經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(TME)（課堂PPT）

1、經(jīng)肛門直腸微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)肛門直腸微創(chuàng)手術(shù)北京朝陽醫(yī)院 普外科 高志剛2經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)的2種平臺 經(jīng)肛門內(nèi)鏡系統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)（TEM） 經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）：使用常規(guī)腹腔鏡設(shè)備和器械 SILS通路 手套+擴(kuò)肛器+切口保護(hù)器 專用通路3經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng) TEM或者TEO4TEM的器械5TEM的適應(yīng)癥 T1期直腸癌-全層切除及縫合 較大直腸息肉 直腸黏膜下病變：類癌間質(zhì)腫瘤 擴(kuò)展適應(yīng)癥：聯(lián)合腹腔鏡取出直腸標(biāo)本 直腸切除術(shù)（NOTES） 病變距離肛緣4-15cm6TEM手術(shù)步驟 安置體位，病變部位處于6點附近 安放肛門鏡并固定 放置內(nèi)鏡、充氣建立操作空間 沖洗、電凝環(huán)周標(biāo)記病灶 全層或者黏膜下

2、切除病變（電刀or超聲刀） 縫合創(chuàng)面7經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）8經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM） 外科醫(yī)生單人操作 腸道有鏡筒支撐 特有的壓力維持系統(tǒng) Busse醫(yī)生進(jìn)行改良用于NOTES9經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS） 特殊通路 SILS 手套通路 專用通路 常規(guī)腹腔鏡10SILS通路經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)11手套通路經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)環(huán)形擴(kuò)肛器+傷口牽開保護(hù)器+外科手套常規(guī)腹腔鏡穿刺套管12專用通路經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)Applied MedicalGelPOINT Path Transanal Access Platform13TAMIS的適應(yīng)癥 TEM所有適應(yīng)癥 病變距離肛緣范圍TEM 多個病變手術(shù)14TA

3、MIS手術(shù)優(yōu)勢 安放時間短 體位要求不太嚴(yán)格 常規(guī)腹腔鏡設(shè)備 成本低 多個病灶同時切除15術(shù)后處理 流食、少量補(bǔ)液 預(yù)防感染 3日后出院 隨訪：根據(jù)病理結(jié)果決定是否追加手術(shù) 脈管轉(zhuǎn)移 腫瘤殘留 腫瘤惡性程度高 侵潤深度16術(shù)后并發(fā)癥 直腸出血 直腸周圍感染 傷口裂開、漏 肛門功能不良17協(xié)和醫(yī)院 120例直腸腫瘤：直腸腺瘤43例,直腸腺瘤癌變和直腸癌39例(其中Tis期22例,T1期8例,T2期9例),直腸類癌15例,直腸間質(zhì)瘤2例,直腸平滑肌瘤1例,炎性息肉等20例 所有標(biāo)本切緣均為陰性；術(shù)后并發(fā)肛門出血2例,肺部和泌尿系感染各1例,并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%；術(shù)后平均住院日(3.41.3)d(

4、28d) 術(shù)后平均隨訪13.5個月,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移18千佛山醫(yī)院 106例直腸腫瘤行TEM，平均手術(shù)時間90 min(47133 min)。平均住院時間4.8d(37 d)。主要并發(fā)癥6% 平均隨訪16個月(340個月)。直腸腺瘤(T0期)77例中3例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率3.9%,直腸類癌22例中復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率4.5%;原位癌3例無復(fù)發(fā)。19T1期直腸癌TEM與TME TEM術(shù)后并發(fā)癥明顯小于TME (8.2 vs 47.2%） TEM和TME比較局部復(fù)發(fā)率 低危組（4 vs 3%），高危組（33 vs 18%） TEM術(shù)后高危險組追加TME 低危組和高危組復(fù)發(fā)率相同6% 低危組和高危組5年生存

5、率（94 vs 93%）20經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)擴(kuò)展應(yīng)用 雙鏡聯(lián)合ELAPE：腹部操作腹腔鏡，會陰操作采用經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)通路 NOTES直腸切除術(shù) TEM-TME TAMIS-TME21雙鏡聯(lián)合ELAPE22雙鏡聯(lián)合ELAPE會陰操作23雙鏡聯(lián)合ELAPE會陰操作24雙鏡聯(lián)合ELAPE會陰操作25經(jīng)肛門微創(chuàng)直腸切除術(shù) TaTMEl 是一種 經(jīng)生理孔道微創(chuàng)手術(shù)l 腹部沒有切口和瘢痕，更加美觀l 可以行直腸全系膜切除和乙狀結(jié)腸切除26經(jīng)肛門內(nèi)鏡直腸切除術(shù) 通路 改良肛門內(nèi)鏡（TEM） TAMIS通路（SILS通路） 方法 腹腔鏡輔助經(jīng)肛門手術(shù) 完全經(jīng)肛門手術(shù)27KeyPort（TEM平臺）28TEM平臺

6、TAMIS的通路 原有平臺動態(tài)壓力支持 內(nèi)鏡不固定，體位要求不嚴(yán)格 更適合NOTES手術(shù)29動物和尸體實驗 2007年，Whiteford等報告利用TEM平臺在3例男性尸體上完成經(jīng)肛門直腸乙狀結(jié)腸切除 2008年，Denk利用TEM平臺成功在3例人尸體和3例豬模型上進(jìn)行了經(jīng)肛門腹腔鏡檢查、肝臟活檢和結(jié)直腸切除術(shù) 2008年，Sylla以豬做為非存活和存活實驗?zāi)Ｐ停ㄟ^TEM經(jīng)肛門進(jìn)行結(jié)直腸切除并使用器械吻合19例30尸體實驗31臨床應(yīng)用 2010年Sylla和Lacy在腹腔鏡輔助下，開始使用TEM經(jīng)肛門直腸癌切除的臨床應(yīng)用 2012年Leroy首次報告完全的經(jīng)肛門NOTES結(jié)直腸切除術(shù) 201

7、3年 a 2014年汪建平，三軍醫(yī)大平醫(yī)院，等 經(jīng)肛門腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)32經(jīng)肛門內(nèi)鏡直腸切除術(shù)33手術(shù)操作 全麻，截石位，擴(kuò)肛，安放肛門內(nèi)鏡系統(tǒng) 在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)荷包縫合閉合腸腔，直腸切開,正后方進(jìn)入Waldeyer筋膜前平面，然后分別向直腸兩側(cè)游離直腸系膜至骶骨岬 切開Douglas窩處腹膜進(jìn)入腹腔，在Gerota筋膜和Toldt筋膜之間游離乙狀結(jié)腸系膜 處理腸系膜下血管，切開乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸腹壁附著 經(jīng)肛門拉出直腸乙狀結(jié)腸，切除標(biāo)本 結(jié)腸直腸（或肛管）手工或機(jī)械吻合34經(jīng)肛門直腸切除術(shù)35臨床應(yīng)用初步結(jié)果 協(xié)和醫(yī)院邱輝忠17例 手術(shù)時間178.0 . min，術(shù)中出血50.6 44.0 m

8、l，術(shù)中并發(fā)骶前出血1 例 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7 例（41.），其中吻合口瘺 例（17.6%）36臨床應(yīng)用初步結(jié)果 Lacy對一組140例患者進(jìn)行前瞻性研究 平均手術(shù)時間235min，未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥 病理：遠(yuǎn)近端和環(huán)周切緣陰性，直腸系膜完整，收獲淋巴結(jié)15.9枚 平均隨訪15 個月，局部復(fù)發(fā)率2.3%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率7.6%Lacy AM, Tasende MM, Delgado S, et al. Transanal Total MesorectalExcision for Rectal Cancer: Outcomes after 140 PatientsJ. J Am Coll Surg, 2015,221(2):415-423.37經(jīng)腹與經(jīng)肛TME 手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量 Lacy 等腹腔鏡輔助TaTME 系膜外觀完好者97.1%,CMR 陰性率為93.6% Simillis等術(shù)后CRM 陰性率95%，直腸系膜完整者88%382016版 TEM專家共識 TEM相對適應(yīng)癥 基于平臺的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（） 基于 平臺的經(jīng)直腸膽囊切除術(shù)、經(jīng)直腸闌尾切除