CRRT枸櫞酸抗凝

1、CRRT枸櫞酸抗凝ICU那些人 by Dr.WeChaoswemCRRT抗凝方式 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； 局部抗凝（枸櫞酸、肝素+魚精蛋白）； 鹽水沖洗肝素抗凝 多糖交替連接而成的多聚體 分子量:5000-20000da ，120040000da 原理：與抗凝血酶（AT）及其復合物結(jié)合，加強抗凝血酶對凝血酶和Xa因子的滅活 監(jiān)測：APTT(45-60秒)凝血途徑肝素肝素肝素抗凝劑量出血危險負荷劑量IU/kg維持劑量IU/kg/hrAPTTsecACTsec危險性較大5010 2060 250危險較小15 255 1045160 180無危險102.5 5301

2、20肝素抗凝的優(yōu)缺點缺點 出血危險 APTT與濾器壽命無關(guān) 肝素誘導血小板缺乏(HIT) 優(yōu)點最常用的抗凝方法臨床方案成熟半衰期短過量時魚精蛋白對抗（1mg：100u）低分子肝素抗凝 分子量：5000da 分子鏈較短，沒有與凝血酶結(jié)合的部位 不能加強抗凝血酶對凝血酶的滅活 表現(xiàn)出抗Xa因子活性強，對凝血酶影響小.抗Xa因子活性高于肝素，而延長APTT的作用不明顯; 仍為全身抗凝凝血途徑低分子肝素低分子肝素低分子肝素抗凝的優(yōu)缺點缺點 系統(tǒng)全身抗凝 魚精蛋白部分拮抗 監(jiān)測：抗Xa因子 AT依賴 優(yōu)點l有效 l藥代動力學穩(wěn)定 l固定劑量不需要監(jiān)測 l血小板的影響小 l對脂質(zhì)代謝影響小 Clinica

3、l Practice Guideline for Acute Kidney Injury (KDIGO)Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI有出血風險存在患者：無枸櫞酸禁忌癥的病人，建議CRRT時使用regional citrate anticoagulation, 而不能不用抗凝劑2CARF 專家共識 Oudemans-Van HM研究發(fā)現(xiàn)，RCA組患者3個月生存率增加15%,降低出血風險、濾器壽命更長； RCA組需輸血者及輸血量均少于普通肝素三種抗凝方式中空纖維對比凝血途徑Ca（IV）局部抗凝（枸櫞酸） 凝血過程需要游

4、離鈣參與 枸櫞酸螯合游離鈣, 補充鈣離子可以恢復 血庫使用枸櫞酸保存血液 采用枸櫞酸可以在RRT時進行局部抗凝: 血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸 血液進入體內(nèi)前補充游離鈣 體外循環(huán)對血液進行抗凝, 體內(nèi)血液正常 通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝枸櫞酸鈉 分子式：C6H5Na3O7.2H2O 摩爾質(zhì)量：294.1 g/mol 青山利康4%，200ml枸櫞酸鈉， 還有3%,600ml 4%含枸櫞酸鈉8g，27.2mmol體內(nèi)鈣概念 血清鈣（2.252.75mmol/L ）非擴散性鈣擴散性鈣與蛋白質(zhì)結(jié)合與蛋白質(zhì)結(jié)合(大約大約1g蛋白質(zhì)結(jié)合蛋白質(zhì)結(jié)合0.87mg的鈣的鈣)，約占，約占血漿總鈣的血漿總鈣的40%5

5、0% 離子鈣1.101.34mmol/L 小部分的鈣鹽：檸檬酸鈣，其他有機酸鈣鹽及碳酸氫鈣 H+HCO3-生物學活性體外Ca+濃度與凝血功能（激活全凝血時間）枸櫞酸體外抗凝RACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣PS:ACD-A:枸櫞酸鈉前置換后置換枸櫞酸抗凝方案 準備枸櫞酸抗凝液 血液保存液(I) 600 ml/袋配成3%枸櫞酸鈉；血液保存液(II) 200ml/袋4%枸櫞酸鈉枸櫞酸體外抗凝 血濾機常規(guī)預沖 肝素鹽水 根據(jù)患者病情選擇適當治療模式 CVVH CVVHD CVVHDF枸櫞酸體外抗凝 準備輸液泵 葡萄糖酸鈣與靜脈端相連（最近患者處） 將輸液管路與血濾管路的動脈端相連接（

6、最接近患者處、血泵前)置換液不含鈣(前/后置換)置換液含鈣-后置換！枸櫞酸體外抗凝RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0 2.5%泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min)例如BFR = 150 ml/minACD-A泵速 = 180 225 ml/hr枸櫞酸體外抗凝RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣10%葡萄糖酸鈣溶液連接至血濾管路靜脈端（濾器后）葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為ACD-A泵速的6.1%ACD-A泵速220ml/h葡糖糖酸鈣泵速約13ml/h枸櫞酸體外抗凝 血泵

7、：ACD-A泵：葡萄糖酸鈣泵：置換液=1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml成都青山利康枸櫞酸鈉液規(guī)格為：200ml，4%，8g;且置換液含0.25g Ca+,對應(yīng)則調(diào)整為血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸鈣泵：置換液=1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml監(jiān)測Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣靜脈標本靜脈標本濾器后血濾管路濾器后血濾管路游離鈣游離鈣0.25 0.45 mmol/L動脈標本動脈標本外周靜脈或動脈外周靜脈或動脈游離鈣游離鈣1.1 1.3

8、 mmol/L調(diào)整從濾器后取血從濾器后取血ACD-A輸注速度調(diào)整輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/L增加10ml/hr調(diào)整動脈標本游離鈣動脈標本游離鈣從外周靜脈或動脈取血從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 mmol/L降低6 ml/hr1.31 1.45 mmol/L降低3 ml/hr1.10 1.30 mmol/L維持不變0.90 1.10 mmol/L增加3 ml/hr2.25-2.5）枸櫞酸蓄積標志 有研究發(fā)現(xiàn)鈣比值2.4是獨立預測28天死亡的危險因素高鈉血癥每100mlACD-A液體內(nèi)代謝產(chǎn)物摩爾數(shù)HCO3-mmolNa+mmol葡萄糖mm

9、ol303016.4枸櫞酸抗凝禁忌癥 肝功能衰竭？ 酸中毒？枸櫞酸代謝過程枸櫞酸鈣絡(luò)合物去向 1.枸櫞酸與iCa絡(luò)合后、進入體內(nèi)前就被濾出了一部分 （濾過率）； 2.體內(nèi)未被解離的枸櫞酸iCa絡(luò)合物水溶性好，其再次 進入體外循環(huán)時極易被濾出； 3.枸櫞酸能進入所有細胞的線粒體，參與三羧酸循環(huán) 被代謝成二氧化碳和水； 4.枸櫞酸代謝生成的碳酸氫根可以結(jié)合氫離子，從而 提高pH值；實戰(zhàn)病例 患者60kg，治療劑量需=20ml/kg/h，設(shè)25ml/kg/h 治療量：1500ml/h=置換液量 實際超濾量：200ml/h,NaHCO3用量50ml/h 血流=150ml/min 枸櫞酸則為200ml/

10、h,葡萄糖酸鈣10ml/h1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07ml/h實戰(zhàn)病例 血流150ml/min; 枸櫞酸200ml/h; 葡萄糖酸鈣10ml/h；NaHCO3 50ml/h 置換液1500ml/h; 實際超濾量200ml/h； 機設(shè)超濾=枸櫞酸+ NaHCO3+實際超濾量PS:枸櫞酸實際進入體內(nèi)量為160ml (21.76mmol)，等量于65.28mmol HCO3-,理論代謝為HCO3-終濃度為32mmol/l.枸櫞酸鈉分子量：294枸櫞酸鈉=碳酸氫鈉？ 160ml枸櫞酸-32mmol/l碳酸鹽 理論上另外補堿速度10ml/h，即可達碳酸鹽35mmol/l 置換液：20

11、00ml/h,血流150ml/min 碳酸氫鈉130ml/h,實際超濾 200ml/h 計算濾器效能： 9000ml/h*20%=1800ml/h1000090007.4328NN12h7.5534NND3D4D5D6D7D8男性，80歲，代酸PH7.24濾器后CaCaPHHCO3-ABEPT0H1.617.2719.1-6.1N4H2.347.3625.91.7N18h7.543612附表1(常規(guī)參數(shù))體重kg血流ml/min枸櫞酸ml/h置換液ml/h鈣ml/h 補堿量ml/h,=7520024020001060=601502001200-1500840附表2(補堿量調(diào)整)時間 2h 4h

12、 8hHCO3-2424補堿量+10ml/2-10ml/2 +10ml/2-10ml/2P.S +-10ml/2,指HCO3-每相對24mmol/l減少或增加2mmol/l,補堿量對應(yīng)增加或減少10ml/h附表3動脈標本游離鈣動脈標本游離鈣從外周靜脈或動脈取血從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 mmol/L降低6 ml/hr1.31 1.45 mmol/L降低3 ml/hr1.10 1.30 mmol/L維持不變0.90 1.10 mmol/L增加3 ml/hr 0.90 mmol/L推注0.3 ml/kg后, 增加6 ml/hr附表4從濾器后取血

13、（從濾器后取血（Ca）ACD-A輸注速度調(diào)整輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/L增加10ml/hr總結(jié) 枸櫞酸局部體外抗凝安全、有效； 沒有絕對禁忌癥； 枸櫞酸代謝為碳酸鹽，可替代部分堿用量，但個體差異較大； 早期需較頻密監(jiān)測血氣及電解質(zhì)； 為不影響值班休息，建議早上11點前開始 - 謝謝 血離子鈣濃度1.1-1.3mmol/l,目標離子鈣濃度為0.2-0.4mmol/l,即離子鈣濃度需下降0.9mmol/l; 按180ml/min血流，1h血流量為10L,需結(jié)合 離子鈣量約9mmol,即鈣離子約0.36g； 靜脈端回血即每小時需補充鈣離子0.36g，減去置換液已含鈣0.25g，仍需補充0.1

14、1g； 每支10%葡糖酸鈣（10ml）含鈣約0.09g,所以每小時補充10%葡糖酸鈣約10ml； 枸櫞酸鈣分子量：570；枸櫞酸鈉分子量：294；枸櫞酸分子量：192 2000年 Ronco等報道，置換液劑量35ml/(kg.h)和45ml/(kg.h)組的患者生存率高于20ml/(kg.h)組； 2010 Jun等報道，置換液劑量35-38ml/(kg.h)組與20-25ml/(kg.h)組腎臟預后無差異 RENAL的結(jié)果顯示無論高劑量還是低劑量患者的死亡率與腎功能恢復均無統(tǒng)計學差異;指南：超濾量20-25ml/kg/h 4000ml GS 1.91g NACL 6.6g Mg 0.162 Ca 0.235 NAHCO3 250ML 35mmol/l KCL 10ML3.33mmol/l低分子肝素 4000ml KCL 10-12ml 3.33-3.99mmol/l Ca 5ml 0.05mmol/l-2.29mmol/l NaCO3 125ml/h枸櫞酸