心衰發(fā)病機(jī)制及治療ppt課件

1、 中國成人患病率為中國成人患病率為 : 0.9%估計(jì)中國心衰總?cè)藬?shù)約為估計(jì)中國心衰總?cè)藬?shù)約為 585萬萬 男性男性 0.7 % ; 女性女性 1.0% 北中國：北中國：1.4%; 南中國：南中國：0.5% 城市人口城市人口:1.1%; 農(nóng)村人口農(nóng)村人口:0.8% 在西方國家，心衰患病率在在西方國家，心衰患病率在1.52%之間，之間，美國有美國有4.5百萬心衰患者，百萬心衰患者，每年新增每年新增4070萬萬心力衰竭流行病學(xué)心力衰竭流行病學(xué)心衰患者平均服心衰患者平均服6 6種藥種藥3 378% 78% 的心衰患者每年至少入院兩次的心衰患者每年至少入院兩次3 3 美國每年因心衰的經(jīng)濟(jì)消耗大約在美國每

2、年因心衰的經(jīng)濟(jì)消耗大約在$10 billion到到 $38 billion4 所有紐約分級心衰患者所有紐約分級心衰患者5年生存率僅為年生存率僅為50%21 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update3 English M and Mastream M. Crit Care Nurse Q 1995;18:1-6.4 Havranek EP, Abraham WT, The Health

3、care Economics of Heart Failure 1998; 14:10-18.限制患者日常生活能力Heart failure with preserved ejection fraction (舒張功能不全舒張功能不全)Heart failure with reduced ejection fraction (收縮功能不全收縮功能不全)紐約心功能分級（紐約心功能分級（NYHA）急性心肌梗塞時(shí)采用急性心肌梗塞時(shí)采用KILLIP分級分級6分鐘步行距離分鐘步行距離超聲心動(dòng)圖（左室大小，超聲心動(dòng)圖（左室大小，LVEF），胸片），胸片腦鈉肽（腦鈉肽（BNP）水平）水平肺間質(zhì)水腫肺水腫藥物

4、：利尿藥、藥物：利尿藥、ACEI、ARB、地高辛、地高辛、 -Blockers、螺內(nèi)酯、重組腦利鈉肽、左西孟旦等、螺內(nèi)酯、重組腦利鈉肽、左西孟旦等心臟移植：目前因?yàn)楣w心臟缺乏，美國每年僅心臟移植：目前因?yàn)楣w心臟缺乏，美國每年僅能進(jìn)行大約能進(jìn)行大約2500例心臟移植例心臟移植器械治療：器械治療： CRT、心室輔助設(shè)備、心室輔助設(shè)備、IABP基因、干細(xì)胞：探索研究中基因、干細(xì)胞：探索研究中William Withering最早在最早在1785年使用毛地黃治療心年使用毛地黃治療心衰衰 可逆抑制心肌細(xì)胞的細(xì)胞膜的可逆抑制心肌細(xì)胞的細(xì)胞膜的Na+ / K+ ATP酶泵，酶泵，通過通過Na +/ Ca

5、+交換增加胞漿鈣交換增加胞漿鈣激活迷走神經(jīng)，減慢心率和減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度激活迷走神經(jīng)，減慢心率和減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度DIG研究證實(shí)可減少心衰住院率，但不減少死亡率研究證實(shí)可減少心衰住院率，但不減少死亡率嚴(yán)重心衰，心臟擴(kuò)大患者易出現(xiàn)地高辛中毒嚴(yán)重心衰，心臟擴(kuò)大患者易出現(xiàn)地高辛中毒就像放在毛驢前面的胡蘿卜，吸引其快跑就像放在毛驢前面的胡蘿卜，吸引其快跑作用于亨氏袢升支利尿劑是心臟衰竭治療的基石，以作用于亨氏袢升支利尿劑是心臟衰竭治療的基石，以速尿?yàn)榇怼Ｋ种扑倌驗(yàn)榇怼Ｋ种芅a2CI- K+轉(zhuǎn)運(yùn)，有直接血管擴(kuò)轉(zhuǎn)運(yùn)，有直接血管擴(kuò)張作用張作用噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）抑制噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）抑

6、制Na + CI- CO 遠(yuǎn)曲遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)運(yùn)，單獨(dú)使用作用較弱小管的轉(zhuǎn)運(yùn)，單獨(dú)使用作用較弱保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯，氨苯喋啶）作用于集合管抑保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯，氨苯喋啶）作用于集合管抑制鈉再吸收，螺內(nèi)酯可抑制心肌重構(gòu)，降低死亡率制鈉再吸收，螺內(nèi)酯可抑制心肌重構(gòu)，降低死亡率利尿劑抵抗利尿劑抵抗持續(xù)泵入長效利尿劑持續(xù)泵入長效利尿劑+ +血管擴(kuò)張劑可改善利尿劑抵抗血管擴(kuò)張劑可改善利尿劑抵抗減輕心臟的前后負(fù)荷減輕心臟的前后負(fù)荷口服或靜脈點(diǎn)滴硝酸酯類口服或靜脈點(diǎn)滴硝酸酯類硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷硝酸甘油硝酸甘油+烏拉地爾作用與硝普鈉類似烏拉地爾作用與硝普鈉類似易產(chǎn)生耐藥

7、（每天至少易產(chǎn)生耐藥（每天至少8小時(shí)無藥期）小時(shí)無藥期）心衰時(shí)腎素心衰時(shí)腎素 - 血管緊張素血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活）激活促進(jìn)鹽和水潴留及周圍血管收縮，有助于增加血漿量促進(jìn)鹽和水潴留及周圍血管收縮，有助于增加血漿量，心輸出量，維持動(dòng)脈壓，心輸出量，維持動(dòng)脈壓持續(xù)激活增加心臟前后負(fù)荷，心室重構(gòu)持續(xù)激活增加心臟前后負(fù)荷，心室重構(gòu) ARB用于不耐受用于不耐受ACEI患者，不主張兩者合用患者，不主張兩者合用腎功能不全時(shí)需慎用腎功能不全時(shí)需慎用ARB和和ACEI可抑制促紅素生成，心衰伴貧血患者需可抑制促紅素生成，心衰伴貧血患者需注意注意醛固酮逃逸現(xiàn)象醛固酮逃逸現(xiàn)象抑制心肌纖

8、維化，有抗心律失常作用抑制心肌纖維化，有抗心律失常作用 好比減輕貨車上的貨物好比減輕貨車上的貨物交感神經(jīng)的持續(xù)激活導(dǎo)致心衰惡性循環(huán)交感神經(jīng)的持續(xù)激活導(dǎo)致心衰惡性循環(huán)-受體阻滯劑能使心臟反向重構(gòu)，減小左室直徑，改受體阻滯劑能使心臟反向重構(gòu)，減小左室直徑，改善收縮功能善收縮功能 ，降低死亡率降低死亡率應(yīng)從小劑量開始，每兩周劑量加倍直至目標(biāo)劑量應(yīng)從小劑量開始，每兩周劑量加倍直至目標(biāo)劑量對伴有對伴有COPD及哮喘患者也可使用，但慎用及哮喘患者也可使用，但慎用2激動(dòng)劑激動(dòng)劑緩慢性心律失?；颊咝杳芮杏^察緩慢性心律失常患者需密切觀察心衰加重時(shí)可減量，不必完全停用心衰加重時(shí)可減量，不必完全停用美托洛爾，阿替洛

9、爾，比索洛爾的區(qū)別美托洛爾，阿替洛爾，比索洛爾的區(qū)別 限制毛驢速度，從而節(jié)約能量限制毛驢速度，從而節(jié)約能量心衰合并房顫或下肢靜脈血栓時(shí)需考慮抗凝心衰合并房顫或下肢靜脈血栓時(shí)需考慮抗凝他汀類藥物可能使患者獲益他汀類藥物可能使患者獲益避免使用大多數(shù)抗心律失常藥物，所有非二氫吡啶類鈣避免使用大多數(shù)抗心律失常藥物，所有非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，和所有非甾體抗炎藥物（通道阻滯劑，和所有非甾體抗炎藥物（NSAIDS）噻唑類（吡格列酮）和噻唑類（吡格列酮）和3 3型磷酸二酯酶抑制劑（西洛他唑型磷酸二酯酶抑制劑（西洛他唑） 也應(yīng)避免使用也應(yīng)避免使用對合并心律失常患者，胺碘酮和對合并心律失?；颊撸返馔?受體

10、阻滯劑是安全的受體阻滯劑是安全的能量優(yōu)化治療：左卡尼??；曲美他嗪，輔酶能量優(yōu)化治療：左卡尼??；曲美他嗪，輔酶Q10Q10房室，左右室間，左室內(nèi)同步化異常引起機(jī)械收縮異常房室，左右室間，左室內(nèi)同步化異常引起機(jī)械收縮異常如何從心電圖判斷：如何從心電圖判斷：I度房室傳導(dǎo)阻滯，左束支傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯，左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波增寬波增寬查體：聽診二尖瓣反流引起的雜音或查體：聽診二尖瓣反流引起的雜音或UCG證實(shí)證實(shí)QRS波群的寬度在一定條件下可成為心功能的指數(shù)， 患者壽命QRS波群寬度呈反相關(guān)系右室起搏后QRS寬度大于250ms時(shí)，將明顯影響心臟功能QRSQRS寬度與死亡率的關(guān)系寬度與死亡率的關(guān)系心

11、房收縮出現(xiàn)在舒張?jiān)缙诤椭衅?，心房收縮出現(xiàn)在舒張?jiān)缙诤椭衅?，UCGUCG顯示顯示E E峰與峰與A A峰峰重疊，在舒張晚期出現(xiàn)二尖瓣反流，患者出現(xiàn)胸悶重疊，在舒張晚期出現(xiàn)二尖瓣反流，患者出現(xiàn)胸悶，憋氣癥狀，也稱假性起搏器綜合征，憋氣癥狀，也稱假性起搏器綜合征NSR with long PRAV pacing AVD 60ms AV pacing AVD 100msD-MRYNNCO 3.3 L/M2.8 L/M4.5 L/M以往植入起搏器，心室電極位于右室心尖部，起搏后以往植入起搏器，心室電極位于右室心尖部，起搏后造成造成LBBB，術(shù)后患者心衰及房顫發(fā)生率增加，而將，術(shù)后患者心衰及房顫發(fā)生率增加，

12、而將起搏模式由起搏模式由DDD調(diào)整為調(diào)整為AAI后，情況明顯好轉(zhuǎn)后，情況明顯好轉(zhuǎn)心室起搏造成心室起搏造成LBBB，導(dǎo)致左右心室間，左室內(nèi)收縮，導(dǎo)致左右心室間，左室內(nèi)收縮不同步，二尖瓣反流。應(yīng)盡量開啟房室搜索功能，鼓不同步，二尖瓣反流。應(yīng)盡量開啟房室搜索功能，鼓勵(lì)自身房室傳導(dǎo)勵(lì)自身房室傳導(dǎo)達(dá)峰時(shí)間差達(dá)峰時(shí)間差SPWMD Base segment Middle segment Apex segment側(cè)壁側(cè)壁間隔間隔a 心房收縮心房收縮 等容收縮等容收縮心室收縮心室收縮等容舒張等容舒張心室舒張心室舒張前間隔和左室后壁的前間隔和左室后壁的TSI差值差值65ms預(yù)測預(yù)測CRT短期療效的敏感性為短期療效

13、的敏感性為87，特異性，特異性100衰竭（不同步）心臟衰竭（不同步）心臟右房電極右房電極右室電極右室電極冠狀竇電極冠狀竇電極 CRT心臟再同步治療心臟再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy)又稱為雙心又稱為雙心 室起搏治療室起搏治療(Biventricular Pacing)心力衰竭心力衰竭Jan Steffel* and David Hurlimann European Heart Journal (2009) 30, 24332435 VV VV間期優(yōu)化的原理間期優(yōu)化的原理竇房結(jié)房室結(jié) 改變CRT中左右心室電極刺激順序 進(jìn)一步改善收縮同步性 部分代償電極位置的不理想 使患者最大受益于CRT的治療起搏治療傳導(dǎo)阻滯2004年年10月（治療后）月（治療后）CRT治療后治療后QRS變窄變窄優(yōu)化后優(yōu)化后優(yōu)化前優(yōu)化前主動(dòng)脈速度時(shí)間乘積（