ACOG婦產(chǎn)科臨床處理指南

1、ACOG產(chǎn)科臨床處理指南多胎妊娠：雙胎，三胎及高數(shù)目的多胎妊娠2002年，美國有超過130,000個多胞胎嬰兒出生（1）。自1980年以來，雙胎的發(fā)生率增加了65%三胞胎和多胞胎增加了500%大部分的增多是使用促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)的結(jié)果；此類治療后的多胎妊娠風險可能高達25%（2）。全世界范圍內(nèi)多胎妊娠都有相似的增加（3-6）。盡管多胞胎出生數(shù)只占所有活產(chǎn)數(shù)的3%但是圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率卻不成比例（表1）。他們構(gòu)成總的早產(chǎn)出生為17%（孕齡37周前），早期早產(chǎn)為23%（孕齡32周前），低出生體重兒嬰兒為24%（<2,500g），極低出生體重兒為26%（<1,500g）（1,7-

2、9）。盡管雙胞胎的發(fā)病率和死亡率風險增加，三胞胎和多胞胎的不良結(jié)局有更大比例。所有早產(chǎn)的多胞胎幸存兒發(fā)生精神和身體殘障的風險增加。這份公告的目的是為了解決多胎妊娠并發(fā)的風險，可能時對管理提出一個基于循證醫(yī)學的方法。因為關(guān)于三胎以上的多胎妊娠的文獻大部分仍由案例報告或小樣本組成，對雙胎或多胎妊娠并發(fā)癥處理的決策過程，經(jīng)驗是非常重要的。表1.多胎妊娠發(fā)病率和死亡率特征雙胎三胎四胎平均出生體重2,347克1,687克1,309克分娩時平均孕周35.3周32.2周29.9周生長受限的百分比14-2550-6050-60需要入住NICU百分比2575100NICU住院平均日數(shù)18天30天58天主要殘障的

3、百分比-2050腦癱的風險4倍于單胎17倍于單胎-1歲以下死亡風險7倍于單胎20倍于單胎背景母兒發(fā)病率五分之一的三胎妊娠和一半的四胎妊娠結(jié)果是至少有一個孩子存在遠期殘障，如腦癱（10）。與單胎相比，三胎妊娠腦癱的發(fā)生率增高17倍，雙胎妊娠增高4倍（10,11）。這個風險不只是唯一地與早產(chǎn)相關(guān)。當匹配分娩孕齡時，多胞胎嬰兒的腦癱風險增加近約3倍（12,13）。約50-60%的三胞胎和四胞胎合并生長受限，可能是一個混淆因素（14）。不管胎兒數(shù)目，生長受限的早產(chǎn)兒與相同孕齡的正常生長的早產(chǎn)兒相比，發(fā)病率（包括神經(jīng)發(fā)育異常增多）和死亡率風險明顯增高（15-19）。多胎妊娠同時伴隨顯著升高的孕產(chǎn)婦發(fā)病率

4、和醫(yī)療費用增加。多胎妊娠的孕婦因并發(fā)癥住院的機率增加6倍，包括子癇前期、早產(chǎn)、未足月胎膜早破、胎盤早剝、腎盂腎炎以及產(chǎn)后出血（20-26）。多胎妊娠的婦女住院費用比相同孕周的單胎妊娠平均多出40%因為住院時間更長及產(chǎn)科并發(fā)癥。雙胞胎中四分之一，三胞胎中四分之三，以及幾乎所有的四胞胎新生兒需要入住NICU,平均NICU住院日分別為18天，30天和58天（20,23-25,27-29）。輔助生育技術(shù)的作用1980年，每100,000次活產(chǎn)中只有37例三胎或三胎以上妊娠；到2002年，這個數(shù)字增加到每100,000次活產(chǎn)中184例（1）。這種高數(shù)目的多胎妊娠的明顯增加是在此期間輔助生育技術(shù)（ART和

5、促排卵藥物應用的結(jié)果。ART和促排卵導致的三胎及高數(shù)目多胎差不多（各占43%和38%，而其余的為自然懷孕（19%（30）。這些妊娠主要的發(fā)病率來自早產(chǎn)的高發(fā)生率和低出生體重（見表1），而這些孕婦尋求治療的特點可能也是一個因素。ART的一個意想不到的并發(fā)癥是單絨毛膜雙胎的高發(fā)生率。有一個團隊研究了218例接受ART的妊娠，發(fā)現(xiàn)單絨毛膜性的發(fā)生率為3.2%，而背景值是0.4%（31）。另有研究報道同時接受ART和促排卵時，單絨毛膜性發(fā)生率在1%至5%（32）。動物實驗和人類的研究數(shù)據(jù)都表明處理透明帶或減慢通過輸卵管引起單卵雙胎，生育治療時這些情況都可能發(fā)生（33-35）。單卵雙胎不僅增加了高數(shù)目多

6、胎妊娠的發(fā)生率（比如，植入3個胚胎得到了4個胎兒），而且影響胎兒生長和發(fā)育，導致一些罕見的并發(fā)癥，比如雙胎輸血綜合癥或無心畸形。同時也增加妊娠減胎操作的發(fā)病率。孕婦年齡高數(shù)目多胞胎不良圍產(chǎn)兒的預后還有一個先天的風險即不斷增長的孕婦年齡。成功接受生育治療的高齡婦女比例的增長已導致成人疾病如高血壓和糖尿病，異常分娩和剖宮產(chǎn)的增加。多胎妊娠的高齡婦女使得產(chǎn)前遺傳篩查和診斷復雜化。單獨的母親年齡增加就使胎兒三倍體的風險增高，如唐氏綜合癥。多胎的存在增加了1個或更多胎兒受影響的數(shù)學概率，因此結(jié)果是與單純歸因于母親年齡比較妊娠的風險更高。比方說，因為雙胎妊娠中1個或兩個胎兒可能罹患唐氏綜合征，一個33歲的

7、雙胎妊娠孕婦所承擔唐氏綜合征的風險和一個35歲的單胎妊娠孕婦風險一樣（36）。相應地，年紀較輕孕婦隨著胎兒數(shù)目的增多唐氏綜合征發(fā)生的風險與35歲孕婦是等同的。產(chǎn)前診斷多胎妊娠時羊水穿刺或絨毛取樣技術(shù)上有難度（37-42）。對高數(shù)目多胎妊娠而言特有的技術(shù)問題包括需要穿過另一個胎兒的羊膜囊到達不同的胎兒取樣，其他羊膜囊的交叉沾染導致胎兒核型不正確，很難對胎兒精確定位以確定哪個胎兒正在取樣，難以精確的確定是否有哪些胎兒是單絨毛膜雙胎，當診斷異倍體選擇終止時難以定位并只減掉那個受影響的胎兒。妊娠并發(fā)癥妊娠期糖尿病雙胎妊娠中妊娠期糖尿病的發(fā)生率高于單胎妊娠（43）,三胎妊娠又高于雙胎妊娠，相對于雙胎妊娠

8、的3-6%,高達22-39%的三胎妊娠孕婦并發(fā)妊娠期糖尿?。?4,45）。一項研究包含95例雙胎和26例三胎妊娠，控制了影響妊娠期糖尿病發(fā)病率的其他因素，如孕婦年齡、體重和產(chǎn)次，估計每增加一個胎兒，妊娠期糖尿病的風險增加1.8倍（45）。另一個研究顯示減胎顯著降低妊娠期糖尿病的發(fā)病率，從三胎妊娠的22%降至雙胎妊娠的6%（44）。多胎妊娠的妊娠期糖尿病診斷和管理還有很多方面未驗證。檢查的最佳時機，每日熱量的理想值，最適體重增加，多囊卵巢綜合癥患者口服降糖藥的是否繼續(xù)服藥，使用胰島素的最佳方式，胎兒監(jiān)督的最好方法，分娩的理想時機等目前都還未知。咨詢一位專長于孕婦糖尿病管理的婦產(chǎn)科醫(yī)生，比如母胎醫(yī)

9、學的專家，以及營養(yǎng)師將有所幫助。高血壓和子癇前期多胎妊娠發(fā)生妊娠期高血壓的風險高于單胎妊娠。雙胎妊娠子癇前期的發(fā)病率是單胎妊娠的2.6倍（46），三胎妊娠又高于雙胎妊娠（47）。此外，當多胎妊娠并發(fā)子癇前期時，明顯的發(fā)病更早并且更嚴重（46,48,49）。35周前的妊娠期高血壓，35周前的子癇前期，以及高血壓舒張壓超過110mmHg更常發(fā)生在雙胎妊娠，與單胎妊娠相比，倍數(shù)分別是12.4倍，6.7倍和2.2倍（48）。胎盤早剝危險性增加8.2倍（48）。ART引起的多胎妊娠似乎發(fā)生高血壓并發(fā)癥的多于自然性的多胎，原因還不完全清楚。有一項研究比較了198例ART多胎妊娠和330例自然多胎妊娠，發(fā)現(xiàn)

10、即便控制孕婦年齡和產(chǎn)次的變量后，ART的多胎妊娠發(fā)展為輕度或重度子癇的風險增加（RR1.2）（50）。高數(shù)目多胎妊娠也更易于發(fā)展為不典型的子癇前期（51）。一個關(guān)于三胎或四胎妊娠并子癇前期的研究發(fā)現(xiàn)分娩前只有50%有高血壓，僅僅38%有水腫和19%有蛋白尿，而60%有上腹痛、56%有溶血、肝酶升高和低血小板（HELLP綜合征（52）。多胎減胎可以降低子癇前期的風險。有一項研究報道59例經(jīng)過減胎剩為雙胎妊娠發(fā)生子癇前期是14%而對照于54例三胎妊娠則為30%（53）。高數(shù)目多胎妊娠高血壓并發(fā)癥的處理還沒有預期研究。盡管許多高數(shù)目多胎妊娠的孕婦臥床休息，這種治療與胎兒體重增加有關(guān)系，但是不能延長孕

11、周或避免高血壓并發(fā)癥（54）。如果足月前發(fā)生重度子癇前期，HELLP綜合征，或其他嚴重的高血壓并發(fā)癥，轉(zhuǎn)移到三級醫(yī)療中心可改善胎兒和母親兩者的結(jié)局。多胎妊娠時推遲分娩使用類固醇激素帶來的風險和產(chǎn)前暴露于類固醇激素的益處孰輕孰重還不清楚。其他妊娠并發(fā)癥多胎妊娠也更多地被一些嚴重妊娠并發(fā)癥所影響，比如急性脂肪肝（55）。急性脂肪肝以嚴重的凝血功能障礙、低血糖、高血氨癥為標志，導致胎兒或母親死亡（55）。雖然分娩通常能阻止病程進展，產(chǎn)褥期仍可能合并胰腺炎或尿崩癥或兩者兼有。因為高數(shù)目的多胎妊娠通常需要剖宮產(chǎn)，凝血功能障礙使得分娩本身有困難。診斷常常被延遲因為它的癥狀典型的包括食欲下降、惡心和嘔吐、不

12、適等在孕晚期開始和發(fā)展持續(xù)幾天或幾個星期，是模糊和非特異性的，受累的婦女中至少三分之一有并發(fā)子癇前期的證據(jù)（56）。急性脂肪肝是罕見的，每10000例單胎妊娠中發(fā)生一例。然而，報道的病例中14%發(fā)生在雙胎妊娠，即使雙胎占所有妊娠數(shù)不足2%最近的報告顯示在三胎妊娠中這個比例高達7%55,57）。許多病例合并常染色體隱性遺傳病，長鏈3-羥酰輔酶A脫氫酶缺陷（58,59）。當母親和胎兒都至少攜帶1條受累的基因就會發(fā)??；多胎妊娠因此更易受到該病和其他遺傳病的影響，因為胎兒越多，其中至少一個胎兒遺傳母親突變的基因的機會越多。在美國乃至全世界，肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因（60,61），孕期或產(chǎn)褥期血栓栓

13、塞的風險是非孕期的6倍。血栓栓塞最常見的相關(guān)因素有多胎妊娠，剖宮產(chǎn)，孕齡36周前分娩，體重指數(shù)25,孕婦年齡35歲；所有這些在多胎妊娠中都很常見（62）。此外，多胎妊娠的婦女常常臥床休息，增大的子宮機械性阻礙靜脈回流導致下肢淤血。一個對超過395,000次出生的研究發(fā)現(xiàn)多胎妊娠的血栓栓塞風險升高，甚至控制其他相關(guān)風險因素后仍然如此（62）。迅速的和持續(xù)的抗凝治療對于確定的血栓形成或血栓栓塞是必要的。因為多胎妊娠的分布容積比單胎大的多，可能很難達到抗凝血的治療濃度。而且，因為高數(shù)目的多胎妊娠早產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，出血性并發(fā)癥如胎盤早剝的風險顯著增高，選擇抗凝的方式應該是可逆的。咨詢專長于母胎醫(yī)學或血液學

14、的專家是有幫助的。其他在單胎妊娠不太常見的妊娠并發(fā)癥但常見于多胎妊娠。最近一份142例多胎妊娠的研究發(fā)現(xiàn)3%的雙胎妊娠和14%的三胎妊娠并發(fā)妊娠瘙癢性蕁麻疹樣丘疹和斑塊病，而單胎妊娠中只有0.5%（63）。該病是一種皮膚病通常好發(fā)于初產(chǎn)婦孕晚期（63）。它通常起始于腹部妊娠紋，而多胎妊娠婦女因為體重額外增加和腹部快速拉伸，妊娠紋是很常見的。最近，在患病的孕婦真皮檢到胎兒DNA表明母-胎細胞運輸和免疫現(xiàn)象起作用（64）。多胎減胎和選擇性胎兒終止高數(shù)目的多胎妊娠讓醫(yī)學和倫理陷入兩難境地。如果4個或更多胎兒繼續(xù)妊娠，所有胎兒都存活的可能性很小，而且孕婦的并發(fā)癥會很嚴重。然而，減胎到三胎或雙胎，伴隨著

15、丟失其他胎兒或整個妊娠的風險很大。大多數(shù)的研究結(jié)論是四胎或更高數(shù)目妊娠的風險顯然超過減胎相關(guān)的風險。最大的一個關(guān)于減胎后圍產(chǎn)兒結(jié)局的報告包含跨越9年的1,789次減胎操作，顯示總體的操作后妊娠丟失率為11.7%，并且非常早期的早產(chǎn)（即25到28孕周間的妊娠）率為4.5%（65）。丟失一個額外胎兒或整個妊娠的幾率以及早期早產(chǎn)分娩的幾率隨著起始胎兒數(shù)目而增加。起始6個或更多胎兒的妊娠有23%在24孕周前丟失，只有20%在37周或以后分娩。不管是將高數(shù)目多胎妊娠減胎到雙胎或三胎，還是說所有三胎妊娠都減胎，都是有爭議的領(lǐng)域。有些研究中高數(shù)目多胎妊娠減胎和保留胎兒的宮內(nèi)生長受限（IUGR風險增高相關(guān)，但

16、另一些研究中未見相關(guān)（66-69）。一項研究發(fā)現(xiàn)IUGR發(fā)生率在三胎減為雙胎是36%四胎減為雙胎的是42%五胞胎或更多胎兒減為雙胎的是50%而與之相比沒有減胎的雙胎IUGR發(fā)生率只有19%（67）。另一項研究發(fā)現(xiàn)只有當起始胎兒數(shù)為5或更大時減胎后保留的雙胎IUGR風險有意義。單絨毛膜性使得減胎操作復雜化；如果單絨毛膜雙胎中的一個胎兒被無意中減胎，突然的低血壓和血栓形成現(xiàn)象可能導致留下的這個胎兒死亡或損傷。這個現(xiàn)象被一系列高數(shù)目的多胎妊娠（四胎或五胎）所闡明，其中每個妊娠都包含一對單絨毛膜雙胎（71）。每個病例中，雖然作者通過注射氯化鉀僅僅選擇性地減掉單絨毛膜雙胎中的一個，但是應驗了所有孿生雙胎

17、的隨后死亡。選擇性胎兒終止是減胎技術(shù)的應用，選擇性地終止多胎妊娠中其中一個異常的或非整倍體的胎兒。這項操作的風險比多胎減胎術(shù)更高（72）。通常當胎兒異常診斷時妊娠孕周更大（也就是說，18-22孕周與10-12孕周相比較），異常胎兒的位置可能與增高的風險相關(guān)。當被減掉的胎兒躺在宮頸上且當孕周等于或大于20周時，丟失整個妊娠、早產(chǎn)或嬰兒出生體重小于2500克的風險最高（73）。臨床思考和建議多胎妊娠的早產(chǎn)能預測嗎？超聲測量宮頸長度經(jīng)陰道內(nèi)超聲檢查鑒定宮頸管縮短能強有力地預測雙胎妊娠的早產(chǎn)分娩。一項關(guān)于雙胎妊娠宮頸長度的大型多中心的研究發(fā)現(xiàn)24孕周時宮頸短于25mm是32、35、37周前分娩的最好的

18、預測指標，24周和28周妊娠時這個指標在雙胎比單胎明顯的更常見。一項32例三胎妊娠的研究報告宮頸測量的數(shù)據(jù)和雙胎妊娠報告的數(shù)據(jù)比較相似（77）。指診測量宮頸長度由一個經(jīng)驗豐富的檢查者進行一系列指診，評估宮頸長度和擴張，已有報告稱在雙胎和三胎妊娠陽性預測值60-70%（77-79）。但是指診不如超聲測量客觀，而且不能評估宮頸內(nèi)口。胎兒纖連蛋白胎兒纖連蛋白是高分子量的細胞外基質(zhì)糖蛋白，通常存在于胎膜，胎盤組織和羊水中。它出現(xiàn)在宮頸-陰道分泌物且濃度高于50ng/ml是不正常的，在單胎妊娠中被用來預測早產(chǎn)。有四個研究檢驗胎兒纖連蛋白測定在雙胎或三胎妊娠中應用，結(jié)果顯示單次胎兒纖連蛋白測定具有較高的陰

19、性預測值，系列測定有相當高的陽性預測值（范圍：38-53%）（74,80-82）。但是，至少有一項研究發(fā)現(xiàn)在控制宮頸長度這個變量后，胎兒纖連蛋白水平不能預測雙胎妊娠的早產(chǎn)（74）。家庭子宮活動監(jiān)測家庭子宮活動監(jiān)測的應用最初作為一種足夠早識別早產(chǎn)以便治療可能有效的手段，但是幾項研究對它的實用性提出了相當大的質(zhì)疑。一個大型的隨機前瞻性試驗包含2,422例孕婦，其中844例雙胎妊娠，被隨機地分配成每周見一次圍產(chǎn)護士，每天見一次圍產(chǎn)護士，和每天見一次圍產(chǎn)護士加家庭子宮活動監(jiān)測（83），三組中的雙胎妊娠結(jié)局沒有差別。有干預措施能延長多胎妊娠的孕周嗎？來自美國出生登記的現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明所有多胎妊娠55-57%

20、早產(chǎn)分娩，這些嬰兒中49-63%體重低于2,500克（84）。12%的雙胎妊娠、36%的三胎妊娠和60%的四胎妊娠在32孕周前出生，此時圍產(chǎn)兒患病率和死亡率最嚴重。促進單胎妊娠早產(chǎn)的因素同樣影響多胎妊娠并且可能更常見：上、下生殖道感染、子宮過度擴張、宮頸機能不全、母親內(nèi)科并發(fā)癥、母體的焦慮現(xiàn)象；和胎兒、胎盤或子宮異常情況。盡管多種不同的治療方法已經(jīng)被研究，但識別這些危險因素并不代表為防止早產(chǎn)有效方案或治療的開發(fā)。預防性宮頸環(huán)扎預防性宮頸環(huán)扎在延長高數(shù)目多胎妊娠孕周的價值還沒有被評估，但是它在雙胎妊娠中的使用至少有2個前瞻性試驗研究過，包括50對和74對雙胞胎；各自的試驗中宮頸環(huán)扎都沒有延長孕周

21、或改善圍產(chǎn)兒結(jié)局（85,86）。三胎妊娠的宮頸環(huán)扎研究都是回顧性的，使這項治療分配偏倚高度相似。常規(guī)住院尚沒有高數(shù)目多胎妊娠常規(guī)住院的試驗發(fā)表。四個前瞻性隨機試驗和一個回顧性研究顯示在醫(yī)院臥床休息沒有延長雙胎的孕齡（54,87-90）。回顧性的系列評估三胎妊娠選擇性住院的價值，也無法確定住院后圍產(chǎn)兒結(jié)局的任何顯著性差異（91,92）。限制活動和在家休息雖然這是對多胎妊娠最普遍規(guī)定的治療，但是卻沒有得到前瞻性隨機化方式的評價。大部分多胎妊娠臥床休息的回顧性分析受到臥床休息適應癥強烈偏倚的影響，有些研究是很早以前做的，那時直到晚孕期才開始臥床休息，因為在此之前多胎妊娠還沒診斷（93-95）。多胎妊

22、娠早產(chǎn)如何處理？保胎藥如果有效的保胎治療可供使用，識別孕婦早產(chǎn)的風險可以減少早產(chǎn)的發(fā)生率。至少有7個前瞻性研究調(diào)查過雙胎預防性使用保胎藥（96-102），這些試驗顯示對早產(chǎn)、出生體重或新生兒死亡率的影響不一致。重要地，每種保胎藥的相關(guān)風險在多胎妊娠時都放大了。B受體激動劑和母兒心臟不適、妊娠期糖尿病增多相關(guān)；這些并發(fā)癥在多胎妊娠更頻發(fā)即使沒有B受體激動劑的治療（103,104）。此外，多胎妊娠孕婦當保胎藥、類固醇激素和靜脈內(nèi)液體一起給予時，發(fā)生肺水腫導致嚴重的呼吸窘迫風險增高（105,106）。所以，鑒于高數(shù)目多胎妊娠保胎治療帶來的風險，必須審慎而明智地使用它們。糖皮質(zhì)激素多胎妊娠的產(chǎn)前類固醇

23、激素使用的影響和可能的劑量效應關(guān)系還沒有檢驗。不過，美國國家健康研究院建議所有早產(chǎn)的孕婦只要沒有類固醇使用禁忌癥的，不管胎兒數(shù)目多少都應當給予一個療程的類固醇激素（107）。多胎妊娠生長受限或生長不一致需要診斷和治療嗎？多胎妊娠胎兒生長速度一般跟單胎的胎兒不一樣。一個明顯的病因是胎盤的病理；多胎妊娠時風險增高，包括至少有一個胎兒的胎盤附著部位不是最佳或臍帶形態(tài)的異常。舉例說，一項39例三胎妊娠的研究發(fā)現(xiàn)，其中28%至少一個胎兒有臍帶帆狀附著，結(jié)果可能是生長受限（108）。根據(jù)胎兒的數(shù)目，胎兒生長減慢早至22孕周就可以辨別出來（68）。長久以來認為多胎的低出生體重兒比單胎的低出生體重兒好，這種理

24、論是不正確的。因為多胎妊娠的嬰兒很可能既早產(chǎn)又低出生體重，他們的結(jié)局實際上更差（109）。當不是所有胎兒受累時，異常緩慢的胎兒生長在多胎中可能更易識別。胎兒生長不一致在多胎妊娠中很普遍，通常較小胎兒與最大的胎兒估計體重相差不超過12-25%（110）。大多數(shù)已發(fā)表的研究調(diào)查雙胎的生長不一致；雙胎體重不一致與以下因素相關(guān)：結(jié)構(gòu)畸形、死胎、IUGR早產(chǎn)、因不可靠胎心監(jiān)護圖行剖宮產(chǎn)、臍帶動脈血pH小于7.1、NICU入住，呼吸窘迫綜合征和出生后7日內(nèi)新生兒死亡（6,8,9）。與不良結(jié)局最密切相關(guān)的不一致生長閾值即使雙胎妊娠也仍然有待于深入討論。有些多胎生長不一致是預料到的，特別是促排卵或植入3個或更

25、多胚胎，這些胎兒基因不完全相同而且性別也可能不同。不能期望他們的體重比起其他的兄弟姐妹來非得更加一樣。如果兩個胎兒不一致但兩個估計體重都正常且相稱地按照各自的生長曲線生長，這種情況表明不是病理過程（111）。相反地，如果兩個胎兒一致的生長受限是我們不希望看到的。一項涵蓋279對雙胎的研究顯示，當出生體重和分娩時孕齡分別進行評價時，生長不一致本身不是新生兒結(jié)局的一個強預測指標（112）。然而，只有當其他更嚴重的病因被排除以后，胎兒體重差異才能歸因為合子性。生長不一致可以由結(jié)構(gòu)上或先天性胎兒異常引起，不一致的感染、不適宜的胎盤植入或臍帶附著部位、胎盤損傷（如：部分剝離）、或單絨毛膜胎盤形成相關(guān)的并

26、發(fā)癥，比如雙胎輸血綜合征。所有這些并發(fā)癥在高數(shù)目多胎妊娠中發(fā)生更頻繁。診斷檢查應該包括所有產(chǎn)前接觸的回顧，專業(yè)的超聲檢查和根據(jù)孕齡的胎兒健康測試。因為充分評估多胎的每個胎兒難度大，應該由技術(shù)和經(jīng)驗豐富的超聲人員為多胎妊娠完成超聲檢查。如果發(fā)現(xiàn)異常病人應當接受咨詢，并且如果適用的應提供檢測。在一些少見病例（比如雙胎輸血綜合征），治療可能有用。為使生長受限的胎兒獲益而執(zhí)行早產(chǎn)之前，必須考慮其他胎兒的健康狀況。咨詢專業(yè)于高危妊娠處理的婦產(chǎn)科醫(yī)生，如母胎醫(yī)學專家，是有幫助的。一胎死亡如何處理?多胎妊娠，尤其是高數(shù)目多胎妊娠，遠離分娩之前丟失一個或更多胎兒的風險增加。一份報告描述了一個產(chǎn)前中心5年期間分

27、娩的每例雙胎，三胎和更高數(shù)目多胎的結(jié)局（113）。310例雙胎和45例三胞胎或更高數(shù)目多胞胎中，有19例合并一胎自發(fā)性死亡，丟失率為6%6例丟失發(fā)生在早孕期，13例發(fā)生在中晚孕期；還有9例經(jīng)受減胎，其中1例后來流產(chǎn)。早孕期胎兒丟失的原因不能確定，但是后來的丟失原因有：雙胎輸血綜合癥（n=4）、嚴重IUGR（n=3）、胎盤功能不足（n=4）和胎盤早剝（n=1）；1例原因不明。因為高數(shù)目的多胎妊娠明顯地更容易遭受并發(fā)癥引起胎兒死亡，所以在這個和其他研究中，認為胎兒丟失率可能遠高于6%沒有胎兒監(jiān)測方案顯示能預測大多數(shù)的丟失。而且，權(quán)威人士不贊成一旦一個胎兒已發(fā)生死亡時，首選產(chǎn)前監(jiān)測方法和處理。有些研

28、究者主張立即分娩剩余的胎兒（114）。然而，如果死胎是胎兒本身畸形的結(jié)果而不是母體或子宮胎盤的病理變化，而且離足月尚早的妊娠，期待療法也許是恰當?shù)摹Ｗ罾щy的病例是那些單絨毛膜雙胎之一死亡。因為實際上100%勺單絨毛膜胎盤含有血管吻合支連接兩個胎兒的循環(huán)，死胎時突然發(fā)生的、嚴重的、持續(xù)的低血壓或死胎發(fā)生以后由于栓塞現(xiàn)象，使存活的胎兒承受損傷的風險明顯增高（115,116）。在死胎被發(fā)現(xiàn)的時候，最大的傷害多半已經(jīng)發(fā)生，立即分娩可能沒有任何好處，尤其當存活的胎兒還非常不足月或者健康。在這種情況下，允許繼續(xù)妊娠可能提供最大的好處。盡管母體彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）仍是一個理論上的風險，但極少發(fā)生。對2

29、8例多胎妊娠遠離足月一胎死亡的并發(fā)癥中沒有DIC的病例（113）。纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物水平可以連續(xù)地檢測直到分娩，如果發(fā)生DIC可以加速分娩。常規(guī)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護有作用嗎？多胎妊娠增加死胎的風險。多胎妊娠每個孕周的風險都高于單胎妊娠，其胎兒丟失與單胎或雙胎相比發(fā)生的孕周可能更早（117）。對這些妊娠最有效的胎兒監(jiān)護系統(tǒng)仍屬未知。因為風險增加，臨床醫(yī)生時常進行胎心率檢測。無激惹試驗和胎兒生物物理評分已經(jīng)顯示能有效地識別受累的雙胎或三胎（118-122）。但是，這些數(shù)據(jù)中沒有一個建立在前瞻性研究基礎(chǔ)上，沒有一個屬于高數(shù)目多胎妊娠。此外，幾點爭議還沒有解決。舉個例子，我們不知道什么孕周開始做胎心

30、監(jiān)護，應該一周做一次還是做兩次，對正常生長的雙絨毛膜雙胎需要做監(jiān)護嗎？目前，單胎妊娠通常要做產(chǎn)前胎兒監(jiān)督的所有狀況（如IUGR母親疾病，胎動減少）都被推薦到多胎妊娠中。需要更進一步的研究確定在不存在其他高危情況時，常規(guī)的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護是否提供了客觀的益處。第二個胎兒延遲分娩如何處理？留在原位，臍帶通過宮頸口脫出可見。這種情況下是否馬上娩出余下的胎兒是有爭議的。鑒于缺乏客觀的、前瞻性的、隨機化的數(shù)據(jù)和其中包含的風險，咨詢訓練有素的、有經(jīng)驗的、專攻于母胎醫(yī)學和新生兒學的專家是有必要的。單絨毛膜胎盤形成引起的問題怎么管理？雙胎輸血綜合征發(fā)生雙胎輸血綜合征據(jù)信是單絨毛膜胎盤未代償?shù)膭屿o脈吻合的結(jié)果，導致

31、較多的凈血以犧牲一個胎兒為代價流向另一個胎兒（123）。供血胎兒通常貧血并生長受限，因為羊膜腔缺少羊水限制了活動，表現(xiàn)為“粘附”在子宮的某個部位；受血胎兒通常充血并長得更大，而且羊水明顯過多。雙胎輸血綜合征通常在中孕期變得明顯，可迅速導致未足月胎膜早破，早產(chǎn)或其中一個胎兒因心衰早期死亡（124-126）。嘗試過很多種治療方法，但是最常用的是對受血胎兒羊膜囊連續(xù)的治療性羊膜腔穿刺術(shù)。這種治療據(jù)信能起作用，有利于改變羊膜腔內(nèi)的壓力從而改善胎盤血管內(nèi)壓力，允許胎盤血流再分布和正?；總€羊膜囊的羊水量（123-127）。更激進的治療通常認為只適于非常早、嚴重的病例，包括通過內(nèi)鏡激光凝結(jié)消除胎盤的吻合支

32、或通過臍帶栓塞選擇性減胎（128-131）。因為兩個胎兒都有顯著升高的突然死亡的風險，不論是缺血性或充血性心衰，這些妊娠應該嚴密被監(jiān)測。據(jù)報道一個胎兒的死亡引起突然的從活胎向死胎的低血壓系統(tǒng)輸血，導致活胎的放血（132，133）。如果依當時孕齡有可能幸存的，察覺到對剩余存活胎兒的損傷可能已經(jīng)發(fā)生，應當考慮立即分娩。少見的并發(fā)癥無心畸形或無腦雙胞胎是沒有正常發(fā)育的心臟或大腦的單卵雙胎胎兒，分別是受精卵在形成雙胎時異常分裂的結(jié)果。這些“胎兒”不能存活，它們在產(chǎn)前能生存只是因為接受了它們的單絨毛膜孿生雙胎之一的血流。因為“泵血兒”供血給自己本身和其異常雙胎之一的胎兒，死于心衰是很常見的并發(fā)癥（134）。這樣的妊娠需要密切監(jiān)測，當心衰發(fā)展時考慮早期分娩或通過臍帶栓塞選擇性減掉異常的孿生子（135）。當胚盤分裂不完全，雙胎會在頭部、胸部、腹部或脊柱聯(lián)接并常常共用器官。聯(lián)體雙胎的處理要根據(jù)他們長期存活的機會來指導。如果出生后分離或不分離可能存活的話，這種雙胞胎應當密切監(jiān)測心衰或其他壓力的體征并且為防止分娩時的損傷通常采取剖宮產(chǎn)（136）。那些胎兒無法存活的妊娠可以期待，但是由于難產(chǎn)也可以剖宮產(chǎn)分娩。多胎妊娠分娩的時限有特殊考慮嗎?雙胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡率最低點大概在滿38孕周時，三胎妊娠在滿35孕周時；四胎妊娠和其他高數(shù)目多胎妊娠的最低點還不知道（137