臨床藥理心血管藥物治療課件

1、關于臨床藥理心血管藥物治療現(xiàn)在學習的是第1頁，共109頁高血壓病慢性充血性心力衰竭冠心病現(xiàn)在學習的是第2頁，共109頁廣西醫(yī)科大學藥理學教研室，焦楊廣西醫(yī)科大學藥理學教研室，焦楊心血管疾病的發(fā)展的不同階段心血管疾病的發(fā)展的不同階段 高血壓高血壓 左室肥厚左室肥厚 冠心病冠心?。∕I、心絞痛）、心絞痛） 心力衰竭心力衰竭 血脂紊亂血脂紊亂 頸動脈增厚頸動脈增厚 腎臟損害腎臟損害 腎功能衰竭腎功能衰竭 糖尿病糖尿病 微蛋白尿微蛋白尿 腦卒中腦卒中 吸煙吸煙 血管斑塊形成血管斑塊形成 血管順應性及血管順應性及 彈性降低彈性降低 現(xiàn)在學習的是第3頁，共109頁高血壓病高血壓病是最常見的心血管疾病，是嚴

2、重危害人類健康的主高血壓病是最常見的心血管疾病，是嚴重危害人類健康的主要疾病之一，又是冠心病、腦卒中、心腎功能衰竭的主要病因。要疾病之一，又是冠心病、腦卒中、心腎功能衰竭的主要病因。 我國高血壓患病率明顯上升，以高發(fā)的我國高血壓患病率明顯上升，以高發(fā)的35357474歲年齡歲年齡段的患病率，及段的患病率，及20002000年我國人口和人口構成推算，高血壓病患者已年我國人口和人口構成推算，高血壓病患者已達達1.31.3億。高血壓已日益成為現(xiàn)代都市人的一大健康殺手，不億。高血壓已日益成為現(xiàn)代都市人的一大健康殺手，不能不引起我們重視。能不引起我們重視。 高血壓實際上與人的生活習慣、生活方式有很大關系

3、。高血壓實際上與人的生活習慣、生活方式有很大關系。 因此，遠離高血壓，就請建立合理飲食、規(guī)律的作息因此，遠離高血壓，就請建立合理飲食、規(guī)律的作息 保護心、腦、腎成為高血壓治療的最終目標保護心、腦、腎成為高血壓治療的最終目標 現(xiàn)在學習的是第4頁，共109頁現(xiàn)在學習的是第5頁，共109頁現(xiàn)在學習的是第6頁，共109頁現(xiàn)在學習的是第7頁，共109頁 現(xiàn)在學習的是第8頁，共109頁成人血壓成人血壓=140/90mmHg 按照病因分類按照病因分類：病因病因 原發(fā)性原發(fā)性 95% 繼發(fā)性繼發(fā)性 5% 包括腎臟疾病、內分泌疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等包括腎臟疾病、內分泌疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等按血壓高度及靶器官損害程度

4、：按血壓高度及靶器官損害程度：1 1、2 2、3 3級級高血壓：高血壓：現(xiàn)在學習的是第9頁，共109頁發(fā)病機制1、交感神經(jīng)功能亢進、交感神經(jīng)功能亢進 2、腎素、腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)3、腎臟潴留過多鈉鹽、腎臟潴留過多鈉鹽4、血管重建、血管重建5、內皮細胞功能受損、內皮細胞功能受損6、胰島素抵抗、胰島素抵抗現(xiàn)在學習的是第10頁，共109頁神經(jīng)調節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)調節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞中樞神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)末梢遞末梢遞質釋放質釋放突觸后突觸后膜受體膜受體血管平滑肌血管平滑肌體液調節(jié)：腎素體液調節(jié)：腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球腎臟鄰球 腎素腎

5、素 轉化酶轉化酶 小動脈收縮小動脈收縮 旁旁 器器 血管緊血管緊 血管緊血管緊 血管緊血管緊 張素原張素原 張素張素 張素張素 醛固酮分泌醛固酮分泌水鈉潴留水鈉潴留可樂定可樂定 -甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛爾普萘洛爾 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉貝洛爾拉貝洛爾肼屈嗪肼屈嗪 硝普鈉硝普鈉硝苯地平硝苯地平米諾地爾米諾地爾 RBRBACEI (卡托普利卡托普利 )氯沙坦氯沙坦利尿藥利尿藥 (噻嗪類噻嗪類)現(xiàn)在學習的是第11頁，共109頁 抗高血壓治療的目標抗高血壓治療的目標合理應用抗高血壓藥合理應用抗高血壓藥控制血壓控制血壓推遲動脈粥推遲動脈粥樣硬化的形

6、樣硬化的形成和發(fā)展成和發(fā)展減少腦、減少腦、心、腎等心、腎等并發(fā)癥并發(fā)癥降低死亡率降低死亡率, ,延長壽命延長壽命若控制體重、低鹽飲食、限制飲酒和吸若控制體重、低鹽飲食、限制飲酒和吸煙、適當?shù)倪\動等，會取得更好的效果煙、適當?shù)倪\動等，會取得更好的效果?，F(xiàn)在學習的是第12頁，共109頁抗高血壓藥應用的注意事項抗高血壓藥應用的注意事項現(xiàn)在學習的是第13頁，共109頁一線用藥一線用藥 利尿劑受體拮抗劑鈣通道阻斷劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素受體拮抗劑1受體阻斷藥現(xiàn)在學習的是第14頁，共109頁 是治療高血壓的常用藥，可單獨治療輕度高血壓，是治療高血壓的常用藥，可單獨治療輕度高血壓，也常

7、與與其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。也常與與其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。聯(lián)合用藥中，其他降壓藥無效時，加用利尿聯(lián)合用藥中，其他降壓藥無效時，加用利尿劑，療效顯著。劑，療效顯著。利尿劑尤其對老年人、肥胖的高血壓患者效利尿劑尤其對老年人、肥胖的高血壓患者效果更加明顯。果更加明顯。利尿藥利尿藥現(xiàn)在學習的是第15頁，共109頁1、初期初期（23 w），排鈉利尿，血容量），排鈉利尿，血容量，心輸出量，心輸出量，Bp.降壓機制降壓機制:2、長期、長期血管平滑肌細胞內血管平滑肌細胞內Na+含量減少，含量減少， 通過通過Na+- Ca2+，細胞內，細胞內Ca2+血管平滑肌對血管平滑肌對NA等縮

8、血管物質敏感性降低。等縮血管物質敏感性降低。誘導動脈壁產(chǎn)生擴血管物質，如激肽，前列腺素等。誘導動脈壁產(chǎn)生擴血管物質，如激肽，前列腺素等。（一）、噻嗪類（一）、噻嗪類（thiazides）現(xiàn)在學習的是第16頁，共109頁 口服生物利用度為口服生物利用度為60-90?？诜??？诜?h產(chǎn)生效應產(chǎn)生效應 ,可透過可透過胎盤。大多數(shù)噻嗪類作用持續(xù)時間為胎盤。大多數(shù)噻嗪類作用持續(xù)時間為12h。體內過程及影響因素體內過程及影響因素臨床應用與評價臨床應用與評價 用于高血壓治療，尤其是伴有心力衰竭的高血壓患用于高血壓治療，尤其是伴有心力衰竭的高血壓患者。通常小劑量氫氯噻嗪（者。通常小劑量氫氯噻嗪（6.25-12.

9、5mg/d） 即可即可獲得滿意降壓作用。獲得滿意降壓作用。 2. 長期單獨應用，應與保鉀藥合用。長期單獨應用，應與保鉀藥合用?，F(xiàn)在學習的是第17頁，共109頁1. 電解質紊亂：電解質紊亂：低血鉀、低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。低血鎂、低氯堿血癥。2. 潴留現(xiàn)象：潴留現(xiàn)象：高尿酸血癥、高尿酸血癥、高鈣血癥。高鈣血癥。3. 代謝性變化：代謝性變化：高血糖、高脂血癥高血糖、高脂血癥。4. 高敏反應：皮疹、光敏性、發(fā)熱等。高敏反應：皮疹、光敏性、發(fā)熱等。5. 其他：可增高血尿素氮，其他：可增高血尿素氮，加重腎功能不良加重腎功能不良。 多與其他降壓藥合用，多與其他降壓藥合用，12.5-50mg/d，1-2

10、次口服。小于次口服。小于25mg/d，對糖耐量與血脂代謝影響較小。，對糖耐量與血脂代謝影響較小。 不良反應不良反應藥物劑量與用法藥物劑量與用法現(xiàn)在學習的是第18頁，共109頁 代表藥是呋塞米，作用時間短，利尿作用強，代表藥是呋塞米，作用時間短，利尿作用強，不良反應不良反應 多，抗高血壓作用于噻嗪類相仿。多，抗高血壓作用于噻嗪類相仿。主要用于高血壓危象主要用于高血壓危象時，快速控制血壓；也可用于時，快速控制血壓；也可用于具有氮質血癥的腎功能不全高血壓患者。具有氮質血癥的腎功能不全高血壓患者。 （二）袢利尿藥（二）袢利尿藥現(xiàn)在學習的是第19頁，共109頁常用的保鉀利尿藥為螺內酯、氨苯蝶啶，降壓作用

11、與噻常用的保鉀利尿藥為螺內酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類相似。優(yōu)點降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血嗪類相似。優(yōu)點降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。但可致高血鉀癥，對腎功能受損者不癥，不影響血脂。但可致高血鉀癥，對腎功能受損者不宜使用，常用于對抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同宜使用，常用于對抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。利尿作用。 （三）潴鉀利尿藥（三）潴鉀利尿藥現(xiàn)在學習的是第20頁，共109頁溫和、護心、不影響脂代謝溫和、護心、不影響脂代謝 吲達帕胺吲達帕胺( (壽比山壽比山, ,納催離納催離) ) 現(xiàn)在學習的是第21頁，共109頁 臨床治療高血壓臨床治療高血壓以

12、噻嗪類利尿藥為主以噻嗪類利尿藥為主，但長期應用易，但長期應用易到致電解質及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。到致電解質及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。 由于排由于排NaNa+ +是利尿藥降壓的重要原因，因此對于患者一是利尿藥降壓的重要原因，因此對于患者一般中度限鈉，每天般中度限鈉，每天5 58g8g。適量補鉀，每天。適量補鉀，每天1 13g3g。 一般情況下利尿劑使用時，劑量宜小，不宜大，因其一般情況下利尿劑使用

13、時，劑量宜小，不宜大，因其降壓效應的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關。降壓效應的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關。 保鉀利尿藥保鉀利尿藥可引起高血鉀，可引起高血鉀，一般和排鉀利尿藥合用，不宜與一般和排鉀利尿藥合用，不宜與ACEIACEI合用合用利尿劑使用注意事項利尿劑使用注意事項現(xiàn)在學習的是第22頁，共109頁 受體阻斷藥的種類多，降壓機制、臨床應用及不良受體阻斷藥的種類多，降壓機制、臨床應用及不良 反應相似。反應相似。 其主要差別是對心臟其主要差別是對心臟1受體的選擇性，內在擬交感活性、生物利用受體的選擇性，內在擬交感活性、生物利用度和體內消除速率等。度和體內消除速率等。 理想的理想的受體阻

14、斷藥具有以下特點：長效、心臟選擇性、常用劑量即可受體阻斷藥具有以下特點：長效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動力學特征、有血管擴張作用、不影響脂質發(fā)揮療效、具有益的藥代動力學特征、有血管擴張作用、不影響脂質代謝。代謝。 受體阻斷藥受體阻斷藥現(xiàn)在學習的是第23頁，共109頁普萘洛爾普萘洛爾 propranolol1. 抗高血壓作用：抗高血壓作用： 降壓作用強于噻嗪類利尿藥。降壓作用強于噻嗪類利尿藥。2.【降壓機制降壓機制】腎腎: : 阻斷腎臟阻斷腎臟( (腎小球旁器細胞腎小球旁器細胞) ) 1受體受體抑制腎素分泌抑制腎素分泌 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固

15、酮系統(tǒng)(RAAS)(RAAS) 血漿血管緊血漿血管緊 張素張素IIII水平水平 ；心臟心臟: : 受體受體 心輸出量心輸出量 ； ( (心率、心肌收縮力心率、心肌收縮力) )中樞中樞: : 受體受體 中樞興奮性神經(jīng)元中樞興奮性神經(jīng)元 外周交感神經(jīng)張力外周交感神經(jīng)張力血管阻力血管阻力；突觸前膜突觸前膜: :交感神經(jīng)末梢突觸前膜交感神經(jīng)末梢突觸前膜 受體受體 遞質釋放遞質釋放 受體阻斷藥受體阻斷藥 現(xiàn)在學習的是第24頁，共109頁1. 可單獨使用作為降血壓的首選藥。可單獨使用作為降血壓的首選藥。2. 對年輕高血壓患者、對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。

16、較好。3. 對心肌梗死、高血壓對心肌梗死、高血壓伴心絞痛伴心絞痛患者療效尤佳?；颊忒熜в燃选?. 優(yōu)點不引起體位性低血壓。優(yōu)點不引起體位性低血壓。5.常和利尿藥、血管擴張藥合用（克服心率加快、腎素增常和利尿藥、血管擴張藥合用（克服心率加快、腎素增加）。加）。臨床應用與評價臨床應用與評價現(xiàn)在學習的是第25頁，共109頁1. 一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2. 心臟抑制作用：嚴重心動過緩、房室傳導阻滯、誘發(fā)急心臟抑制作用：嚴重心動過緩、房室傳導阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐孕乃セ蛑夤芟?、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯?/p>

17、丙腎上腺素或阿托品拮抗。腎上腺素或阿托品拮抗。3.脂質代謝紊亂：長期、大劑量使用時出現(xiàn)。脂質代謝紊亂：長期、大劑量使用時出現(xiàn)。 不良反應和防治不良反應和防治現(xiàn)在學習的是第26頁，共109頁硝苯地平硝苯地平 nifedipine（心痛定）（心痛定）【降壓機制】【降壓機制】 阻斷鈣阻斷鈣Ca2+內流內流( (血管平滑肌細胞血管平滑肌細胞) )Ca2+ 松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌- -BP【臨床作用】【臨床作用】各型高血壓。各型高血壓。亦適用于合并心絞痛、高脂血癥等患者。亦適用于合并心絞痛、高脂血癥等患者。鈣拮抗藥鈣拮抗藥CCB現(xiàn)在學習的是第27頁，共109頁【作用特點作用特點】1 1 降壓程度與

18、原血壓高度呈正相關降壓程度與原血壓高度呈正相關, , 對正常血對正常血 壓者無明顯降壓效果壓者無明顯降壓效果；2 2 口服吸收良好，起效快口服吸收良好，起效快： 舌下含服1-5min 起效:治療變異性心絞痛、 高血壓危象； 口服30-60分起效:治療輕，中度高血壓；3 3 可引起可引起反射性心率反射性心率血漿腎素活性血漿腎素活性 合用受體阻斷劑。硝苯地平硝苯地平 nifedipine現(xiàn)在學習的是第28頁，共109頁廣西醫(yī)科大學藥理學教研室，焦楊廣西醫(yī)科大學藥理學教研室，焦楊氨氯地平氨氯地平 Amlodipine Amlodipine (Norvasc,(Norvasc,絡活喜絡活喜, , 第三

19、代第三代DHPs)DHPs)【降壓特點降壓特點】對血管平滑肌選擇性更強對血管平滑肌選擇性更強; ; 2. 2. 口服吸收率及生物利用度更高（口服吸收率及生物利用度更高（90%90%）；）； 起效和緩，漸進降壓，療效維持久（起效和緩，漸進降壓，療效維持久（t t1/21/2=40=4050h)50h)；3. 3. 不增加交感活性；不增加交感活性； 4. 4. 輕中度高血壓。輕中度高血壓。新的新的CCB現(xiàn)在學習的是第29頁，共109頁非洛地平非洛地平 filodipine【作用特點作用特點】1 與鈣調蛋白作用，主要干擾細胞內鈣的利用與鈣調蛋白作用，主要干擾細胞內鈣的利用2 可使反射性加快的可使反射

20、性加快的心率減慢，心率減慢，血漿腎素活性降低。血漿腎素活性降低。3 長期應用，長期應用，可抑制左心和血管壁的肥大可抑制左心和血管壁的肥大。4 利尿鈉作用利尿鈉作用5 適用于各型高血壓，也可用適用于各型高血壓，也可用于治療缺血性心臟病和心力衰竭于治療缺血性心臟病和心力衰竭。對。對伴有心腦供血不足的高血壓患者療效較佳伴有心腦供血不足的高血壓患者療效較佳6 可出現(xiàn)踝腫脹可出現(xiàn)踝腫脹現(xiàn)在學習的是第30頁，共109頁 ACEI是近十年來廣泛地應用于臨床的一類新型、安全、有是近十年來廣泛地應用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓藥。效的降壓藥。1993年世界衛(wèi)生組織正式將年世界衛(wèi)生組織正式將其其列為一線降列

21、為一線降壓藥物。因為壓藥物。因為ACEI降壓程度可與降壓程度可與 受體阻滯劑相比，接受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較近利尿劑的降壓能力；較 受體阻滯劑和利尿劑更能提高受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質量。患者生存質量。血管緊張素轉化酶抑制劑（血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）現(xiàn)在學習的是第31頁，共109頁【藥物藥物】卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利1、ACEI可通過抑制整體可通過抑制整體AT形成，對血管、腎發(fā)揮直接作用；并進一步影響交感神經(jīng)形成，對血管、腎發(fā)揮直接作用；并進一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌而發(fā)生間接作用。系統(tǒng)及醛固酮的分泌而發(fā)生間接作用。 初期降壓初期降壓2、

22、ACEI也抑制局部也抑制局部RAAS，使局部生成的，使局部生成的AT減少。減少。 長期降壓長期降壓3、減少緩激肽的降解、減少緩激肽的降解 。 對決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及對決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型高腎素型高血壓療效更佳。高血壓療效更佳。藥理作用及機制藥理作用及機制臨床應用與評價臨床應用與評價現(xiàn)在學習的是第32頁，共109頁 1. 降壓作用強且迅速，適用于各型高血壓。降壓作用強且迅速，適用于各型高血壓。2.降壓譜較廣，除降低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對降壓譜較廣，除降低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對其他類型的高血壓都有效。其他類

23、型的高血壓都有效。3.尤其適用于合并糖尿病及胰島素抵抗。左心室肥厚、充血性心力衰竭、尤其適用于合并糖尿病及胰島素抵抗。左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗死患者。急性心肌梗死患者。4. 能逆轉心室的肥厚能逆轉心室的肥厚。5. 副作用小，副作用小，不增快心率不增快心率，不引起直立性低血壓。，不引起直立性低血壓。6. 能改善心功能及腎血流量，不導致水鈉潴留。能改善心功能及腎血流量，不導致水鈉潴留。 降壓優(yōu)點：降壓優(yōu)點：現(xiàn)在學習的是第33頁，共109頁 應用小劑量時（應用小劑量時（37.5mg/d），），ACEI的不良反應的發(fā)生的不良反應的發(fā)生率很低，劑量過大時，并不會帶來更大的降壓效果，率很低，

24、劑量過大時，并不會帶來更大的降壓效果，但副反應卻會隨之增加。但副反應卻會隨之增加。1.咳嗽（咳嗽（5%20%）：為刺激性干咳，常在用藥后）：為刺激性干咳，常在用藥后1周至周至6個月內出現(xiàn)。個月內出現(xiàn)。2.低血壓（低血壓（2%）：見于開始劑量過大時，應小量開始使）：見于開始劑量過大時，應小量開始使用。用。不良反應和防治不良反應和防治現(xiàn)在學習的是第34頁，共109頁3. 高血鉀：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，高血鉀：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，受受體阻斷藥及補鉀的病人。體阻斷藥及補鉀的病人。4. 對胎兒的影響：對胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第對胎兒的影響：對胎兒器官形成的早期（

25、妊娠第一至第三個月）無致畸作用，但持續(xù)應用可造成胎兒死亡。三個月）無致畸作用，但持續(xù)應用可造成胎兒死亡。5. 其他：有血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損，久用可因血鋅其他：有血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損，久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補充鋅可降低而引起皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補充鋅可望克服。腎動脈狹窄者禁用望克服。腎動脈狹窄者禁用 ?，F(xiàn)在學習的是第35頁，共109頁血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑 氯沙坦氯沙坦(Losartan)(Losartan)纈沙坦纈沙坦(Valsartan)(Valsartan)適用和禁用對象與適用和禁用對象與ACE-IACE-I同，目前主要

26、用于同，目前主要用于ACE-IACE-I治療后發(fā)生干咳的患者治療后發(fā)生干咳的患者 現(xiàn)在學習的是第36頁，共109頁1受體阻滯劑 哌唑嗪哌唑嗪prazosin 【降壓特點】【降壓特點】 選擇性阻斷外周選擇性阻斷外周 1受體受體：舒張小動脈和靜脈：舒張小動脈和靜脈 降壓效力中等偏強：降壓效力中等偏強： 首劑現(xiàn)象首劑現(xiàn)象 4 適用于中度高血壓及伴有腎功能不全、心力衰竭適用于中度高血壓及伴有腎功能不全、心力衰竭患者患者 5 5 長期使用可降低血脂。對糖代謝無影響?？蓽p輕長期使用可降低血脂。對糖代謝無影響?？蓽p輕前列腺增生患者排尿困難等癥狀前列腺增生患者排尿困難等癥狀現(xiàn)在學習的是第37頁，共109頁其它

27、 血管擴張藥：硝普鈉、肼屈嗪、硝酸甘油、血管擴張藥：硝普鈉、肼屈嗪、硝酸甘油、二氮嗪等主要用于高血壓急癥二氮嗪等主要用于高血壓急癥 中樞降壓藥可樂定可用于治療高血壓危象中樞降壓藥可樂定可用于治療高血壓危象現(xiàn)在學習的是第38頁，共109頁WHO、ISH抗高血壓藥物選擇的建議：現(xiàn)在學習的是第39頁，共109頁特殊情況下降壓藥物的選擇 1.1.合并有心力衰竭者合并有心力衰竭者, ,宜選用宜選用ACEIACEI、利尿劑、利尿劑 2 2 老年人收縮期高血壓，宜選用利尿劑、老年人收縮期高血壓，宜選用利尿劑、長效二氫吡啶類鈣阻滯劑長效二氫吡啶類鈣阻滯劑 3 3 合并糖尿病、蛋白尿、中度腎衰，選用合并糖尿病、

28、蛋白尿、中度腎衰，選用ACEIACEI 4. 4. 伴有脂質代謝異常，可選用伴有脂質代謝異常，可選用1 1阻滯藥，阻滯藥，不宜用不宜用阻滯藥和利尿藥阻滯藥和利尿藥 5.5.合并哮喘、心臟傳導阻滯者不宜用合并哮喘、心臟傳導阻滯者不宜用阻阻滯藥；痛風患者不宜用利尿劑滯藥；痛風患者不宜用利尿劑現(xiàn)在學習的是第40頁，共109頁高血壓藥物治療的用藥原則小劑量開始選擇長效藥物。合理聯(lián)合用藥原則輕度可先選利尿藥；中度加用或單用其它藥如輕度可先選利尿藥；中度加用或單用其它藥如受受體阻斷藥、鈣拮抗藥及體阻斷藥、鈣拮抗藥及ACEI；重度病人聯(lián)合用藥；重度病人聯(lián)合用藥，改（加）用胍乙啶或米諾地爾。，改（加）用胍乙啶

29、或米諾地爾?，F(xiàn)在學習的是第41頁，共109頁降壓藥的聯(lián)合應用降壓藥的聯(lián)合應用 利尿藥與利尿藥與ACE-I（或血管緊張素（或血管緊張素II受體拮抗受體拮抗劑）劑）-D與與A利尿藥與利尿藥與 -受體拮抗劑受體拮抗劑D與與B鈣通道阻斷劑與鈣通道阻斷劑與ACE-I C與與A -受體拮抗劑與受體拮抗劑與 -受體拮抗劑受體拮抗劑 與與 現(xiàn)在學習的是第42頁，共109頁廣西醫(yī)科大學藥理學教研室，焦楊廣西醫(yī)科大學藥理學教研室，焦楊廣西醫(yī)科大學藥理學教研室，焦楊廣西醫(yī)科大學藥理學教研室，焦楊現(xiàn)在學習的是第43頁，共109頁 慢性心功能不全慢性心功能不全 現(xiàn)在學習的是第44頁，共109頁【定義定義】 慢性心功能不

30、全（慢性心功能不全（chronic cardiac insufficiency)指指:是由多病因所是由多病因所致的心臟泵血功能降低，以致在安靜或一般輕微活動的情況下，不能致的心臟泵血功能降低，以致在安靜或一般輕微活動的情況下，不能有效的將靜脈回流的血液充分排出，以滿足全身組織代謝需要的一種有效的將靜脈回流的血液充分排出，以滿足全身組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)及臨床綜合征。由于常伴有顯著的靜脈系統(tǒng)充血狀態(tài)，病理生理狀態(tài)及臨床綜合征。由于常伴有顯著的靜脈系統(tǒng)充血狀態(tài)，故也稱充血性心力衰竭（故也稱充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）現(xiàn)在學習的是第45頁，共1

31、09頁( (一一) )功能變化功能變化 影響心功能的因素影響心功能的因素： 收縮性收縮性 (Ca2 + 收縮性收縮性 ) 心率心率 前負荷前負荷( (舒張末期所承受的舒張末期所承受的壓力壓力,即左室舒張末壓即左室舒張末壓) 后負荷后負荷（泵血阻力）、（泵血阻力）、 耗氧量耗氧量一、一、CHF時心肌的功能和結構變化時心肌的功能和結構變化收縮功能收縮功能 心搏出量心搏出量組織器官灌注組織器官灌注舒張功能舒張功能 心室充盈心室充盈,心室的正常順應性心室的正常順應性現(xiàn)在學習的是第46頁，共109頁( (二二) )結構變化結構變化 1.1.心肌細胞心肌細胞 凋亡凋亡 心肌細胞數(shù)量心肌細胞數(shù)量 2.2.心

32、肌細胞外基質心肌細胞外基質 膠原、纖連蛋白等增加膠原、纖連蛋白等增加, ,心肌組織纖維化心肌組織纖維化 3.3.心肌肥厚與心室重構心肌肥厚與心室重構 又稱為心臟構形重建又稱為心臟構形重建 最終導致形態(tài)和功能改變最終導致形態(tài)和功能改變一、一、CHF時心肌的功能和結構變化時心肌的功能和結構變化現(xiàn)在學習的是第47頁，共109頁1.1.交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)激活激活 兒茶酚胺兒茶酚胺(CA) NE濃度升高濃度升高: :胞內胞內Ca2+,心肌收縮性心肌收縮性 (心肌損傷心肌損傷) 血管收縮（后負荷血管收縮（后負荷） 心率心率 （耗氧量（耗氧量）2.2.腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -

33、醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活激活 Ang: : 收縮血管、收縮血管、 醛固酮分泌醛固酮分泌- -水鈉貯留水鈉貯留 促促NE釋放釋放, ,促促ET-1生成生成, ,生長因子表達生長因子表達, , 細胞外基質合成心肌肥厚、細胞外基質合成心肌肥厚、 二、二、CHF時神經(jīng)、內分泌變化時神經(jīng)、內分泌變化心衰早期代償，后期失代償心衰早期代償，后期失代償現(xiàn)在學習的是第48頁，共109頁3.3.精氨酸加壓素增多精氨酸加壓素增多: :收縮血管收縮血管 4.4.內皮素增多內皮素增多: : 收縮血管收縮血管,促生長致心室重構促生長致心室重構5.5.腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子(TNF-)(TNF-)增多增多(巨

34、噬細胞、心肌細胞分泌巨噬細胞、心肌細胞分泌) 促進炎癥反應促進炎癥反應;負性肌力作用負性肌力作用6.6.心房鈉尿肽、心房鈉尿肽、EDRFEDRF、PGI2:PGI2: 排鈉利尿、擴張血管排鈉利尿、擴張血管（多為有益）（多為有益）現(xiàn)在學習的是第49頁，共109頁三、 受體信號轉導變化1. 1受體下調，密度受體下調，密度 2. . 1 1受體與興奮性受體與興奮性G G蛋白脫藕聯(lián)或者減敏：蛋白脫藕聯(lián)或者減敏： 心臟對心臟對 受體激動藥敏感性受體激動藥敏感性，cAMP SNS長期長期激活激活 受體信號傳導通路功能下調受體信號傳導通路功能下調現(xiàn)在學習的是第50頁，共109頁 CHFCHF藥物治療的演變藥

35、物治療的演變心、腎模式（強心和利尿藥，心、腎模式（強心和利尿藥，4060年代）年代）心循環(huán)模式（強心，利尿心循環(huán)模式（強心，利尿+ +擴血管藥，擴血管藥，70 90年代）年代）神經(jīng)、體液綜合調控模式神經(jīng)、體液綜合調控模式( ( 受體阻斷藥受體阻斷藥;ACEI;AT1-阻阻,醛固酮拮抗藥醛固酮拮抗藥,90年代后年代后) ) 現(xiàn)代治療目標：現(xiàn)代治療目標：緩解癥狀、防止或逆轉心肌肥厚，緩解癥狀、防止或逆轉心肌肥厚， 延長壽命，降低病死率和提高生活質量延長壽命，降低病死率和提高生活質量現(xiàn)在學習的是第51頁，共109頁病病 因因p 基本病因基本病因心肌負荷過重心肌負荷過重心臟舒張功能受限：心包積液、縮窄

36、性心包炎心臟舒張功能受限：心包積液、縮窄性心包炎心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負荷過重（瓣膜狹窄、后負荷過重（瓣膜狹窄、高血壓等）高血壓等）前負荷過重（瓣膜關閉不全、前負荷過重（瓣膜關閉不全、心內分流等）心內分流等）現(xiàn)在學習的是第52頁，共109頁p 誘發(fā)因素誘發(fā)因素在臨床上，約在臨床上，約90%的心力衰竭病人發(fā)病時存在明顯的誘因的心力衰竭病人發(fā)病時存在明顯的誘因感染感染 心律失常心律失常 妊娠和分娩妊娠和分娩長期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物長期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物 其他其他換言之，任何可能換言之，任何可能引起心肌損害引起心肌損害或或

37、加重心肌負擔加重心肌負擔的因素都可能成的因素都可能成為心力衰竭的誘因！為心力衰竭的誘因！現(xiàn)在學習的是第53頁，共109頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 左心衰竭（肺淤血）左心衰竭（肺淤血）勞力性勞力性夜間陣發(fā)性夜間陣發(fā)性端坐呼吸端坐呼吸咳嗽咳嗽 咳粉紅色泡沫痰咳粉紅色泡沫痰兩肺濕啰音及哮鳴音兩肺濕啰音及哮鳴音呼吸困難呼吸困難現(xiàn)在學習的是第54頁，共109頁 右心右心衰竭（體循環(huán)靜脈淤血）衰竭（體循環(huán)靜脈淤血）胃腸道淤血胃腸道淤血肝大肝大水腫水腫頸靜脈怒張頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹食欲不振、惡心、腹脹壓痛壓痛漿膜腔積液，胸水，腹水漿膜腔積液，胸水，腹水肝頸靜脈返流征肝頸靜脈返流征現(xiàn)在學習的是第55頁，共1

38、09頁全心全心左心衰右心左心衰右心一旦出現(xiàn)右心衰竭，一旦出現(xiàn)右心衰竭，肺淤血的癥狀可相應肺淤血的癥狀可相應減輕。減輕?，F(xiàn)在學習的是第56頁，共109頁心力衰竭的分級心力衰竭的分級 級：一般活動不引起疲乏、心悸、呼級：一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難吸困難 級：重體力活時出現(xiàn)癥狀，一般活動級：重體力活時出現(xiàn)癥狀，一般活動時可有疲乏、心悸、呼吸困難時可有疲乏、心悸、呼吸困難 級：平時一般活動時即可出現(xiàn)上述癥級：平時一般活動時即可出現(xiàn)上述癥狀狀 級：休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)心衰癥狀級：休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)心衰癥狀現(xiàn)在學習的是第57頁，共109頁藥物治療原則 1、增強心肌收縮力 2、舒張靜脈及排鈉利尿減少血

39、容量，減少前負荷 3、舒張阻力血管，降低外周阻力，減少心臟后負荷現(xiàn)在學習的是第58頁，共109頁( (一一). ). 正性肌力藥物正性肌力藥物 1. 1. 強心苷類強心苷類: : 地高辛地高辛 2.2.非苷類正性肌力藥物：非苷類正性肌力藥物： 兒茶酚胺類兒茶酚胺類：多巴胺：多巴胺 磷酸二酯酶抑制藥磷酸二酯酶抑制藥：米力農(nóng)：米力農(nóng)四、治療四、治療CHFCHF藥物的分類藥物的分類現(xiàn)在學習的是第59頁，共109頁四、治療四、治療CHFCHF藥物的分類藥物的分類( (二二). ).減負荷藥物減負荷藥物 1.1. RAAS抑制藥抑制藥 ： ACEI: 卡托普利卡托普利 AT1-阻阻: 氯沙坦氯沙坦 抗醛

40、固酮藥抗醛固酮藥：螺內酯螺內酯 2.2.利尿藥利尿藥 輕輕:氫氯噻嗪氫氯噻嗪重重:呋塞米呋塞米 3. -阻阻: 卡維地洛、美托洛爾卡維地洛、美托洛爾 4.擴張血管藥擴張血管藥： 硝酸酯類：硝酸酯類：硝普鈉、硝酸甘油硝普鈉、硝酸甘油 CCB：氨氯地平氨氯地平現(xiàn)在學習的是第60頁，共109頁強心苷作用機制強心苷作用機制 抑制心肌細胞膜抑制心肌細胞膜Na+/K+ATPase, 增加增加Na+-Ca2+交換交換, 增加肌漿網(wǎng)增加肌漿網(wǎng)Ca2+利用利用, 增加心肌收縮力增加心肌收縮力 增加心輸出量，反射性抑制迷走神經(jīng)活性增加心輸出量，反射性抑制迷走神經(jīng)活性, 心率心率減慢減慢 抑制腎臟抑制腎臟Na+/K

41、+ATPase, 減少腎素分泌減少腎素分泌 現(xiàn)在學習的是第61頁，共109頁強心苷適應證強心苷適應證 射血分數(shù)低射血分數(shù)低(EF冠脈供氧。冠脈供氧。心絞痛的發(fā)病機制心絞痛的發(fā)病機制 圖圖 心肌供氧與耗氧的關系心肌供氧與耗氧的關系心肌缺血（心率、張力均心肌缺血（心率、張力均）現(xiàn)在學習的是第85頁，共109頁 藥物可通過舒張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣藥物可通過舒張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣或促進側枝循環(huán)的形成而或促進側枝循環(huán)的形成而增加冠狀動脈供血。增加冠狀動脈供血。 藥物也可通過舒張靜脈，減少回心血量、藥物也可通過舒張靜脈，減少回心血量、降低降低前負荷前負荷；舒張外周小動脈、減低血壓，；舒張外周

42、小動脈、減低血壓，減輕后減輕后負荷，減慢心率，減少心肌耗氧量。負荷，減慢心率，減少心肌耗氧量。抗心絞痛藥一般可通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效抗心絞痛藥一般可通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效現(xiàn)在學習的是第86頁，共109頁 硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸酯類：硝酸甘油、 硝酸異山梨酯等硝酸異山梨酯等 受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等托洛爾等 鈣拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平鈣拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等等二、常用治療心絞痛藥物二、常用治療心絞痛藥物現(xiàn)在學習的是第87頁，共109頁硝酸酯類硝酸酯類硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin

43、）硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯硝酸酯類藥物是預防心絞痛發(fā)作的基礎藥物，硝酸酯類藥物是預防心絞痛發(fā)作的基礎藥物，適合于各種類型的心絞痛適合于各種類型的心絞痛現(xiàn)在學習的是第88頁，共109頁硝酸甘油硝酸甘油藥理作用藥理作用高效、速效、經(jīng)濟、方便高效、速效、經(jīng)濟、方便1.1.擴張外周血管擴張外周血管, ,降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量(小劑量小劑量) 擴張擴張(大大)靜脈靜脈回心血量回心血量前負荷前負荷 心室容積心室容積室壁張力室壁張力心肌耗氧量心肌耗氧量 (較大劑量較大劑量) 擴張動脈擴張動脈外周阻力外周阻力后負荷后負荷 心室心室 內壓力內壓力 室壁張力室壁張力心肌耗氧量心肌耗氧量 松弛各種平滑肌，以

44、血管平滑肌最顯著。松弛各種平滑肌，以血管平滑肌最顯著。所松弛的組織器官與劑量有關。所松弛的組織器官與劑量有關。心室壁張力與心室內壓力和心室容積成正比心室壁張力與心室內壓力和心室容積成正比現(xiàn)在學習的是第89頁，共109頁藥理作用藥理作用 2. 2.擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)供血供氧。擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)供血供氧。 (1) 擴張心外膜血管擴張心外膜血管、狹窄的冠狀血管及側支血、狹窄的冠狀血管及側支血 管，使血液流向缺血區(qū)。管，使血液流向缺血區(qū)。 (2) 增加心內膜下血液供應增加心內膜下血液供應。 擴張靜脈，減少回心血擴張靜脈，減少回心血 量降低心室內壓量降低心室內壓現(xiàn)在學習的是第90頁，共109

45、頁藥理作用藥理作用3.3.保護缺血心肌保護缺血心肌 硝酸甘油釋放硝酸甘油釋放NONO保護缺血心肌保護缺血心肌, ,改善心室重構等改善心室重構等【舒張平滑肌的作用機制舒張平滑肌的作用機制】硝酸酯類：硝酸酯類：在平滑肌細胞內，釋放在平滑肌細胞內，釋放NO 激活激活鳥苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶cGMP生生成成 Ca2+ 抑制收縮蛋白抑制收縮蛋白血管擴張。血管擴張?，F(xiàn)在學習的是第91頁，共109頁臨床應用臨床應用1.各型心絞痛各型心絞痛: 控制急性發(fā)作，舌下含服或氣霧吸入；預防發(fā)控制急性發(fā)作，舌下含服或氣霧吸入；預防發(fā) 作可選用貼劑；發(fā)作頻繁的心絞痛需靜脈給藥作可選用貼劑；發(fā)作頻繁的心絞痛需靜脈給藥2.急

46、性心肌梗塞：急性心肌梗塞： 早期應用，可降低前壁心肌梗死的病死率，減早期應用，可降低前壁心肌梗死的病死率，減 少并發(fā)癥的發(fā)生。少并發(fā)癥的發(fā)生。3.CHF現(xiàn)在學習的是第92頁，共109頁不良反應不良反應 小劑量：面部潮紅；心率小劑量：面部潮紅；心率；博動性頭痛；博動性頭痛 大劑量：大劑量： 體位性低血壓；反射性心臟興奮體位性低血壓；反射性心臟興奮耗氧耗氧 耐受性耐受性 血管耐受：血管耐受：血管平滑肌細胞使硝酸甘油轉化血管平滑肌細胞使硝酸甘油轉化 為為NO發(fā)生障礙，由發(fā)生障礙，由-SH過度消耗引起；過度消耗引起； 非血管機制：也稱非血管機制：也稱“偽耐受偽耐受”，可能與硝酸酯類可能與硝酸酯類使血壓

47、下降，機體通過代償，增強交感神經(jīng)活性，使血壓下降，機體通過代償，增強交感神經(jīng)活性，釋放釋放NA，激活，激活RAAS，使鈉、水潴留等，使鈉、水潴留等現(xiàn)在學習的是第93頁，共109頁耐受性的防治耐受性的防治易產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時間可消退。易產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時間可消退。 采用間歇療法：采用間歇療法： 補充巰基供體：補充巰基供體： 避免大劑量無間歇地給藥：避免大劑量無間歇地給藥： 替代療法：替代療法： 硝酸酯類產(chǎn)生耐藥性時硝酸酯類產(chǎn)生耐藥性時RAS激活，水、鈉潴留，血激活，水、鈉潴留，血液稀釋。如聯(lián)合應用液稀釋。如聯(lián)合應用ACEI或利尿劑有助于消除耐藥或利尿劑有助于消除耐藥性。性。 現(xiàn)在學習

48、的是第94頁，共109頁（二）（二） 受體阻滯劑受體阻滯劑 阻斷阻斷受體受體 抑制抑制(心肌收縮力加強、心率加快；血管收縮心肌收縮力加強、心率加快；血管收縮) 心臟活動心臟活動耗氧量耗氧量 改善缺血區(qū)供血改善缺血區(qū)供血 耗氧耗氧非缺血區(qū)血管阻力非缺血區(qū)血管阻力促使血液流向缺血區(qū)促使血液流向缺血區(qū) 心率心率舒張期延長舒張期延長有利于血液流向缺血區(qū)有利于血液流向缺血區(qū) 促進氧在組織中與血紅蛋白分離促進氧在組織中與血紅蛋白分離心肌供氧心肌供氧 現(xiàn)在學習的是第95頁，共109頁1 1、對穩(wěn)定性心絞痛，、對穩(wěn)定性心絞痛，受體阻斷藥可減少心絞痛受體阻斷藥可減少心絞痛的發(fā)作頻率，尤其適用于心率偏快的患者，改

49、的發(fā)作頻率，尤其適用于心率偏快的患者，改善心絞痛患者對運動的耐受能力。善心絞痛患者對運動的耐受能力。硝酸甘油和受體阻斷藥合用機制機制A A 協(xié)同降低耗氧量協(xié)同降低耗氧量B B 受體阻斷藥能對抗硝酸酯類引起的反射性心率加快和心肌收縮受體阻斷藥能對抗硝酸酯類引起的反射性心率加快和心肌收縮力的增強，硝酸酯類可縮小力的增強，硝酸酯類可縮小受體阻斷藥所致的心室容積增大和受體阻斷藥所致的心室容積增大和心室射血時間延長，合用取長補短心室射血時間延長，合用取長補短臨床應用及評價臨床應用及評價現(xiàn)在學習的是第96頁，共109頁2 2、不適用于冠狀血管痙攣（變異性心絞痛）患者，、不適用于冠狀血管痙攣（變異性心絞痛）

50、患者， 硝酸硝酸酯類和鈣拮抗藥有效，。酯類和鈣拮抗藥有效，。3 3、受體阻斷藥可降低心肌梗死的死亡率。故應及早受體阻斷藥可降低心肌梗死的死亡率。故應及早使用，且需繼續(xù)使用使用，且需繼續(xù)使用2-32-3年。年。現(xiàn)在學習的是第97頁，共109頁誘發(fā)心衰：心率誘發(fā)心衰：心率心動過緩；心動過緩；支氣管收縮支氣管收縮肺換氣量肺換氣量哮喘忌用哮喘忌用不良反應不良反應逐漸減量逐漸減量久用久用受體數(shù)量受體數(shù)量內源性兒茶酚胺反應內源性兒茶酚胺反應 -突然停藥誘發(fā)心絞痛或急性心肌梗塞突然停藥誘發(fā)心絞痛或急性心肌梗塞現(xiàn)在學習的是第98頁，共109頁（三）鈣通道阻滯藥（三）鈣通道阻滯藥 硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓硝

51、苯地平、維拉帕米、地爾硫卓 對心臟的抑制作用對心臟的抑制作用: 心肌收縮力，心肌收縮力，心率心率耗氧耗氧 擴張血管擴張血管:擴冠脈，解除痙攣擴冠脈，解除痙攣供血供血擴張外周動脈擴張外周動脈外周阻力外周阻力后負荷后負荷耗氧耗氧 抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：Ca2+內流對血小板聚集起促進作用內流對血小板聚集起促進作用 保護缺血心肌保護缺血心?。悍乐剐募〖毎}超負荷，避免心肌壞死。防止心肌細胞鈣超負荷，避免心肌壞死。現(xiàn)在學習的是第99頁，共109頁 對對變異型心絞痛療效最好變異型心絞痛療效最好 伴房室傳導阻滯的患者，選用硝苯地平伴房室傳導阻滯的患者，選用硝苯地平 伴心衰的患者，要擴血管治療，禁用鈣拮抗藥伴心衰的患者，要擴血管治療，禁用鈣拮抗藥 血壓較低，硝苯地平可引起低血壓進一步惡化血壓較低，硝苯地平可引起低血壓進一步惡化 維拉帕米維拉帕米/ /地爾硫卓與地爾