糖尿病視網(wǎng)膜病變推薦（課堂PPT）

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 石林天奇醫(yī)院眼科魯遇黎什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)梭w內(nèi)血糖值長期高于正常引起的眼底疾病糖尿病患者常見并發(fā)癥之一1型糖尿病比2型糖尿病更容易患病視網(wǎng)膜毛細血管、小動脈、小靜脈病理性改變及微血管組織滲漏或阻塞導(dǎo)致的病變危險因素 25%糖尿病患者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變 患病率、發(fā)病率、嚴重程度與糖尿病病程直接相關(guān) 高血糖是重要危險因素 高血脂導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織缺血缺氧 高血壓引起血栓形成，造成組織缺氧、新生血管形成 妊娠期加速糖尿病視網(wǎng)膜病變 吸煙、飲酒糖尿病視網(wǎng)膜病變視力下降原因輕中度損害：黃斑水腫（60-70%） 黃斑缺血、出血、滲出嚴重損害：玻璃體出血（80%） 牽引性視網(wǎng)膜脫

2、離 黃斑水腫、滲出預(yù)后：提早預(yù)防，避免或延緩失明時間如何發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變 眼底檢查常規(guī)檢查儀器輔助檢查眼底照相：客觀記錄熒光素眼底血管造影：評估糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴重程度，指導(dǎo)治 療相干光斷層成像儀（OCT）：判斷預(yù)后，檢查黃斑水腫程度和視網(wǎng)膜前膜超聲波檢查：協(xié)助診斷玻璃體視網(wǎng)膜增生牽拉或視網(wǎng)膜脫離，為手術(shù)治療提供依據(jù)眼底照相正常眼底眼底照相熒光素眼底血管造影動脈期動脈期靜脈期相干光斷層成像儀（OCT）正常黃斑OCT圖超聲波檢查正常眼底超聲視網(wǎng)膜脫離臨床表現(xiàn)早、中期無癥狀后期：1、出現(xiàn)飛蚊癥、閃光感 2、視力減退、視野縮小等 3、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變、失明2002年國際臨床分類標(biāo)

3、準(zhǔn)DR分期散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常期 輕度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR）僅有微動脈瘤期 中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR）微動脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)期 重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR）出現(xiàn)下列任何1個改變，但無PDR表現(xiàn) 1、任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2、至少兩個象限有靜脈串珠樣改變 3、至少1個象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR)出現(xiàn)1種或多種改變： 1、新生血管形成2、玻璃體積血 3、視網(wǎng)膜前出血國內(nèi)分期DR分期表現(xiàn)NPDR期(輕度非增生期) 有微血管瘤或小出血期(中度非增生期) 有黃色硬性滲出，或并有出血期(重

4、度非增生期)有白色硬性滲出，或并有出血PDR期(增生早期)眼底有新生血管或并有玻璃體積血V期(纖維增生期)眼底有新生血管或并有纖維膜期(增生晚期)眼底有新生血管和纖維膜，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離1黃斑水腫分級 輕度黃斑水腫：后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心 中度黃斑水腫：后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但未累及黃斑中心 中度黃斑水腫：視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心1一、非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變微血管瘤 1、最早出現(xiàn) 2、邊界清楚的紅色斑點，針尖大小或1/2血管直徑 3、常伴出血 4、FFA表現(xiàn)為彌漫點狀高熒光 5、增多病情加重1視網(wǎng)膜可見微血管瘤靜脈串珠樣改變1視網(wǎng)膜出血 1、毛

5、細血管異常或微血管瘤破裂 2、出血可位于視網(wǎng)膜各層 3、淺層出血呈火焰狀 4、深層出血呈暗紅色、卵圓形、斑片狀 5、大量深層卵圓形出血是視網(wǎng)膜缺血標(biāo)志1視乳頭水腫，視乳頭周圍火焰狀充血FFA早期1硬性滲出 1、視網(wǎng)膜水腫消退后脂質(zhì)、蛋白質(zhì)分子沉積 2、邊界清楚、可融合成大片 3、黃白色、蠟黃色點片狀斑，大小不等 4、多位于黃斑部1黃斑區(qū)硬性滲出斑塊形成，后級部散在出血1棉絨斑 1、灰白色邊界模糊斑塊，呈棉絮樣或羽毛樣 2、視網(wǎng)膜局部組織缺血缺氧所致 3、熒光造影呈現(xiàn)小的無灌注區(qū)后極部可見較多微血管瘤，箭頭處棉絨斑FFA顯示微血管瘤高熒光，箭頭處棉絨斑島狀低熒光1黃斑病變黃斑水腫 1、黃斑部視網(wǎng)

6、膜血管通透性增加和缺血 2、局灶性水腫由微血管瘤滲漏導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜水腫增厚 3、彌漫性水腫后極部毛細血管擴張滲漏引起視網(wǎng)膜水腫 4、水腫消退形成星芒狀滲出或環(huán)狀硬性滲出1后極部散在出血點，黃斑區(qū)點狀白色硬性滲出FFA示黃斑區(qū)高熒光呈梅花瓣狀1黃斑缺血 1、視力嚴重損害 2、黃斑區(qū)內(nèi)后周圍有棉絨斑 3、FFA見無灌注區(qū)或中心凹無血管區(qū)擴大1黃斑區(qū)大片黃白色滲出、水腫FFA示顳側(cè)微血管瘤黃斑無血管區(qū)擴大OCT示黃斑水腫和囊腫形成FFA晚期黃斑水腫1血管異常早期 1、靜脈普遍擴張，動脈正常或變細 2、靜脈擴張充盈，色暗紅 3、毛細血管擴張晚期 1、靜脈呈串珠樣或臘腸狀擴張 2、終末小動脈閉塞形成無灌

7、注區(qū) 3、微血管瘤和扭曲的血管形成1靜脈串珠樣改變1A、箭頭處毛細血管網(wǎng)畸形擴張B、FFA毛細血管扭曲擴張1糖尿病性視神經(jīng)病變（DP） 1、單眼或雙眼視乳頭水腫 2、常雙眼發(fā)病 3、視力不變或輕中度下降視乳頭水腫，邊界模糊、視乳頭周、圍出血FFA視乳頭表面血管擴張，熒光滲漏，周圍熒光遮蔽1二、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變新生血管和纖維增生膜形成是增生性DR的標(biāo)志1新生血管視乳頭新生血管 1、發(fā)生在視乳頭或視乳頭周圍1PD內(nèi)的新生血管 2、新生血管呈網(wǎng)狀、袢狀視網(wǎng)膜新生血管 1、發(fā)生在視乳頭周圍1PD外 2、新生血管呈網(wǎng)狀、袢狀 3、多發(fā)生在毛細血管閉塞、棉絨斑、微血管瘤、出血區(qū)域1視乳頭周圍視網(wǎng)膜前

8、新生血管，網(wǎng)狀，靜脈迂曲擴張，后極部視網(wǎng)膜內(nèi)出血視乳頭前新生血管高熒光，滲漏，視乳頭鼻側(cè)大片無灌注區(qū)視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張，黃斑區(qū)出血，顳側(cè)上下方缺血區(qū)見新生血管（箭頭）顳側(cè)上下方缺血區(qū)見新生血管形成、熒光滲漏（箭頭），后極部微血管瘤和遮蔽熒光1視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血 新生血管破裂 靜脈出血 出血進入玻璃體或玻璃體新生血管破裂形成玻璃體積血 出血不完全吸收，形成機化條索1出血位于視乳頭周圍和黃斑區(qū)玻璃體積血1玻璃體纖維增生及視網(wǎng)膜脫離 新生血管伴有纖維組織增生形成纖維血管膜 形成白色機化膜使視網(wǎng)膜與玻璃體粘連 纖維血管膜牽拉、收縮導(dǎo)致孔源性視網(wǎng)膜脫離 黃斑區(qū)纖維血管膜收縮，使黃斑皺褶或異位視乳頭

9、周圍可見白色纖維組織增生，顳上方視網(wǎng)膜牽拉出現(xiàn)裂孔（箭頭）玻璃體有增生、向前牽拉1三、并發(fā)癥 玻璃體積血 牽拉性視網(wǎng)膜脫離 黃斑前膜 新生血管性青光眼：視網(wǎng)膜嚴重缺血缺氧引起1診斷與鑒別診斷診斷 1、糖尿病史 2、雙眼底改變 3、FFA檢查1鑒別診斷 1、高血壓視網(wǎng)膜病變：高血壓晚期，無糖尿病史；視網(wǎng)膜動脈狹窄或痙攣，動靜脈交叉壓跡（+）。 2、視網(wǎng)膜中英靜脈阻塞：突然發(fā)病，單眼。靜脈迂曲擴張，沿視網(wǎng)膜靜脈淺層少量或中等量火焰狀和點狀出血。1治療一、全身治療 1、控制血糖：糖化血紅蛋白6.5%以下，空腹血糖7mmol/L以下 2、控制高血壓：理想血壓136/80mmHg以下，預(yù)防和減少DR發(fā)展的重要手段 3、控制高血脂：甘油三酯1.7mmol/L以下，減少微血管病變和硬性滲出 4、藥物治療：羥苯磺酸鈣延緩DR的發(fā)生和發(fā)展1二、視網(wǎng)膜激光光凝與冷凝治療 1、視網(wǎng)膜光凝是治療DR有效措施 2、視網(wǎng)膜光凝減輕黃斑水腫 3、視網(wǎng)膜光凝降低新生血管形成 4、冷凝使虹膜、視網(wǎng)膜新生血管消退1三、玻璃體腔注藥 1、皮質(zhì)類固醇激素：球周或球內(nèi)注射曲安奈德治療黃斑水腫 2、抗新生血管因子：如雷珠單抗，治療糖尿病性黃斑水腫和PDR的新生血管，減輕視網(wǎng)膜水腫