跨大西洋外周動(dòng)脈診療的多學(xué)會(huì)專家共識(shí)第二版解讀

1、精品文檔跨大西洋外周動(dòng)脈診療的多學(xué)會(huì)專家共識(shí)第二版解讀從 2004 年就開始籌備的跨大西洋外周動(dòng)脈疾?。≒AD）診療的多學(xué)會(huì)專家共識(shí)第二版（TASC II ）在今年年初發(fā)表。來自歐洲、北美、澳大利亞、南非和日本的16 個(gè)學(xué)會(huì)的代表參與了該共識(shí)的制定。與2000 年的第一版共識(shí)（TASC）相比，新版共識(shí)更加強(qiáng)調(diào)了糖尿病與PAD的關(guān)系。與去年的AHA/ACC牽頭制定的 PAD指南一樣， TASC II不僅針對(duì)血管科醫(yī)生，也針對(duì)基層醫(yī)生和全科醫(yī)師。共識(shí)指出，對(duì)PAD患者的管理應(yīng)根據(jù)該疾病的流行病學(xué)、自然病程，特別是作為全身性疾病中可糾正的危險(xiǎn)因素的處理，以及預(yù)測(cè)下肢循環(huán)惡化的可能性來做出合理的治療計(jì)

2、劃。一、流行病學(xué)幾項(xiàng)大的流行病學(xué)研究根據(jù)客觀檢查手段發(fā)現(xiàn)PAD的總患病率為3%10%，在 70 歲以上為 15% 20%。在普通人群中常采用無創(chuàng)的檢測(cè)手段以估計(jì)無癥狀性PAD患者的患病情況。最常應(yīng)用的手段是踝臂指數(shù)（ ABI）測(cè)定。 ABI 0.9 表明患者存在有血流動(dòng)力學(xué)意義的動(dòng)脈狹窄。在有癥狀的患者中，ABI 0.9 診斷經(jīng)血管造影證實(shí)的PAD的敏感性為95%，特異性接近100%。有幾項(xiàng)研究根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)同一人群的有癥狀和無癥狀PAD患者的患病率進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)二者的比例約為1:3 4。換句話說， 每發(fā)現(xiàn)一例PAD患者，就有 3 至 4 例無癥狀的PAD患者。根據(jù)有間歇性跛行（IC ）癥狀

3、判斷PAD或 PAD的嚴(yán)重程度不可靠。癥狀非常嚴(yán)重的PAD患者不一定有 IC 的癥狀，原因可能是有些因素限制了患者的活動(dòng)或患者根本就沒有活動(dòng)量。另一方面，有IC 癥狀的患者不一定為PAD，有些疾病（如椎管狹窄）也可產(chǎn)生類似IC 的癥狀。同樣，輕度PAD患者在活動(dòng)量非常大的時(shí)候則可有IC 癥狀。二、腿部癥狀和結(jié)局PAD的癥狀主要包括IC 、嚴(yán)重肢體缺血（CLI）、急性肢體缺血。有些患者需要截肢。有證據(jù)表明，有癥狀和無癥狀的PAD患者的病變的進(jìn)展是相似的，PAD進(jìn)展為 CLI 的危險(xiǎn)與IC無關(guān)。在歐洲和北美人群中，每一百萬人每年的CLI 新發(fā)病人數(shù)為5001000 例。患者有無癥狀主要與活動(dòng)量有關(guān)

4、。這就是有些患者的首要表現(xiàn)就是CLI ，而之前沒有明顯的IC 癥狀的原因。如有些患者ABI 值下降，但沒有達(dá)到靜息性疼痛的水平，平?；顒?dòng)量很小，即使很小的傷口沒得到及時(shí)治療也可導(dǎo)致CLI。預(yù)測(cè) IC 患者病情惡化的最好預(yù)測(cè)因素是ABI<0.5 。急性肢體缺血的發(fā)生率約140/ 百萬 / 年。癥狀由IC ，發(fā)展至靜息痛、缺血性潰瘍和壞疽可以是逐漸進(jìn)展的，也可能迅速發(fā)生，如栓子栓塞或局部血栓形成。有些人認(rèn)為截肢患者的缺血癥狀是逐漸進(jìn)展的，從嚴(yán)重的IC 至靜息痛， 直至潰瘍最后截肢，這個(gè)觀念是錯(cuò)誤的，因?yàn)楹芏嘟邮芰讼ヒ韵陆刂幕颊咴? 個(gè)月內(nèi)沒有缺血癥狀。對(duì)CLI 患者進(jìn)行積極血運(yùn)重建能否減少

5、截肢率是一個(gè)有爭議的話題。不同研究對(duì)此問題的結(jié)論不一致。三、預(yù)后PAD的心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加程度與疾病的嚴(yán)重程度和ABI 值有關(guān)。每年嚴(yán)重心血管事件（心肌梗死、缺血性腦卒中和血管死亡）的發(fā)生率約5% 7%。除 CLI 患者外， PAD患者每年的非致命性心肌梗死發(fā)生率為 23%，與年齡匹配的人群相比，心絞痛的危險(xiǎn)升高23 倍。 5 年、 10 年和 15 年的各種原因引起的死亡率為30%、 50%和 70%。其中，因冠心病死亡的發(fā)生率最高，為40%60%，因腦血管病死亡者為10% 20%，包括主動(dòng)脈瘤破裂在內(nèi)的其他血管病變死亡者占10%左右。幾項(xiàng)研究表明， 與年齡匹配的人群相比，盡管對(duì)IC 患者

6、的吸煙、高脂血癥和高血壓等危險(xiǎn)因素進(jìn)行了糾正，但該人群的死亡率并未顯著改善，這一結(jié)果令人驚訝，顯示PAD患者的全身性動(dòng)脈粥樣硬化的程度重，范圍廣，這是導(dǎo)致死亡的原因，而與危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。CLI 患者每年死亡率約20%。急性肢體缺血患者短期死亡率為15% 20%，之后的預(yù)后與CLI 患者1歡迎下載。精品文檔相似。ABI 可評(píng)價(jià) PAD的嚴(yán)重程度，與死亡率的關(guān)系呈強(qiáng)相關(guān)性。如一項(xiàng)入選2000 例間歇性跛行患者的研究發(fā)現(xiàn)， ABI<0.5 的患者的死亡率是ABI>0.5 的 2 倍。愛丁堡動(dòng)脈研究也發(fā)現(xiàn)ABI 是預(yù)測(cè)非致命性和致命性心血管事件以及總死亡率的因素。ABI 和非致命性和致命性心

7、血管事件呈線性關(guān)系，ABI 每下降 0.1 ，嚴(yán)重血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加10%。2 型糖尿病患者中，ABI 值最低者 5 年心血管風(fēng)險(xiǎn)最高。四、心血管危險(xiǎn)因素和并存疾病的治療（一）識(shí)別人群中的PAD患者PAD患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，預(yù)后和已明確證實(shí)為冠心病的患者相似。對(duì)15 項(xiàng)基于人群的研究的Meta 分析表明， ABI0.9 的患者與全因死亡率強(qiáng)相關(guān)，這種相關(guān)性獨(dú)立于Framingham 危險(xiǎn)評(píng)分。因此，包括AHA/ACC的 PAD指南在內(nèi)的多個(gè)指南均推薦PAD患者為高危人群，需要強(qiáng)化治療，糾正危險(xiǎn)因素和抗血小板治療。三分之二以上的PAD患者沒有癥狀或下肢的癥狀不典型，因此，這部分

8、患者不能被識(shí)別存在有全身性心血管疾病。而且約有半數(shù)的PAD患者未發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件。因此，很短PAD患者沒有被診斷出來，致使這些患者的動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素沒有得到及時(shí)的治療。初步估計(jì)患者有無PAD需根據(jù)患者的病史和體格檢查。有IC 病史的患者需要懷疑PAD，但僅根據(jù)IC 有可能低估了PAD的發(fā)病率。足背可觸及搏動(dòng)的陰性預(yù)測(cè)值在90%以上，可除外PAD的診斷。但足背動(dòng)脈搏動(dòng)異常（減弱或消失）顯著高估了PAD的發(fā)生率。因此，所有懷疑PAD都需要進(jìn)行客觀檢查予以證實(shí)。下列人員需要進(jìn)行ABI 檢查：（ 1）有勞力性下肢癥狀的患者；（2）5069 歲有多種危險(xiǎn)因素的患者或年齡在 70 歲以上的所有患

9、者；（3）10 年心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)介于10 20%的患者，這一人群需要進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層。（二）糾正動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素1. 戒煙吸煙的患者外周動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。吸煙的量與疾病的嚴(yán)重性、截肢的風(fēng)險(xiǎn)增加、外周旁路血管閉塞和死亡相關(guān)。因此，戒煙是治療PAD的基石。建議：（1）強(qiáng)烈并且反復(fù)建議吸煙的患者戒煙B ；（2）吸煙的患者應(yīng)接受戒煙項(xiàng)目培訓(xùn)，包括醫(yī)生建議、成組咨詢和尼古丁替代治療A ；（3）加用抗抑郁藥物治療（ bupropion ）和尼古丁替代治療可改善戒煙率 A 。2. 高脂血癥預(yù)測(cè) PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括膽固醇、LDL-C、甘油三酯和脂蛋白（a）水平升高。 HDL-C和脂蛋白（

10、 a-1 ）為保護(hù)性因子。建議：（ 1）所有有癥狀的 PAD患者應(yīng)將 LDL-C 降至 2.59mmol/L 以下（ 100mg/dL）A ；（ 2）有 PAD且合并有其他血管床病史者（如冠心?。?，將LDL-C 降至 1.81mmol/L （ 70mg/dL）以下是合理 B；（ 3）所有無癥狀的PAD患者若沒有其他心血管疾病的證據(jù)，建議將LDL-C 也降至 2.59mmol/L （ 100mg/dL）以下 C ；（ 4）若甘油三酯升高， LDL-C不易準(zhǔn)確計(jì)算者，應(yīng)直接測(cè)定 LDL，治療目標(biāo)同上。同理，通過計(jì)算得到的非 HDL膽固醇的目標(biāo)是 <3.36mmol/L （ 130mg/dL）

11、以下，高危患者應(yīng) <2.59mmol/L （ 100mg/dL）；（ 5）糾正飲食習(xí)慣是控制血脂水平的基礎(chǔ)B ；（ 6）他汀類藥物應(yīng)作為降低有癥狀PAD患者的 LDL-C 水平以減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的首選藥物A ；（ 7）建議給予貝特類藥物和煙酸升高HDL-C和降低甘油三酯水平，以改善這兩種血脂異常的患者B 。2歡迎下載。精品文檔3. 高血壓高血壓可使PAD的風(fēng)險(xiǎn)增加23 倍，高血壓指南建議動(dòng)脈粥樣硬化患者強(qiáng)化控制血壓。建議：（ 1）所有 PAD患者應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下，糖尿病和腎功能不全患者的血壓應(yīng)降至130/80 mmHg以下 A ；（ 2）應(yīng)遵循 JNC VII 和歐

12、洲高血壓指南 A ；（3）應(yīng)考慮將噻嗪類利尿劑和ACE抑制劑作為首選的降壓藥物以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)B ；（4）PAD患者應(yīng)用 阻滯劑不是禁忌證A 。4. 糖尿病糖尿病可使PAD的風(fēng)險(xiǎn)增加大約34 倍，截肢的風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍。建議有糖尿病的PAD患者的糖化血紅蛋白 A1c 的水平在 7%以下或盡可能接近6%C 。5.炎癥標(biāo)記物與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展和心血管事件有關(guān)。C 反應(yīng)蛋白和PAD獨(dú)立相關(guān)。6.抗血小板藥物（ 1）無論有或無其他心血管疾病的病史，所有PAD患者應(yīng)服用抗血小板藥物降低心血管事件A ；（ 2）PAD合并其他類型的心血管疾病證據(jù)（冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈）的患者應(yīng)用阿司匹林有效A ；（ 3）

13、PAD沒有合并其他類型的心血管疾病證據(jù)（冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈）的患者也可以應(yīng)用阿司匹林 C；（ 4）合并或不合并其他類型的心血管疾病證據(jù)且有癥狀的 PAD亞組患者應(yīng)用氯吡格雷可有效減少心血管事件 B 。（三）對(duì)并存其他血管病變的處理PAD患者中冠心病的發(fā)病率高，顯著增加心臟死亡。因此，所有PAD患者均為冠心病的高?；颊?，應(yīng)尋找冠心病的臨床證據(jù)。建議：（1）有冠心病臨床證據(jù) （心絞痛、缺血性心力衰竭） 的患者應(yīng)根據(jù)目前的指南予以評(píng)估和治療C ；（ 2）需要行血管手術(shù)的PAD患者應(yīng)進(jìn)一步危險(xiǎn)分層，極高危的患者應(yīng)根據(jù)目前的指南進(jìn)行血管重建C ；（3）準(zhǔn)備行血管外科手術(shù)的患者不推薦常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建

14、A 。（4）在沒有禁忌證的情況下，接受血管外科手術(shù)的PAD患者應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用 阻滯劑，以降低心臟死亡的風(fēng)險(xiǎn) A 。（5）對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈疾病患者的處理應(yīng)根據(jù)目前的指南C 。（ 6）懷疑 PAD患者存在腎動(dòng)脈疾病，如控制不佳的高血壓或腎功能不全，應(yīng)根據(jù)目前的指南，并考慮將患者轉(zhuǎn)給心臟科醫(yī)生。五、踝臂指數(shù)測(cè)定測(cè)定 ABI 的意義包括：（ 1）證實(shí) PAD的診斷；（ 2）篩查無癥狀（有可能是采取靜息生活方式）的 PAD患者；（3）對(duì)有下肢癥狀的患者進(jìn)行鑒別診斷，識(shí)別血管病變；（ 4）識(shí)別下肢功能下降的患者（不能走完規(guī)定的距離或不能以平常的速度行走）；（ 5）提供預(yù)后信息， ABI0.9 者心血管死亡風(fēng)

15、險(xiǎn)增加36 倍；（ 6）進(jìn)一步危險(xiǎn)分層， ABI 減低的患者預(yù)后差；（ 7）與冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈病變高度相關(guān)；（8）對(duì)于 Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在 1020%之間的患者可進(jìn)一步危險(xiǎn)分層。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：有些孤立性髂動(dòng)脈狹窄的患者在靜息時(shí)沒有跨狹窄病變壓力階差，因此靜息情況下測(cè)定的 ABI 是正常的，此時(shí)需要可使ABI 下降，證實(shí)ABI 的診斷。在測(cè)定完靜息ABI 后，囑患者步行（在平板上以 3.2km/h 的速度步行），直至出現(xiàn)跛行（或達(dá)到最長時(shí)間5 分鐘），隨后測(cè)定踝部血壓。ABI 值下3歡迎下載。精品文檔降 15%20%可診斷 PAD。若沒有平板運(yùn)動(dòng)，也可以爬樓替代。六、間歇性跛行間歇性跛

16、行是指PAD患者的典型癥狀，患者的主訴運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的下肢肌肉不適，如疼痛、無力或抽搐，休息 10 分鐘可緩解。癥狀最常局限于小腿，也可影響大腿和臀部。體格檢查應(yīng)注意：（ 1）應(yīng)對(duì)有 PAD危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)時(shí)肢體癥狀或肢體功能下降患者進(jìn)行針對(duì)血管的病史回顧，評(píng)估間歇性跛行的癥狀或其他限制行走的肢體癥狀B ；（2）應(yīng)檢查有PAD危險(xiǎn)和肢體功能下降的患者的血管，如觸摸脈搏B ；（3）有 PAD病史或體檢提示PAD的患者應(yīng)接受包括ABI 在內(nèi)的客觀檢查B 。對(duì) IC 的治療必須關(guān)注改善下肢的血管狀態(tài)以及降低患者的發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于體力活動(dòng)明顯受限的患者，治療的主要目標(biāo)是緩解癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐量，包括指

17、導(dǎo)性鍛煉、部分患者可應(yīng)用藥物治療 IC 等。指導(dǎo)性鍛煉方案是平板運(yùn)動(dòng)或行走達(dá)到誘發(fā)跛行的強(qiáng)度，之后休息，鍛煉時(shí)間為30 60 分鐘，每周 3 次，持續(xù) 3 個(gè)月 A 。建議將指導(dǎo)性鍛煉作為所有PAD患者的初始治療A 。對(duì)藥物治療和鍛煉效果不佳的患者可考慮下肢動(dòng)脈的血管成形術(shù)。緩解跛行的藥物首選服用西洛他唑3 6 個(gè)月，該藥物可改善運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量A ，也可考慮應(yīng)用克拉瑞啶（naftidrofuryl）治療跛行癥狀 A 。懷疑下肢肢體近段病變的患者（如臀部跛行和股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失）也可直接考慮血管成形術(shù)。評(píng)價(jià)對(duì) IC 的治療效果應(yīng)包括以下內(nèi)容：首先是預(yù)后評(píng)估，這是最重要的內(nèi)容；應(yīng)關(guān)注病史中的

18、癥狀變化情況，如果需要客觀的定量評(píng)估，可考慮應(yīng)用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中最大運(yùn)動(dòng)能力的增加情況B ；此外，還可以采用一些針對(duì)全身健康和下肢癥狀的調(diào)查問卷，如健康調(diào)查簡表 （ SF-36）和行走能力問卷 （ WIQ）B 。七、嚴(yán)重肢體缺血CLI 是指下肢有動(dòng)脈閉塞性病變客觀證據(jù)的患者發(fā)生慢性靜息性疼痛、潰瘍和壞疽。該定義主要強(qiáng)調(diào)了與急性肢體缺血相區(qū)別的慢性病程C 。這部分患者的證據(jù)較少，原因是失訪或隨訪時(shí)患者死亡。ABI、足趾收縮壓測(cè)定和經(jīng)皮氧分壓測(cè)定可證實(shí)CLI 的診斷。引起缺血性靜息痛的踝部血壓通常低于50mmHg，足趾血壓低于30mmHg。有很多 PAD患者由于靜息生活方式、糖尿病神經(jīng)病變或痛覺減退

19、而沒有IC 癥狀，也不是CLI ，但有可能存在嚴(yán)重的PAD，下肢灌注壓很低，這些患者易發(fā)生CLI 。這一患者亞組的自然病史不詳，但死亡率和截肢的發(fā)生率很高。對(duì)這類患者應(yīng)該稱作“ 慢性亞臨床缺血” 。目前對(duì)臨床上沒有癥狀但ABI 很低的人群資料缺乏。盡早識(shí)別出CLI 的患者很重要，因?yàn)檫@些患者是截肢、發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高。一般而言，CLI 患者的預(yù)后差于IC 。對(duì)不適于血管重建的CLI 患者的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在CLI 發(fā)病后的 1 年內(nèi)，無截肢生存者僅有一半。大約的患者25%死亡， 25%需要截肢。預(yù)后與惡性腫瘤相似。因此，一旦確診CLI 則表明預(yù)后很差。所有的CLI 患者需積極糾正危險(xiǎn)因素，

20、應(yīng)用抗血小板藥物A 。雖然 CLI 是糖尿病足潰瘍不愈合的顯著危險(xiǎn)因素，但并不是導(dǎo)致糖尿病足部病變的惟一原因。據(jù)估計(jì)，有 15%的糖尿病患者在一生中將發(fā)生，發(fā)生足部潰瘍者有1424%需要截肢。糖尿病足潰瘍分為三類：缺血性、 神經(jīng) - 缺血性和神經(jīng)病變潰瘍。雖然神經(jīng)病變是導(dǎo)致潰瘍的主要原因，但需要應(yīng)用客觀檢查除外缺血性，包括評(píng)價(jià)病史（有無跛行）、脈搏和ABI 。由于 ABI 測(cè)定對(duì)此類患者的假陰性率高，應(yīng)重視測(cè)定足趾血壓和足趾血氧分壓。所有有靜息痛或足部潰瘍的患者應(yīng)評(píng)價(jià)有無CLIB ，對(duì)這些懷疑CLI 的患者應(yīng)尋找客觀檢查的支持C 。早期識(shí)別有可能發(fā)展為CLI 的患者可保全其肢體C ，建議患者或

21、其家屬每日檢查足部。一旦懷疑CLI 應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至血管科醫(yī)師，考慮有無血管重建的指征C ，血管重建是治療CLI 患者的最佳方法B 。建議對(duì)控制疼痛、 糾正心血管危險(xiǎn)因素和處理其他并存疾病等多種方法進(jìn)行優(yōu)化C 。發(fā)生蜂窩織炎或炎癥擴(kuò)散的 CLI 患者應(yīng)使用全身抗菌素B 。有些 CLI 患者需要大截肢（踝部以上的截肢），截肢的指征包括威脅生命的嚴(yán)重感染、不能控制4歡迎下載。精品文檔的靜息痛或廣泛壞死。 決定截肢和截肢的水平需要考慮傷口愈合、康復(fù)和患者的生活質(zhì)量的提高等因素C 。有研究證實(shí)前列腺素可改善缺血性潰瘍的愈合，減少截肢 A ，但近期的研究發(fā)現(xiàn)前列腺素對(duì)無截肢生存沒有益處 A 。直接血管擴(kuò)張劑

22、的價(jià)值有限?？寡“逅幬餃p緩動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)保持下肢移植血管的通暢性有益，但抗血小板藥物能否改善CLI 患者的預(yù)后還沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。八、急性肢體缺血急性肢體缺血（ ALI ）是指肢體灌注的急劇減少，威脅到肢體存活。詢問ALI 患者病史應(yīng)包括兩個(gè)方面，一個(gè)是腿部癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，另一個(gè)是相關(guān)的背景資料，如有無IC 病史、最近是否接受過診斷性導(dǎo)管治療和并存疾病等。典型的ALI 的癥狀是 5P：疼痛（ pain ）、無脈（ pulselessness）、蒼白（ pallor ）、感覺異常（ parethesia ）和麻痹（ paralysis）。對(duì) ALI 的鑒別診斷，需要考慮以下三個(gè)問題

23、：（ 1）是否存在與動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)相似的疾病？（2）有無可導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞的非動(dòng)脈粥樣硬化性的原因？（ 3）缺血是由于動(dòng)脈血栓形成還是栓子脫落？由于體格檢查時(shí)脈搏觸診的準(zhǔn)確性低，所有懷疑ALI 的患者應(yīng)立即進(jìn)行多普勒檢查評(píng)價(jià)血流C 。因?yàn)樯窠?jīng)和肌肉的損傷將在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，所以需要盡快通知血管科醫(yī)師，判斷有無血管重建的機(jī)會(huì)C 。所有 ALI 患者都有應(yīng)用抗凝藥物的指征，治療ALI 的首要目標(biāo)是預(yù)防血栓延伸，加重缺血，應(yīng)立即給予肝素C 。根據(jù)隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果，接受手術(shù)和溶栓療法的患者在30 天挽救肢體情況和死亡率方面沒有差別。因時(shí)間緊迫，可及性是很重要的問題。與外科手術(shù)相比，經(jīng)導(dǎo)管介入治療對(duì)患者的創(chuàng)

24、傷小，可降低死亡率，在時(shí)間允許的情況下，應(yīng)首先選擇溶栓療法。近期的介入治療和器械也可非常迅速的清除血栓，治療嚴(yán)重的缺血。復(fù)雜的肢體缺血直接選擇外科血管重建為IIb類適應(yīng)證。有些在非常短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙的患者也可考慮外科手術(shù)，在癥狀發(fā)作幾小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血管成形能取得較好的恢復(fù)效果。在選擇介入和外科血管重建時(shí)，應(yīng)認(rèn)識(shí)到外科手術(shù)的時(shí)間要顯著長于介入治療，因?yàn)樵诘却中g(shù)準(zhǔn)備、麻醉和手術(shù)的技術(shù)細(xì)節(jié)方面會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)。無論采取何種方法，除非有明確證據(jù)表明已經(jīng)恢復(fù)了充足的血流，否則應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行血管造影，識(shí)別殘存狹窄和需要進(jìn)一步治療的病變C 。九、血管重建經(jīng)過合理的藥物和康復(fù)鍛煉后仍持續(xù)有影響生活質(zhì)量的有IC 癥狀的患者， 以及 CLI 患者可考慮血管重建，但要符合以下標(biāo)準(zhǔn)： （ 1）能夠進(jìn)行血管重建的病變；（ 2）患者沒有影響血管重建的并發(fā)癥；（3）患者希望接受進(jìn)一步治療 B 。初步的定位可采用節(jié)段壓力測(cè)定或脈搏容積記錄B 。需要具體定位的患者可根據(jù)當(dāng)?shù)氐膬x器設(shè)備、經(jīng)驗(yàn)和費(fèi)用情況使用雙功超聲、核磁共振血管成像和C