(shù)的流程。步驟六：針對(duì)近端原因做及時(shí)的介入措施n 即使是在分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或，馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。21頭腦風(fēng)暴法010203異常事件判定樹(shù)（IDT）04 第二階段：找出近端原因如何尋找近端原因與根本原因RCA工具WHY-WHY分析法因果關(guān)系圖（魚(yú)骨圖）22頭腦風(fēng)暴n一群人圍繞一個(gè)特定的興趣領(lǐng)域產(chǎn)生新觀(guān)點(diǎn)，發(fā)散性地思考問(wèn)題的時(shí)候， 這種情境就叫做頭腦風(fēng)暴；n頭腦風(fēng)暴是一種運(yùn)用創(chuàng)造性思維解決困難問(wèn)題的小組活動(dòng)，其目的是誘發(fā)一些新奇的想法，從中找出解決問(wèn)題的寶貴思想或創(chuàng)意；

13、n頭腦風(fēng)暴的核心是發(fā)揮人的創(chuàng)造性思維能力； 第二階段：找出近端原因收集盡可能多的主意、不批評(píng) 、不討論 、基于其他主意發(fā)散性思維、記錄主意、按順序依次進(jìn)行機(jī)會(huì)均等、順利通過(guò)。明確地定義問(wèn)題、排列優(yōu)先次序（確定最佳的能滿(mǎn)足需要的主意）23 第二階段：找出近端原因24魚(yú)骨圖分析方法繪制時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在為什么會(huì)有這樣的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT1.WHAT做什么做什么去除不必要部門(mén)和動(dòng)作,改善對(duì)象是什么？改善目的是什么？是否無(wú)其他可做？應(yīng)該做些什么？2.WHERE2.WHERE何地何地改變場(chǎng)所或場(chǎng)所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WH

14、EN3.WHEN何時(shí)何時(shí)改變發(fā)生的時(shí)間、時(shí)期或順序。為何在那時(shí)做？是否在別的時(shí)間做更有利？4.WHO4.WHO何人何人人的組合或工作的分擔(dān)，重新加以檢查討論。為何要這個(gè)人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW5.HOW如何做如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費(fèi)用更低的方法。為何要這么做？有無(wú)其他可替代的更好的方法？6.WHY6.WHY為何為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個(gè)質(zhì)問(wèn),均用WHY來(lái)商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進(jìn)行？有無(wú)其他任何補(bǔ)充和改變可以更好？ 第二階段：找出近端原因255W分析法 第二階段：找出近端原因26Why-why法（5why法

15、）特點(diǎn)： 簡(jiǎn)單的分析方法 不需要復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí) 著眼于整個(gè)系統(tǒng)和過(guò)程，而非個(gè)人執(zhí)行上的究責(zé)Why-why法步驟： 發(fā)生了什么問(wèn)題（定義和描述問(wèn)題） 為什么發(fā)生（問(wèn)5次為什么） 措施（什么辦法能夠阻止再次發(fā)生） 第二階段：找出近端原因27異常事件判定樹(shù)（IDT） 第二階段：找出近端原因28 第三階段：確認(rèn)根本原因列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類(lèi)n人力資源系統(tǒng)n信息管理系統(tǒng)n環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)n組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)n其他列出事件的流程需評(píng)估：n當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟流程一樣么？n當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣么？n確認(rèn)操作程序是否有問(wèn)題步 驟 七29步驟八：從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問(wèn)以下問(wèn)題，辨

16、別是根本原因還是近端原因： 第三階段：確認(rèn)根本原因30 第四階段：設(shè)計(jì)執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃步驟九：針對(duì)真因制定改善計(jì)劃及行動(dòng)步驟十：監(jiān)測(cè)活動(dòng) 流程標(biāo)準(zhǔn)化31三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)理論依據(jù) 遵循循環(huán)原理，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)：plan ：do ：check ：action優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無(wú)評(píng)審表述方式與判斷原則評(píng)審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式-優(yōu)秀、-良好、-合格、-不合格-不適用n要達(dá)到“”檔者，必須先符合“”檔的要求n要到“”，必須先符合“”檔的要求32 5.4.

17、3.1 有針對(duì)護(hù)理安全(不良)事件案例成因分析及討論記錄【C】1.護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論。2.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育?！綛】符合中“C”，并應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)?！続】符合中“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。有護(hù)理安全(不良)事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制33 護(hù)理不良事件案例匯報(bào)What：34微量注射泵給藥錯(cuò)誤案例泵入藥物錯(cuò)誤事件類(lèi)別：3月16日上午9點(diǎn)時(shí)間：XXX科報(bào)告科室XX病房發(fā)生地點(diǎn)：護(hù)士將生長(zhǎng)抑素泵錯(cuò)執(zhí)行為胰島素泵事件描述： 護(hù)理不良事件案例匯報(bào)3

18、5 護(hù)理不良事件案例匯報(bào)事件定性：中度缺陷 更換泵入藥物錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者血糖降低，影響治療結(jié)果為（三級(jí)）中度缺陷。36 護(hù)理不良事件案例匯報(bào)嚴(yán)重度分析（SAC） 1.除需要額外的探視評(píng)估觀(guān)察外，僅需簡(jiǎn)單的處理如測(cè)血糖。 2.仍有再發(fā)生的可能 3.嚴(yán)重度級(jí)數(shù)：SAC=3級(jí) 4.進(jìn)行RCA分析37 37 Why:為什么會(huì)發(fā)生？為什么會(huì)發(fā)生？37? 護(hù)理不良事件案例匯報(bào)38 護(hù)理不良事件案例匯報(bào)39第一階段：?jiǎn)栴}描述 護(hù)理不良事件案例匯報(bào)40為什么藥會(huì)放置在治療車(chē)上提前備藥病人快泵完為什么備藥不準(zhǔn)備泵入標(biāo)簽標(biāo)簽臨時(shí)打印泵打印核對(duì)流程不規(guī)范01為什么會(huì)打錯(cuò)標(biāo)簽病人泵入雙泵為什么選擇標(biāo)簽錯(cuò)誤未看清即將泵完標(biāo)簽內(nèi)容標(biāo)簽內(nèi)容被遮擋標(biāo)簽太大，未規(guī)范粘貼方法02為什么更換時(shí)未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤無(wú)輸液卡與泵標(biāo)簽核對(duì)泵輸液卡無(wú)法打印更換時(shí)按照泵標(biāo)簽內(nèi)容手抄輸液卡手抄輸液卡與醫(yī)囑未核對(duì)手抄卡內(nèi)容不清晰、不規(guī)范、雙泵醫(yī)囑內(nèi)容交叉，混淆不清03為什么多次交接班未發(fā)現(xiàn)病區(qū)病人多，工作繁忙病人病情重、治療復(fù)雜交接班時(shí)外出檢查交接班重點(diǎn)不清04為什么血糖降低未能查出錯(cuò)誤專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)不到位未對(duì)特殊藥物培訓(xùn)核查方法無(wú)本專(zhuān)科特殊藥物使用觀(guān)察制度和觀(guān)察方法05 護(hù)理不良事件案例匯報(bào)第二階段 Why-W分析法41護(hù)士護(hù)士料料手抄手抄泵輸液卡泵輸液卡機(jī)