心 功 能 不 全

1、定義心功能不全又稱心力衰竭，是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征?；静∫?、原發(fā)性心肌損害 如心肌梗塞、心肌炎、心肌病、結(jié)締組織病、糖尿病等。2、心室負(fù)荷過重 如二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全等心瓣膜返流性疾?。环块g隔、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等心內(nèi)外分流性疾病；甲亢、慢性貧血等全身性血容量增多疾??；高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄等后負(fù)荷過多疾病。分類按心功能不全發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭；按心功能不全的性質(zhì)分為收縮性和舒張性心功能不全；按有無臨床癥狀又可分為無癥狀性心功能不全和充血

2、性心功能不全。臨床表現(xiàn)（一）左心功能不全呼吸困難咳嗽、咯痰、咯血低心排血量癥狀：乏力、頭暈、失眠、尿少、紫紺、心悸等臨床表現(xiàn)（二）右心功能不全上腹脹滿、食欲不振、惡心、嘔吐、浮腫、尿少、頸靜脈怒張、肝腫大（三）全心功能不全多見先為左心功能不全，后發(fā)展波及右心功能不全，此時左、右心功能不全的臨床表現(xiàn)同時存在。誘因1、感染2、心律失常3、水、電解質(zhì)紊亂5、體力勞動6、其他：妊娠、分娩、藥物使用不當(dāng)、環(huán)境氣候變化、精神因素等心 功 能 分 級客觀評價1級體力活動不受限。日?；顒硬怀霈F(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀；A期：有心衰的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心衰的癥狀。2級體力活動輕度受限。休息

3、時無癥狀，一般日?；顒蛹纯沙霈F(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀，休息后很快緩解；B期：有惡質(zhì)性心臟病，但沒有心衰的癥狀。3級體力活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日常的活動即可出現(xiàn)明顯的心悸、氣短、呼吸困難、乏力、心絞痛等，休息較長時間后癥狀可緩解；C期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心衰的癥狀。4級 不能從事任何體力活動。休息時即出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、心絞痛等癥狀，稍活動后癥狀明顯加重。D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。實驗室及其他檢查1、X線檢查2、超聲心動圖3、創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查4、其他診斷要點1、心臟病的體征，如心臟增大2、肺循環(huán)淤血的癥狀和體征3、外周體循環(huán)淤血的癥狀和體征4、

4、其他輔助檢查指標(biāo)治療要點（一）減輕心臟負(fù)荷1、休息 體力和精神休息可降低心臟的負(fù)荷，并可按病情給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。2、飲食 控制鈉的攝入，采用低鈉飲食。3、利尿劑 排出過多的鈉鹽和水分，減少血容量，減輕心臟的負(fù)荷而改善心功能。常用的利尿劑有：速尿、雙氫克尿塞、安體舒通。治療要點（一）減輕心臟負(fù)荷4、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 擴(kuò)張血管而減輕心臟的前、后負(fù)荷，較少心肌耗氧量，改善心功能常用的血管擴(kuò)張劑有：硝酸甘油、硝普鈉、消心痛、開搏通、雅施達(dá)等等。治療要點（二）加強(qiáng)心肌收縮力1、洋地黃 加強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，增加心排血量，從而改善各器官的血流灌注。適應(yīng)征：適用于中、重度收縮性心功能不全患者。對伴有快速

5、心房纖顫的患者特別有效。不宜應(yīng)用的情況：預(yù)激綜合征伴心房纖顫；二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；肥厚型心肌??；急性心肌梗塞心功能不全。由于洋地黃的治療量與中毒量很接近，容易發(fā)生中毒。其毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)有：1、胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐、食欲不振2、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 頭痛、頭暈、視覺改變3、心臟方面反應(yīng) 各種心律失常4、洋地黃過敏 很少見洋地黃毒性反應(yīng)的處理：1、停用洋地黃類藥物2、補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑3、糾正心律失常治療要點（二）加強(qiáng)心肌收縮力如受體激動劑，常用的有多巴胺、多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制劑，常用的有氨力農(nóng)、米力農(nóng)。治療要點（三）防治各種誘發(fā)心功能不全的因素（四）治療原有心血管疾

6、病，如冠心病病人應(yīng)積極改善冠狀動脈供血；心肌炎者應(yīng)積極控制活動性炎癥等主要護(hù)理診斷1、心輸出量減少 2、氣體交換受損 3、活動無耐力 4、體液過多一、心輸出量減少( (胸悶、氣促) )1 1、給予半臥位，囑病人多休息，限制活動量。2 2、予低流量吸氧2-4L/min2-4L/min。3 3、遵醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管藥治療，同時觀察藥物的療效及副作用。4 4、持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，如有異常立即報告醫(yī)生。5 5、嚴(yán)格限制液體的攝入，輸液速度不超過30d/min30d/min。6 6、給予低鹽低脂飲食，少量多餐，7 7、準(zhǔn)確記錄2424小時尿量。8 8、保持大便的通暢，必要時給予緩瀉劑，避免排便用力

7、。 二、氣體交換受損1、協(xié)助坐臥位，雙腿下垂，以利呼吸減少靜脈回流。2、給20%-50%的酒精濕化吸氧。3、遵醫(yī)囑給藥，并注意：靜注嗎啡，警惕呼吸抑制?？焖倮颍瑴p少前負(fù)荷，注意尿量和血鉀情況。硝普鈉或硝酸甘油靜注減輕前負(fù)荷，注意血壓變化。西地蘭強(qiáng)心，注意心率變化，靜注速度要慢。氨茶堿擴(kuò)張支氣管，興奮心臟，注意觀察有無心律失常發(fā)生。4、觀察病人呼吸咳嗽是否緩解，血氧飽和度有無上升。5、減輕病人緊張情緒，必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 三、活動無耐力1、評估心功能，根據(jù)心功能制定活動計劃，指導(dǎo)自我鍛煉。2、在病人力不能及方面協(xié)助其生活所需，外出檢查派人接送。3、指導(dǎo)病人家屬提供清淡、易消化、有營養(yǎng)的飲

8、食。4、病人自覺呼吸困難時給予吸氧。5、遵醫(yī)囑對因治療，如改善心功能等。 四、體液過多1、評估病人皮下水腫、胸水、腹水及體重情況。2、遵醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿藥物的應(yīng)用，觀察心率、心律、尿量及電解質(zhì)。3、予吸氧2-4L/min，改善肺循環(huán)淤血的呼吸困難。4、嚴(yán)格控制液體入量和速度，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。5、指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，?jīng)常變化體位，預(yù)防體位性水腫和皮膚破損。6、有腹水時協(xié)助醫(yī)生抽腹水，并留取標(biāo)本送檢。7、指導(dǎo)病人選擇合理的膳食，忌食含鈉高的腌制食品。 五、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒1、指導(dǎo)病人按時按量吃藥，服用地高辛前注意數(shù)脈搏，2、觀察洋地黃藥物治療效果，如心率和節(jié)律改善、呼吸困難緩解、

9、體重減輕、尿量增加。3、告訴病人洋地黃中毒主要表現(xiàn)在消化、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)三方面。如：惡心、嘔吐、食欲不振；心率改變，心律失常；耳鳴、聽力減退、黃視、綠視等。指導(dǎo)病人用藥期間食用含鉀豐富的食品，如橙子等；定期復(fù)查電解質(zhì)、肝、腎功能，及時發(fā)現(xiàn)各種誘發(fā)中毒的因素，如低血鉀、低血鎂、高血鈣、腎功能減退等；定期做心電圖，抽血查血中地高辛的濃度，警惕洋地黃中毒反應(yīng)。 定義是指由于急性的心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)顯著、急驟下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。臨床上以急性左心功能不全較為常見。病因和發(fā)病機(jī)制1、慢性彌漫性心肌損害，左心室排血量急劇下降，導(dǎo)致肺循環(huán)壓力驟然升高而出

10、現(xiàn)急性肺水腫。臨床常見于急性心肌梗死、急性心肌炎等。2、嚴(yán)重而突發(fā)的心臟排血受阻，如嚴(yán)重二尖瓣狹窄、左房粘液瘤。病因和發(fā)病機(jī)制3、嚴(yán)重心律失常，尤其是快速心律失常，由于左心室舒張期過短，左心室充盈障礙而導(dǎo)致肺循環(huán)壓升高，出現(xiàn)急性肺水腫。4、過快或過量靜脈輸液，使心臟前負(fù)荷突然明顯增加從而導(dǎo)致急性肺水腫。臨床表現(xiàn)突發(fā)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率可達(dá)3040次/分，病人端坐呼吸，有窒息感，面色青灰，口唇紫紺，大汗淋漓，極度煩躁不安。亦有病人頻頻咳嗽，咯紅色泡沫樣痰。體征：心率增快，心尖部可聞及奔馬律，兩肺對稱性滿布濕羅音和哮鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克及猝死。治療要點1、體位 采用坐位，雙腿下垂，減

11、少靜脈回流。2、鎮(zhèn)靜 可皮下注射嗎啡35mg，效果不佳者可重復(fù)使用。3、吸氧 高流量氧氣吸入，并可給病人吸入通過2030酒精濕化的氧氣，以降低肺內(nèi)泡沫的表面張力，使肺泡破裂，有利于肺泡通氣改善。治療要點4、減少心臟負(fù)荷 快速利尿；立即靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張劑；如血壓低者可與多巴胺合用。5、快速洋地黃制劑 適用于快速心房顫動伴急性左心功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律失常者。6、其他治療 解除支氣管痙攣，可靜注氨茶堿。積極治療原發(fā)心臟病，去除誘發(fā)因素。主要護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察病人的呼吸頻率、深度，判斷呼吸困難的程度，觀察咳嗽的情況，痰的顏色和量、肺內(nèi)羅音的變化，評估心率、心律、有無異常心音，評

12、估病人皮膚的顏色及意識的變化。2、注意監(jiān)測尿量、血氣分析結(jié)果、心電圖的變化。3、囑病人取坐位，雙腿下垂以減少回心血量。4、遵醫(yī)囑給予經(jīng)2030%酒精濕化的氧氣，但注意吸入時間不宜過長，以免引起酒精中毒。主要護(hù)理措施5、定時給病人扣背，協(xié)助排痰。6、急性心功能不全的患者易發(fā)生焦慮或恐懼，應(yīng)多陪伴病人，向其解釋檢查和治療的目的，嚴(yán)重躁動者可遵醫(yī)囑給予嗎啡鎮(zhèn)靜。7、藥物護(hù)理，包括：使用利尿劑么嚴(yán)格記錄尿量；使用血管擴(kuò)張劑要注意輸液速度和血壓變化，防止低血壓的發(fā)生。此外，某些藥物在使用時應(yīng)嚴(yán)格遵守使用方法，如硝普鈉應(yīng)避光，現(xiàn)配現(xiàn)用。健康指導(dǎo)飲食運動用藥心理健康指導(dǎo)(1)限制鈉鹽的攝入:心力衰竭的患者，

13、每日食鹽量應(yīng)限制在3克以內(nèi)，飲水量控制在每天1500毫升以內(nèi)。如全身浮腫明顯，每日的飲水量更應(yīng)嚴(yán)格控制，一般是按照昨天的總尿量加500毫升給予。(2) 飲食宜低熱量、低鹽、清淡、易消化、不脹氣飲食，少食多餐，每日進(jìn)食56次，特別要注意晚餐。避免食用含鈉高的方便食品、罐頭食品和冷凍食品?；颊卟皇诚滩?、咸肉、咸魚、皮蛋、醬豆腐、香腸等。（3）多吃些營養(yǎng)豐富的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、乳類、豆類，以及新鮮蔬菜和瓜果，以補(bǔ)充富含各種必需氨基酸的優(yōu)良蛋白質(zhì)、維生素B族、C等。1. 運動鍛煉可使HF患者有氧代謝能力提高 15%30%。 2.運動鍛煉已被證明可降低利鈉肽和兒茶酚胺濃度以及氧化應(yīng)激、炎癥和內(nèi)皮

14、功能障礙的標(biāo)志物，并增加心輸出量。 3. 患者對長期運動計劃的依從性欠佳，且在停止運動后僅短短23周鍛煉效果即減弱。4.根據(jù)自己的情況，進(jìn)行適當(dāng)有規(guī)律的運動，運動的內(nèi)容視病情、身體狀況選擇，掌握運動強(qiáng)度，避免強(qiáng)烈運動，防止疲勞 5.運動不宜在饑餓時或飽餐后進(jìn)行，進(jìn)食后1小時內(nèi)不宜運動,運動時不要屏住呼吸,不要在過冷或過熱的環(huán)境中運動。提問：心功能三級能做什么運動？堅持按醫(yī)囑服藥，注意藥物的副作用，定期復(fù)查，根據(jù)醫(yī)生制定的治療方案，服用藥物，自己不隨意減量或停藥。如需調(diào)整藥物，請咨詢?？漆t(yī)生。1、不良情緒會增加心肌耗氧量而不利于病情的控制，調(diào)整好心態(tài)，保持平穩(wěn)的情緒，保持身心輕松、愉快，勿大喜大悲；正確對待工作與生活，避免情緒激動及過度緊張、焦慮，遇事要冷靜、沉著。2、避