惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移

1、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn) 移的移的 機(jī)制、機(jī)制、 診斷與治療診斷與治療劉振東 概論 機(jī)制 診斷 治療 療效評價 結(jié)語一、概述 骨轉(zhuǎn)移癌：是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少數(shù)為肉瘤，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)，轉(zhuǎn)移到骨骼所產(chǎn)生的繼發(fā)腫瘤。 骨組織是惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的第三好發(fā)器官，晚期腫瘤患者中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為20% 95% ,僅次于肺和肝，高達(dá)70%的乳腺癌和前列腺癌患者可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。一、概述 90%以上的骨轉(zhuǎn)移腫瘤來源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌五種腫瘤類型。 骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率： 前列腺癌65%75%、乳腺癌65% 75% 、甲狀腺癌60% 、肺癌30% 40%、腎癌20%25%。

2、一、概述 轉(zhuǎn)移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和股骨上段也是好發(fā)部位，而下頜骨、膝和肘的遠(yuǎn)側(cè)骨骼很少被累及。一、概述 骨轉(zhuǎn)移瘤大多為多發(fā)性，少數(shù)為單發(fā)病變(9%)，前者骨破壞廣泛，引起血清堿性磷酸酶和血鈣升高；單發(fā)性病變常造成鑒別上的困難。 轉(zhuǎn)移瘤的骨破壞形式大多為溶骨型，少數(shù)為成骨型或二者兼有（混合型）。一、概述 骨轉(zhuǎn)移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個類型。肺癌和乳腺癌多引起溶骨型轉(zhuǎn)移癌，成骨型骨轉(zhuǎn)移多見于前列腺癌、結(jié)腸癌、鼻咽癌和膀胱癌等?；旌闲凸寝D(zhuǎn)移瘤同時有骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)增生，常見于乳腺癌和前列腺癌二、發(fā)生機(jī)制 “種子和土壤”學(xué)說 種子腫瘤細(xì)胞； 土壤骨組織 骨轉(zhuǎn)移癌一般

3、是由血行播散而來二、發(fā)生機(jī)制 腫瘤細(xì)胞向骨組織浸潤和轉(zhuǎn)移是一系列復(fù)雜而有序的過程：腫瘤細(xì)胞在骨轉(zhuǎn)移病灶形成之前, 需通過趨化因子系統(tǒng)、整合素家族以及基質(zhì)金屬蛋白酶家族(MMPs) 等眾多細(xì)胞因子的趨化、侵襲及粘附作用, 從原發(fā)灶部位到達(dá)骨組織。腫瘤細(xì)胞到達(dá)骨組織微環(huán)境后, 與骨組織各自所分泌細(xì)胞因子相互作用,破壞正常骨組織中成骨細(xì)胞/破骨細(xì)胞平衡, 從而導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移。二、發(fā)生機(jī)制 種子： 腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移首先必須在原發(fā)灶處增殖后脫落, 該過程可能與細(xì)胞黏附分子的缺失有關(guān) 脫落還與腫瘤細(xì)胞破壞細(xì)胞外基質(zhì)有關(guān) 不同腫瘤生物特性不同, 所以不同黏附分子在腫瘤細(xì)胞黏附中作用大小也不同。二、發(fā)生機(jī)制 土壤

4、 骨轉(zhuǎn)移的常見部位是血管密布的骨干骺端，如長骨末端、肋骨和椎骨。原因：1、這些部位的骨小梁呈網(wǎng)狀分布，骨髓血供豐富；骨小梁與毛細(xì)血管竇緊密相鄰，為腫瘤骨轉(zhuǎn)移的形成提供了有利條件。2、骨干骺端的微血管竇密集，血管竇直徑達(dá)數(shù)百微米，血管竇中的血液流速緩慢(如小鼠顱骨靜脈血管竇的血流速度較動脈血流速度低30倍。二、發(fā)生機(jī)制 血流淤滯使瘤細(xì)胞與血管竇內(nèi)皮細(xì)胞接觸機(jī)會增加，瘤細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞表面滾動導(dǎo)致粘附，與血小板聚集形成瘤栓。同時，特定腫瘤細(xì)胞和血管竇內(nèi)皮細(xì)胞接觸后，可引起內(nèi)皮細(xì)胞的收縮，使內(nèi)皮細(xì)胞間隙松弛，為瘤細(xì)胞向血管外遷移提供了空間。二、發(fā)生機(jī)制 盡管腫瘤細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異性粘附并向血管外

5、浸潤是轉(zhuǎn)移的基本條件，但腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生還需腫瘤細(xì)胞向骨基質(zhì)運動、粘附。據(jù)推測骨、骨髓和腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生促使瘤細(xì)胞向骨特異轉(zhuǎn)移的細(xì)胞因子及其受體，包括骨粘連蛋白、骨唾液蛋白、骨橋蛋白、趨化因子受體和整合素等二、發(fā)生機(jī)制 在生理條件下成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞間的相互調(diào)控保持骨的完整性與重塑性：成骨細(xì)胞生成新骨，同時刺激前體破骨細(xì)胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨細(xì)胞；而破骨細(xì)胞分泌的蛋白酶和酸性物質(zhì)可降解、吸收骨基質(zhì)和鈣化骨，從而維持了新骨合成的平衡。三、診斷 一）惡性腫瘤史 二）癥狀 骨轉(zhuǎn)移的人群發(fā)病率非常高，但是僅一半左右患者在臨床上出現(xiàn)癥狀。常見臨床表現(xiàn)包括： 疼痛（50%-90%）：日益加重、

6、間隙性逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性的深部疼痛 病理性骨折（5%-40%） 高鈣血癥（10%-20%） 脊柱不穩(wěn)和脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀（10%） 骨髓抑制（2h 34周； 第三代： 唑來膦酸4mg iv 15分鐘，3-4周 四、治療 毒副作用：如急性腎衰竭、腎功能惡化、降低骨礦化作用及引起骨軟化。因此該類藥物不能用于兒童及哺乳期的婦女，對嚴(yán)重的腎功能不全的患者也要慎用。 骨壞死（主要是頜骨壞死），這些病例主要發(fā)生在拔牙或其他口腔外科治療后。 療程 ？四、治療 應(yīng)用時機(jī)： 骨掃描異常，平片正常，且CT或MRI也未顯示骨破壞不提倡使用 藥物選擇 目前沒有證據(jù)證明某種雙膦酸鹽較其他雙膦酸鹽更有效。 四、治療5、止痛治療： 遵循WHO癌癥治療基本原則：首選口服及無創(chuàng)給藥途徑；按階梯給藥；按時給藥；個體化給藥；注意具體細(xì)節(jié)。 五、療效評價 在進(jìn)行療效判定時，癥狀、MRI、CT、