急診護(hù)理查房

1、 腦血栓形成 -急診科護(hù)理查房實(shí)習(xí)隊(duì)員：實(shí)習(xí)隊(duì)員： 趙會(huì)會(huì) 袁鵬 汪蘭敏 余巧玲 高遠(yuǎn)征 黃蘭香鄭鑫 趙沈麗指導(dǎo)教師：指導(dǎo)教師：陸世瓊病情簡(jiǎn)病情簡(jiǎn)介及急介及急救處理救處理相關(guān)相關(guān)知識(shí)知識(shí)鑒別鑒別診斷診斷治療治療急救急救護(hù)理護(hù)理措施措施小結(jié)小結(jié)主要主要內(nèi)容內(nèi)容 魏軒榮，男，65歲，患者無(wú)明顯誘因下突發(fā)暈厥25分鐘余，于2012.2.6 20:50入搶救室 查體：神志清楚，查體配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3.0mm，瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，口角左偏，頸軟，活動(dòng)尚可，左側(cè)肢體肌張力降低 BP:130/75 P:76 SPo2:97% 指測(cè)血糖：6.8mmol/L病情介紹急救處理 立即給予平臥位，吸氧，保暖，給

2、予心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)通一側(cè)靜脈通道，給予0.9%NS250ML靜滴 同時(shí)急查血常規(guī)，床邊心電圖，急查頭顱CT同時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，頭顱CT示：腦內(nèi)出現(xiàn)低密度梗死灶相關(guān)知識(shí) 定義定義：指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血，缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，其包括腦血栓形成和腦栓塞等 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制： 顱內(nèi)管壁病變 血管壁脂肪變性、動(dòng)脈硬化等血小板及纖維素粘附、聚集 、沉著 血栓 動(dòng)脈閉塞梗 死相關(guān)知識(shí) 解剖腦部血栓相關(guān)知識(shí) 臨床分型 .可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：發(fā)病超過(guò)24h， 但13周恢復(fù)正常 .完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰 .進(jìn)展型：癥狀可持續(xù)6h至數(shù)日 .緩慢進(jìn)展型：起病兩周后仍逐漸發(fā)展相關(guān)知識(shí)

3、臨床表現(xiàn)（1）.發(fā)病年齡：好發(fā)于中老年人，多見(jiàn)于動(dòng)脈硬化者（2）.前驅(qū)癥狀：頭暈、頭疼，部分病人發(fā)病前曾有TIA史（3）.神經(jīng)系統(tǒng)功能受損：失語(yǔ)，偏癱，偏身感覺(jué)障礙等相關(guān)知識(shí) 輔助檢查 1.血液檢查 血常規(guī)、血糖、血脂等 2.影像學(xué)檢查 （1）CT檢查（最常用）：腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶 （2）MRI檢查：有助于顯示小梗死灶 （3）TCD檢查 （4）放射性核素檢查等 （5）DSA檢查鑒別診斷治療 急性期治療 1.早期溶栓：rt-PA、尿激酶、鏈激酶 2.調(diào)整血壓 3.防止腦水腫 4.抗凝治療 5.血管擴(kuò)張劑，高壓氧治療等 恢復(fù)期治療（促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)） 康復(fù)治療+護(hù)理急救護(hù)理措施（1）.絕對(duì)的臥床

4、休息，氧氣吸入，保暖（2）.監(jiān)測(cè)生命體征（3）.給予導(dǎo)尿，解除尿潴留（4）.注意觀察病人的神志，面色以及尿量（5）.給予心理護(hù)理，緩解焦慮、憂郁的心情小結(jié)小結(jié) 腦梗死多發(fā)生于有高血壓、高血脂、糖尿病等病史的中老年人，發(fā)病情況嚴(yán)重，危機(jī)生命，因此適時(shí)的體檢和良好的生活方式和飲食習(xí)慣是減少腦梗死發(fā)生率的有效措施，同時(shí)遵醫(yī)囑正確的服用降壓藥、降糖、降脂的藥物也至關(guān)重要！ 生命誠(chéng)可貴，當(dāng)珍愛(ài)之！腦部疾病知識(shí)小鏈接腦部疾病知識(shí)小鏈接 1 1、意識(shí)的觀察、意識(shí)的觀察 2 2、瞳孔的觀察、瞳孔的觀察 3 3、生命體征的觀察、生命體征的觀察 4 4、顱內(nèi)壓增高的觀察、顱內(nèi)壓增高的觀察病情觀察病情觀察 1 1、

5、意識(shí)：、意識(shí)：格拉斯哥昏迷評(píng)分格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):(GCS): 睜眼睜眼 語(yǔ)言語(yǔ)言 4 - 自發(fā)睜眼 5 - 正常交談 3 - 語(yǔ)言吩咐睜眼 4 - 言語(yǔ)錯(cuò)亂 2 - 疼痛刺激睜眼 3 - 只能說(shuō)出(不適當(dāng))單詞 1 - 無(wú)睜眼 2 - 只能發(fā)音 1 - 無(wú)發(fā)音 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 6 - 按吩咐動(dòng)作 5 - 對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng) 4 - 對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng) 3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 2 - 異常伸展(去腦狀態(tài)) 1 - 無(wú)反應(yīng) 2 2、瞳孔的觀察、瞳孔的觀察 瞳孔常常提示大腦損傷的情況瞳孔常常提示大腦損傷的情況： 神志清醒，一側(cè)擴(kuò)大：動(dòng)眼神經(jīng)損傷 時(shí)大時(shí)小，光反應(yīng)差：腦干損傷 一側(cè)進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)偏癱，意識(shí)障礙：腦疝 眼球震顫：小腦、腦干損傷 雙側(cè)縮小，光反應(yīng)遲鈍：腦橋損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥物、大劑量鎮(zhèn)靜劑及嗎啡等3 3、生命體征的觀察、生命體征的觀察 血壓上升，呼吸深慢，脈搏緩慢有力：顱內(nèi)壓增高，警惕顱內(nèi)出血或腦疝 血壓下降，脈搏增快，心率減慢，呼吸不規(guī)則：腦干功能衰竭 突發(fā)呼吸變慢或者停止：枕骨大孔疝可能 高熱、深昏迷：丘腦下部受損 中樞性高熱或