診斷學(xué)考試重點(diǎn)筆記

第四章常見病癥

病癥是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變，如疼痛，眩暈等；體征是

指醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)，如粘膜出血，肝脾腫大等。有的體征患者自己能感覺到，醫(yī)生也能檢

查到，既是病癥又是體征，如發(fā)熱、水腫等。

病癥學(xué)研究病癥的病因，發(fā)生機(jī)制，臨床表現(xiàn)及其在診斷中的作用。病癥上問診的主要內(nèi)容，是

診斷，鑒別診斷的線索和依據(jù)，也是反映病情的重要指標(biāo)之一。但在診斷疾病時(shí)必須結(jié)合臨床所有資

料，進(jìn)行綜合分析，切忌單憑某一個(gè)或幾個(gè)病癥而做出錯(cuò)誤的診斷。

第一節(jié)發(fā)熱

［概念］

正常人體溫的相對(duì)穩(wěn)定是在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下實(shí)現(xiàn)的。

發(fā)熱（狹義）：致熱原作用，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移，調(diào)節(jié)性體溫升高。

過熱：體溫中樞受損、散熱障礙或產(chǎn)熱異常導(dǎo)致中樞不能將體溫控制在相應(yīng)的調(diào)定點(diǎn)，為被動(dòng)性體溫

升高。

生理性發(fā)熱：劇烈運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)前期、心理性應(yīng)激等導(dǎo)致體溫升高，是暫時(shí)性的。

發(fā)熱（廣義）：體溫超過正常水平。

［病因］感染性、非感染性及不明原因

（-）感染性：

各種病原體如病毒，細(xì)菌，支原體，立克次體，螺旋體真菌，寄生蟲等引起的感染。

（二）非感染性：

1.無菌性壞死物質(zhì)的吸收：由于組織細(xì)胞壞死，組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收，?？梢鸢l(fā)

熱。

常見于：

①機(jī)械性，物理性或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷，內(nèi)出血，大血腫，大面積燒傷等；

②因血管栓塞或血栓而引起的心肌，肺，脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；

③組織壞死與細(xì)胞破壞，如癌，白血病，淋巴瘤，溶血反響等。

2.抗原-抗體反響：如風(fēng)濕病，血清病，藥物熱，結(jié)締組織病等。

3.內(nèi)分泌與代謝疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)，重度脫水等。

4.皮膚散熱減少，如廣泛性皮炎，魚鱗癇，一般為低熱

5.體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常；直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)。①物理

性，如中暑；②化學(xué)性，如重度安眠藥中毒；③機(jī)械性，如腦出血，腦震蕩，顱骨骨折等。高熱無汗

是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。

6.自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。常伴有自主神經(jīng)功

能紊亂的其他表現(xiàn)。

（三）不明原因：如感染后低熱：

1）.低熱不退，而原有感染已愈。體溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致；

2）.夏季低熱，多見于幼兒，調(diào)節(jié)中樞功能不完善；

3）.生理性低熱：如精神緊張，劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。

【發(fā)病機(jī)理】

各種致熱原激活白細(xì)胞-------產(chǎn)生內(nèi)生致熱原--------作用在體溫調(diào)節(jié)中樞--------釋放介質(zhì)，

致使體溫調(diào)定點(diǎn)上移；

1作用在運(yùn)動(dòng)神徑一一骨骼肌收縮，（表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、肌痛）一一產(chǎn)熱增加；

1作用在交感神徑一一皮膚血管收縮，（表現(xiàn)為蒼白、畏冷、汗少）豎毛肌收縮，（表現(xiàn)為雞皮疹）

結(jié)果：體溫升高。

【臨床表現(xiàn)】

正常體溫與生理變異正常人體溫一般為36-37°C左右，

生理性體溫升高--------兒童較成人高；下午體溫較早晨較；婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常;

劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食或勞動(dòng)后體溫稍高。

（一）臨床分度

按發(fā)熱的上下可分為：（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）

低熱37.3-38℃

中等度熱38.1-39℃

高熱39.1-41℃

超高熱41℃以上

體溫中樞的神經(jīng)元對(duì)體溫超過42°C沒有反響.

（二）發(fā)熱過程：分為3個(gè)階段

1.體溫上升期：

臨床表現(xiàn)-------疲乏無力，肌肉酸痛，畏寒或寒戰(zhàn)，皮膚蒼白并枯燥無汗，并出現(xiàn)雞皮疹。

體溫上升有兩種方式：

①驟升型：體溫在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)到達(dá)39-40°C或以上，常伴寒戰(zhàn)，小兒易伴驚厥。見于瘧疾，犬葉

性肺炎，敗血癥，流行性感冒，急性腎盂腎炎，輸液或某些藥物反響等.

②緩升型：體溫于數(shù)日內(nèi)逐漸到達(dá)頂峰，多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒，結(jié)核病，布氏桿菌病等所致的發(fā)熱。

傷寒初期體溫為階梯狀上升。

2.高熱持續(xù)期：上升達(dá)頂峰之后保持一定時(shí)間內(nèi)，如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時(shí)，大葉性肺炎，流行性感

冒可持續(xù)數(shù)天，傷寒那么可為數(shù)周。血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張。

臨床表現(xiàn)--------皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開始出汗并逐漸增多。

產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平保持相對(duì)平衡。

3.體溫下降期：

體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對(duì)減少，散熱大于產(chǎn)熱。

臨床表現(xiàn)--------出汗多，皮膚潮濕。

體溫下降有兩種方式

①驟降：數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫降至正常，伴有大汗。驟升者多驟降。

②漸降：數(shù)日內(nèi)體溫降至正常，伴有微汗。緩升者多緩降。

（三）熱型及臨床意義

熱型--------發(fā)熱病人所特有的體溫曲線。

常見熱型有

1.稽留熱：①體溫恒定地維持在39-40°C以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周

②24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1°C

③常見于大葉性肺炎（數(shù)日），班疹傷寒及傷寒高熱期（數(shù)周）。

2.弛張熱：①體溫常在39°C以上，

②波動(dòng)幅度大,24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過2°C,但都在正常水平以上

③常見于敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。

3.間歇熱：①高熱但體溫驟升驟降，

②熱與無熱反復(fù)交替，熱短持續(xù)數(shù)小時(shí)，無熱長可持續(xù)1天至數(shù)天，

③常見于瘧疾，急性腎盂腎炎；

4.波狀熱：①體溫逐漸上升達(dá)39°C或以上，數(shù)天后又逐漸降至正常水平.

②周而復(fù)始

③常見于布氏桿菌病

5.回歸熱：①體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又驟然下降至正常水平。

②高熱期與無熱期各持續(xù)假設(shè)干天后規(guī)律性交替一次。

③可見于回歸熱，霍奇金病等

6.不規(guī)那么熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律,可見于結(jié)核病，風(fēng)濕熱，支氣管肺炎，

滲出性胸膜炎等

根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷,但必須注意,①由于抗生素的廣泛應(yīng)用，或因解熱

藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使熱型變得不典型或呈不規(guī)那么熱型;②熱型也與個(gè)體反響的強(qiáng)假設(shè)有關(guān)，

如老年人休克型肺炎可僅有低熱或無發(fā)熱。

【伴隨病癥】

1）伴寒戰(zhàn)-------常見于大葉性肺炎,敗血癥,急性膽囊炎,急性腎盂腎炎,流行性腦脊髓膜炎。

2）伴結(jié)膜充血-------常見于麻疹,流行性出血熱，班疹傷寒，鉤端螺旋體病等。

3）伴單純皰疹-------多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病,常見于大葉性肺炎,腦脊髓膜炎，間日瘧,流行性感

冒等；

4）伴淋巴結(jié)腫大-------常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥,風(fēng)疹,淋巴結(jié)結(jié)核,局灶性化膿性感染，白血

病,淋巴瘤及黑熱病，急性血吸蟲病等。

5）伴肝脾腫大-------常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥,病毒性肝炎,肝及膽道感染,布氏桿菌病,瘧疾，

結(jié)締組織病，白血病,淋巴瘤及黑熱病,急性血吸蟲病等。

6）伴出血-------可見于重癥感染及其某些急性傳染病，如流行性出血熱,病毒性感染,班疹傷寒,敗

血癥等.可見于某些血液病，如急性白血病,重癥再生障礙性貧血,惡性組織細(xì)胞病等

7）伴關(guān)節(jié)腫痛-------常見于敗血癥,猩紅熱,風(fēng)濕熱,結(jié)締組織兵,痛風(fēng)等

8）伴皮疹-------常見于麻疹,猩紅熱,風(fēng)疹,水痘,，班疹傷寒,.風(fēng)濕熱,結(jié)締組織病，藥物熱等

9）伴昏迷--------先發(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎，班疹傷寒，流行性腦脊髓膜炎，中毒性菌痢,

中暑等;先昏迷后發(fā)熱見于腦出血，巴比妥類藥物中毒等

六檢查要點(diǎn)

1.觀察面容

2.重點(diǎn)檢查皮膚淋巴結(jié)肝脾

3.實(shí)驗(yàn)室與器械及其他檢查

第四節(jié)咳嗽與咳痰

咳嗽，咳痰:是一種反射性防御動(dòng)作；咳痰是將氣管、支氣管或肺泡滲出物1漿液、粘液、血液、塵

埃及壞死組織）排出。咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象。

不利：可使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，劇烈的咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血，甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸等。

有利：可去除呼吸道分泌物及氣管內(nèi)異物。

發(fā)生機(jī)制：咳嗽是由于延髓咳嗽中樞手刺激引起，來自耳，鼻，咽，喉，支氣管，胸膜等感受區(qū)的刺

激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再將沖動(dòng)傳向運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，即喉下神經(jīng)，膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)，引起咽肌,

膈肌和其他呼吸肌的運(yùn)動(dòng)來完成咳嗽動(dòng)作。

［病因］

（一）咳嗽

1.呼吸道疾病：呼吸道粘膜受到（氣體，炎癥，粉塵，出血，腫瘤，異物）刺激時(shí)均可引起咳嗽。

肺泡內(nèi)分泌物在排入小支氣管時(shí)才能引起咳嗽。呼吸道感染是引起咳嗽最常見的原因。

2.胸膜疾?。盒厍谎谆蛐啬な艽碳と缱园l(fā)性氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽

3.心血管疾?。鹤笮乃ソ咭鸱斡傺蚍嗡[時(shí)，肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，可引起

咳嗽。右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞時(shí)也可引起咳嗽

4.中樞神經(jīng)因素：皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞。如皮膚受冷刺激或三叉神經(jīng)分布的鼻粘膜及舌

咽神經(jīng)分配的咽峽部粘膜手刺激時(shí)，可反射性引起咳嗽。腦炎，腦膜炎時(shí)可出現(xiàn)咳嗽。

（二）咯痰

正常支氣管粘膜分泌少量粘液，當(dāng)各種原因使分泌物增多，滲出物增多均可引起咯痰。

【臨床表現(xiàn)】

1.咳嗽的性質(zhì)：

1）干性咳嗽：無痰或少痰；出現(xiàn)在疾病早期；

常見病--------咽炎，氣管炎，胸膜炎，結(jié)核，腫瘤等；

2）濕性咳嗽：帶較多痰液的咳嗽；

常見病-------慢性支氣管炎，肺炎，支擴(kuò)，肺膿瘍，空洞型結(jié)核。

2.咳嗽的時(shí)間與規(guī)律：

1）驟發(fā)：常見病--------上感，吸入異物或刺激性氣體；

2）陣發(fā)性：常見病--------異物，哮喘，淋巴結(jié)結(jié)核，腫瘤，百日咳等；

3）長期慢性咳嗽：常見病--------慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫及肺結(jié)核；

4）晨咳或改變體位時(shí)咳嗽：常見病--------慢支，支擴(kuò)，肺膿瘍（痰多）；

5）夜間咳痰增多：常見病--------左心衰，肺結(jié)核。

3.咳嗽的音色：

1）咳嗽聲音嘶啞-----多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致；

2）雞鳴樣咳嗽,表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲-------多見于百日咳,會(huì)厭，喉部疾患或

氣管受壓；

3）金屬音咳嗽-------因縱隔腫瘤,主動(dòng)腫瘤或支氣管癌,直接壓迫器官所致的咳嗽；

4）咳嗽聲音卑微或無力-------見于嚴(yán)重肺氣腫,聲帶麻痹及極度衰弱者.

4.痰的性質(zhì)和痰量：可分為粘液性,漿液性,膿性和血性等

粘液性痰多一一見于急性支氣管炎，支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期；

漿液性痰------見于肺水腫；

膿性痰--------見于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染；

血性痰--------見于呼吸道粘膜受侵害；

痰量增多------常見于支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫和支氣管胸膜痰；

且排痰與體位有關(guān)，痰量多時(shí)靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡末，中層為漿液或漿液膿性，下層為

壞死物質(zhì)；

痰惡臭--------厭氧菌感染；

痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出-------提示有真菌感染；

大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蜘?。?/p>

粉紅色泡末痰--------是肺水腫的特征；

如果日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡末痰-------還需考慮肺泡癌的可能。

【伴隨病癥】

1).伴發(fā)熱：感染，結(jié)核；

2).伴胸痛：累及肺膜

3).伴呼吸困難：喉頭水腫，喉腫瘤，重癥肺部疾病，肺水腫等

4).伴咯血，常見于支氣管擴(kuò)張癥，肺結(jié)核，肺膿腫，二尖瓣狹窄

5).伴大量膿痰，常見于支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫，肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘦

6).伴有哮鳴音，常見于支氣管哮喘，慢性喘息性支氣管炎，心源性哮喘，彌漫性泛細(xì)支氣管炎，

氣管與支氣管異物等。

7).咳嗽伴有杵狀指常見于支氣管擴(kuò)張癥，慢性肺膿腫，支氣管肺癌和膿胸等

【檢查要點(diǎn)】

1.著重心、肺檢查

心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音一一二尖瓣狹窄

叩診呈濁音，聽診有管狀呼吸音一一肺實(shí)變；

雙下肺散在濕啰音一一支氣管炎；

雙肺滿布大、中、小水泡音一一急性肺水腫；

肺尖部水泡音一一肺結(jié)核；

肺下部局限性濕啰音一一支擴(kuò).

2.實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

1)痰細(xì)菌學(xué)檢查

2)X線檢查

【常見病】

1.慢支：1)每年咳3個(gè)月，連續(xù)2年；

2)冬季加重，夏季緩解，痰多、血少；

3)散在干濕啰音或無聽診體征

2.支擴(kuò)：1)咳膿痰及血痰；

2)青壯年，病程雖長，但全身情況良好

3)好發(fā)在左下肺，部位固定的濕啰音

4)可有杵狀指

3.肺炎：1)寒戰(zhàn)、高熱

2)咳鐵銹色痰.

4.肺結(jié)核：1)青壯年好發(fā)

2)可以咯血為首發(fā)病癥，咯血后發(fā)熱

3)乏力、盜汗及體重下降.

5.肺膿瘍：1)大量膿痰十血痰痰惡臭

2)貧血十低蛋白血癥

6.肺癌：由輕松的慢性咳嗽轉(zhuǎn)為刺激性干咳

胸痛

病因機(jī)制共同點(diǎn)常見病

胸壁皮膚、1.疼痛部位固定、局部有壓痛或伴紅腫1.帶狀皰疹：

肌肉、2.咳嗽、深吸氣及舉臂加重1）驟發(fā)刀割樣、灼熱樣劇痛

肋骨、3.局麻后緩解2）沿神經(jīng)分布小水泡群，不超過中線

神經(jīng)3）先痛后發(fā)飛疹，病程2~4周

2.肋軟骨炎：

1）發(fā)生在I?n肋骨，局部隆起但不紅

2）劇痛，病程長，反復(fù)，歷時(shí)數(shù)年

3.流行性肌痛：高熱十肌痛

氣管累及1.伴有咳嗽且咳嗽及深吸氣加重1.胸膜炎：

肺胸膜2.局部無壓痛、舉臂不加重1）下胸部、腋前或腋中線處

胸膜3.氣管及肺常伴咯血2）鋒利刺痛或撕裂樣痛尤以干性為著

4.胸部體檢及X線有陽性2.氣胸：突發(fā)胸痛伴呼吸困難

3.肺梗：同上十咯血

心心肌1.位于胸骨后，心前區(qū)，少數(shù)于劍突下1.心絞痛：

血急性2.可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、面部放1）疼痛呈壓榨樣伴窒息感

管缺血射2）歷時(shí)短，1?5分鐘，V15分鐘

3.體力活動(dòng)、勞累、情緒沖動(dòng)時(shí)誘發(fā)加3）休息或含服硝酸酯類可緩解

重，休息緩解2.心梗：

1）劇、悶痛、瀕死感伴冷汗、發(fā)抖

2）歷時(shí)數(shù)小時(shí)或數(shù)日

3）硝酸酯類無效

4）常伴血壓下降、心律失常及心衰

食管炎癥、1.胸骨后隱痛、灼熱食道炎：

腫瘤、2.常伴吞咽痛、進(jìn)食加重

食管

裂孔

疝

縱隔炎癥、1.持續(xù)胸骨后疼痛縱隔氣腫：有皮下捻發(fā)感

腫瘤、2.伴呼吸困難，咳嗽、聲嘶及吞咽困難

氣腫3.伴上腔靜脈阻塞綜合征：

1）水腫出現(xiàn)在面頸。上肢、上胸形成披

肩狀

2）頸靜脈怒張、前胸靜脈怒張

橫隔隔神1.劍突下疼痛1膈.胸膜炎

經(jīng)受2.向上放射至頸部，向下放射至腹部2.膈下膿腫

剌激

第八節(jié)呼吸困難

呼吸困難:是指患者主觀感到空氣缺乏、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼

吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)綃、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的

改變；是心肺功能不全的重要病癥。

【病因】

1.呼吸系統(tǒng)疾病：

①氣道阻塞：炎癥、水腫、腫瘤、異物及下氣道痙攣等

②肺部疾?。悍窝住⒎斡傺?、肺不張、肺栓塞、肺癌

③胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、

結(jié)核、外傷等；

④神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌,

藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等；

⑤膈運(yùn)動(dòng)障礙、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病

常見于各種原因所致的左心和右心衰竭、心包壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

3.中毒系各種中毒

如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氟化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧

化碳中毒等。

4.神經(jīng)精神性疾病如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞

功能障礙和精神因素所致的呼吸困難等，日瘠病等.

5.血液病，常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白等。

【臨床表現(xiàn)】

(一)肺源性呼吸困難

(1)吸氣性呼吸困難：因上氣道阻塞

①吸氣顯著困難②"三凹征"

③干咳及高調(diào)吸氣性哮鳴音④常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。

(2)呼氣性呼吸困難：因下呼吸道痙攣

①呼氣費(fèi)力；②呼氣緩慢、時(shí)間明顯延長；

③常伴有呼氣期哮鳴音；

④常見于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性細(xì)支氣管炎等。

(3)混合性呼吸困難：

①吸氣及呼氣均感費(fèi)力；

②呼吸快、淺；

③可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑簦?/p>

④常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛

性胸膜增厚等。

（二）.心源性呼吸困難：由于左心和右心衰竭引起，尤其是左心，原因是肺淤血和肺泡彈性降低。

1.左心我竭：

1）勞累性呼吸困難：體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息緩解

機(jī)理：A體力活動(dòng)時(shí)回心血量t-------加重肺淤血

B心率加快、左室充盈減少------加重肺淤血

C耗氧量增加，刺激呼吸中樞，發(fā)生呼吸困難。

2）端坐呼吸：臥位加重，坐位減輕

機(jī)理：A平臥位回心血量t---------加重肺淤血

坐位血流移至腹腔和下肢，同時(shí)因下垂，組織液回流減少--------減輕肺淤血

B坐位時(shí)膈肌下移-------肺活量增加

3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間入睡后感到氣悶而被憋醒，發(fā)作時(shí)，患者被迫坐起喘氣和咳嗽，輕

者數(shù)十分鐘后病癥消失；重者表現(xiàn)為面色青紫，大汗，呼吸有哮鳴音，咳粉紅色泡沫樣痰，查體兩

肺底濕啰音，心率增塊，可出現(xiàn)奔馬律。

機(jī)理：①睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈收縮；

②小支氣管收縮；

③仰臥位時(shí)肺活量減少；

④呼吸中樞敏感性降低；

2.左心衰竭合并右心衰竭：由于回心血量減少，呼吸困難可緩解，但發(fā)絹那么加重。

總結(jié)左心衰竭臨床特點(diǎn)：

②心衰竭的根底病因，如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等；

②呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時(shí)減

輕，故而當(dāng)病人病情較重時(shí)，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸；

③肺底部或全肺出現(xiàn)濕鑼音；

④用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難病癥隨之好轉(zhuǎn)。

（三）中毒性呼吸困難：

1.代謝性酸中毒:深大呼吸

2.呼吸抑制藥物:呼吸減慢或潮式呼吸

3.急性感染：體溫升高及毒性代謝產(chǎn)物刺激中樞使呼吸增快；

4.某些毒物：CO一一碳氧血紅蛋白；高鐵血紅蛋白；硫化血紅蛋白；氧化物抑制細(xì)胞色素

氧化酶的活力。

（四）中樞性呼吸困難：重癥顱腦疾病，受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，?/p>

有呼吸節(jié)律的改變，如雙吸氣（抽泣樣呼吸）、呼吸遏制〔吸氣突然停止）等。

（五）瘠病性呼吸困難：呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搐。

（六）血源性呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸淺，心率快。常見于重度貧血，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中

樞，也可使呼吸加快。

【伴隨病癥】

1).伴發(fā)熱----一肺、胸膜、心包炎癥；中樞病變

2).伴咳嗽、咳痰-------肺部感染

3).伴粉紅色泡沫痰------肺水腫

4).伴大量咯血------肺結(jié)核、支擴(kuò)

5).伴窒息------哮喘、異物

6).伴胸痛------炎癥、氣胸、腫瘤、心梗

7).伴心悸、下肢腫-------心源性

8).伴昏迷------嚴(yán)重腦部疾病，中毒，休克等

［檢查要點(diǎn)】

1.觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化

2.重點(diǎn)檢查胸、肺、心臟

3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

第十節(jié)惡心與嘔吐

惡心、嘔吐是臨床常見的病癥。

惡心：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經(jīng)興奮的病癥，如皮膚蒼白、出汗、流、血壓

降低及心動(dòng)過緩等。

嘔吐：胃強(qiáng)烈收縮迫使胃內(nèi)或局部小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。

(發(fā)病機(jī)理］

嘔吐中樞位于延髓，有兩個(gè)不同功能的機(jī)構(gòu)，

一是神經(jīng)反射中樞-------接受內(nèi)臟、軀體、大腦皮質(zhì)、前庭器官及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的沖動(dòng)刺激；

二是化學(xué)感受器觸發(fā)帶-------接受藥物、化學(xué)物、內(nèi)生代謝產(chǎn)物的刺激

【病因】

引起惡心與嘔吐的病因很多

(-)反射性嘔吐

1.消化系統(tǒng)疾病：

(1)咽部受到刺激

(2)胃、十二指腸疾病：特點(diǎn)：1)常與進(jìn)食有關(guān)；2)有惡心先兆；3)吐后舒適

(3)腸道疾病

(4)肝、膽、胰、腹膜疾?。?)有惡心先兆2)吐后不覺輕松

2.呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤芑蚍尾坎∽兇碳ぶ夤芑蛐啬た梢饑I吐

3.心臟、血管病變

4.泌尿、生殖系統(tǒng)病變

5.其他：青光眼、屈光不正、等

(二)中樞性嘔吐伴頭痛、血壓升高及視乳頭水腫

(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。孩亠B內(nèi)感染②腦血管疾病③顱腦損傷④癲癇

特點(diǎn)：1)噴射性嘔吐2)常無惡心先兆3)吐后不感輕松

(2)全身性疾病1)感染、2)內(nèi)分泌及代謝3)其他

(3)藥物與中毒

(三)前庭障礙性嘔吐

(四)神經(jīng)性嘔吐：胃官能癥，痣癥

【問診要點(diǎn)】

1.嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：進(jìn)食后出現(xiàn)----------見于胃源性，神經(jīng)癥；

歲后集體驟然發(fā)病-----食物中毒

2.嘔吐的時(shí)間：晨起嘔吐----見于早期妊娠，也可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良,

鼻竇炎患者；

歲后6小時(shí)以上嘔吐-------見于幽門梗阻。

3.嘔吐的特點(diǎn)：有惡心先兆，吐后輕松------胃源性。

噴射性嘔吐-------顱高壓

無惡心，嘔吐不費(fèi)力-------神經(jīng)性嘔吐

4.嘔吐物的性質(zhì)：帶發(fā)酵、腐敗氣味，吐隔步食物-----胃潴留；

帶糞臭味-------低位小腸梗阻；

含膽汁者-------十二指腸或空腸梗阻

呈咖啡渣樣嘔吐物-------上消化道出血

5.伴隨病癥：

1).伴發(fā)熱------見于感染、食物中毒

2).伴劇烈頭痛------見于顱高壓，青光眼，偏頭痛

3).伴眩暈、眼球震顫者------見于前庭器官疾病

4).伴腹痛、腹瀉者------見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中

毒。

5).伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者------見于肝炎，膽囊炎或膽石癥。

6).伴貧血、水腫、蛋白尿-----見于尿毒癥

7).如抗菌藥物與抗癌藥物------那么嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。

8).已婚育齡婦女早晨嘔吐者------早孕。

【檢查要點(diǎn)】

1.體格檢查

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

3.器械檢查

病因及臨床表現(xiàn)

胃腸源性反射性中樞性精神性

胃炎咽炎顱高壓增高胃神經(jīng)官能癥

幽門梗阻急腹癥癲癇持續(xù)狀態(tài)瘡癥

病腸梗阻心梗、心衰、休克內(nèi)分泌、代謝神經(jīng)厭食

（過度充盈）迷路炎、美尼爾病、暈（甲亢危象、酮癥、尿毒

因動(dòng)癥癥

高熱，青光眼，百日咳肝昏迷、早孕）

藥物（抗癌藥、洋地黃、

嗎啡、有機(jī)磷）

特有惡心先兆有惡心先兆無惡心先兆無惡心先兆

占

八、、吐后舒適吐后不感覺舒適噴射性嘔吐嘔吐不費(fèi)力

與進(jìn)食有關(guān)干吐不止頑固存在

第十一節(jié)第十二節(jié)嘔血與黑便

嘔血與黑便:是上消化道出血的主要病癥;暗紅色或鮮紅血的是下消化道出血的表現(xiàn)，但不是絕對(duì)的.

上消化道-------指屈氏韌帶以上的消化道，臨床上上消化道出血包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、

胰及胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血；或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。

【病因】

1.食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂、食管炎、食管癌、賁門粘膜撕裂食管裂孔疝等。

大量嘔血-------由門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂所致，食管異物戳穿主動(dòng)脈可造成大量嘔血。

2.胃及十二指腸疾?。鹤畛Ｒ娪谙詽儭参讣笆改c潰瘍），其次為急、慢性胃炎及由服用

非笛類抗炎藥（如阿司匹林、消炎痛等）和應(yīng)激所引起的急性胃十二指腸粘膜病變，胃粘膜脫垂。

3.肝、膽道、胰的疾病：肝硬化門靜脈高壓可引起食管和胃底靜脈曲張破裂出血；肝惡性腫瘤（如

肝癌）、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血，膽囊、膽道結(jié)石，膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌；胰腺

癌及重癥胰腺炎等大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。

4.全身性疾病

（1）血液疾病：凝血與止血功能障礙

（2）急性傳染性?。杭毙灾匕Y肝炎、溝端螺旋體病

⑶其他

病因前三位：

1）消化道潰瘍引起最為常見；

2）其次為食管或胃底靜脈曲張破裂；

3）再次為急性胃粘膜病變。

【臨床表現(xiàn)】

1.嘔血與黑便：取塊于----1）出血量2）在胃內(nèi)停留時(shí)間3）出血部位

位于食管那么血色鮮紅或混有凝血決，或?yàn)榘导t色；當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長，那么因血紅

蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時(shí)因局部血液經(jīng)腸道

排出體外，可致便血或可形成黑便。

2.失血性周圍循環(huán)障礙：

上消化道病人出血量為10Ml5%的血容量時(shí)，除頭暈、畏寒外，多無血壓、脈搏等變化；出血量達(dá)血

容量的20%以上時(shí)，那么有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血病癥；假設(shè)出血量在30%血

容量以上，那么有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。

3.血液學(xué)改變：最初可不明顯，血液被稀釋，血紅蛋白及紅細(xì)胞比容逐漸降低。

4.其他：氫質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。

【問診要點(diǎn)】

1.是否為上消化道出血：

1）嘔血應(yīng)與咯血及口、鼻、咽、喉部出血鑒別

2）黑便應(yīng)與食動(dòng)物血、鐵劑、祕(mì)劑鑒別：灰黑色、無光澤，隱血陰性.

2.估計(jì)出血量

出血量＞5ml:大便隱血陽性；

出血量＞60ml:出現(xiàn)黑便；

出血量在胃內(nèi)蓄積＞300ml:出現(xiàn)嘔血；

出血量＞400ml:頭昏、畏冷、心悸不安；

出血量＞800ml:急性失血征：肢冷、出汗，心率增快；

出血量＞1500ml:急性失血征十心率快、呼吸快，血壓下降等休克表現(xiàn).

3.誘因：是否有飲食不當(dāng)或服藥史，嚴(yán)重創(chuàng)傷等。

4.既往史：有無潰瘍、肝硬化史；

5.伴隨病癥

1）.伴上腹痛，中青年人的周期性與節(jié)律性----消化性潰瘍；

中老年人，無明顯規(guī)律性并伴上腹痛有厭食-------胃癌；

2）.伴肝脾腫大，腹水，或腹壁靜脈曲張------肝硬化門脈高壓；血液檢查甲胎蛋白陽性者一

-----肝癌；

3）.伴黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者------急性梗阻性化膿性膽管炎；

4）.伴皮膚粘膜出血-------血液疾病及急性傳染??；

5）.其他近期有服用非留體類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病者和嚴(yán)重外傷伴

嘔血者-------急性胃粘膜病變；

6）。在劇烈嘔吐后繼而嘔血-------食管賁門粘膜撕裂傷；

【常見病】

1、消化性潰瘍：1）慢性、長期、反復(fù)發(fā)作性、周期、節(jié)律性上腹部疼痛史;

2）出血后疼痛緩解;

3）黑便較嘔血多見。

2、胃癌:1）胃痛無規(guī)律性；

2）短期內(nèi)消瘦、厭食;

3）黑便早于嘔血

3、急性胃粘膜病變：1）非母體類抗炎藥;

2）腦血管意外、敗血癥、大面積燒傷、休克的晚期會(huì)出現(xiàn)嘔血（提示病情危重）為應(yīng)激性。

4、門脈性、肝硬化：1）嘔血為主，色紅、量大、出血猛，繼之黑便;

2）脾大、腹水、腹壁靜脈曲張。

5、膽道出血：1）先有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹劇痛

2）疼痛緩解后出現(xiàn)嘔血

6、痔、肝裂、直腸癌：鮮紅色在糞便外表或排便前或后流血。

第十三節(jié)腹痛

腹痛:是臨床極其常見的病癥，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數(shù)腹部臟器疾病所引起，但腹

腔外疾病及全身性疾病也可引起。臨床上分為急性腹痛與慢性腹痛。

急性腹痛發(fā)病急，病情重，變化快。

急腹癥：屬外科范圍的腹痛

【病因】

1.腹部疾病

1)腹膜炎：A定位明確，持續(xù)性銳痛

B加壓或改變體位病癥加重

C壓痛、反跳痛、肌緊張

D腸鳴音減弱或消失

2)腹腔臟器急性或慢性炎癥：如闌尾炎特點(diǎn):腹痛部位與病變臟器的體表投影相符

3)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻特點(diǎn):陣發(fā)性劇痛或絞痛

4)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)或脾破裂特點(diǎn):突發(fā)劇烈絞痛伴有內(nèi)出血征象

5)腹膜或臟器包膜牽張：腹膜粘連或肝炎

6）化學(xué)性刺激：消化性潰瘍酸性刺激引起刺痛或灼痛

7）腫瘤壓迫與浸潤：

2.胸腔疾病所致的腹部牽扯性痛：肺炎，胸膜炎，心絞痛。

3.全身性疾病所致的腹痛：尿毒癥，鉛中毒。

4.其他原因：尊麻疹，過敏性紫瘢。

【臨床表現(xiàn)】

1.既往史及年齡：

既往史對(duì)腹痛的病因診斷十分重要：如反復(fù)，節(jié)律性疼痛一一潰瘍?。荒懯Y一一膽絞痛；手

術(shù)史一一腹膜粘連；

年齡：兒童一一腸蟲癥、腸套疊；青壯年一一消化性潰瘍；中老年一一腫瘤。

2.腹痛部位：常與投影于該部位的臟器病變一致

中上腹一一胃、胰；

右上腹一一肝膽；

臍周---小腸；

轉(zhuǎn)移至右下腹一一闌尾；

左下腹一一結(jié)腸；

下腹一一盆腔炎；

全腹一一腹膜炎；

不定位一一結(jié)核、腫瘤、粘連、結(jié)締組織病等。

3.腹痛的性質(zhì)與程度

突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛-------胃、十二指腸潰瘍穿孔；

中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇-----急性胃炎、急性胰腺炎；

陣發(fā)性絞痛，劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安-------膽石癥或泌尿系結(jié)石；

陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛-------膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)；

持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直------急性彌漫性腹膜炎；

隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由張力變化或輕度炎癥引起-------肝炎、肝淤血；

陣發(fā)性絞痛，排便后緩解-------結(jié)腸病變；

劇烈、持續(xù)性疼痛------臟器破裂。

4、誘發(fā)、加重或緩解的因素：炎癥拒按，痙攣性喜按

發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史-------膽囊炎或膽石癥；

飲食不潔-------胃腸炎；

有酗酒、暴飲暴食史------急性胰腺炎；

排便后緩解-----腸炎；

嘔吐及排氣后緩解------腸梗阻；

腹部手術(shù)-------局部機(jī)械性腸梗阻；

腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者-------可能是肝、脾破裂所致；

靜臥緩解，加壓改變體位加重-------腹膜炎；

前傾位、俯臥位緩解，仰臥位加重-------胰頭癌；

左側(cè)臥位緩解，右側(cè)臥位加重-------胃粘膜脫垂；

【伴隨病癥】

1）.伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)-------有急性炎癥；

2）.伴黃疸-------肝、膽、胰；

3）.伴休克-------內(nèi)臟出血，穿孔，中毒性菌疾，急性心梗；

4）.伴嘔吐、反酸、腹瀉；伴反酸曖氣--------胃十二指腸潰瘍或胃炎；

5）.伴腹瀉-------慢性肝、胰、膽.、腸道病變；

6）伴嘔吐---------食道、胃腸及膽道；

7）伴血便---------腸套疊、腸梗阻、腸腫瘤；

8）伴血尿---------尿路結(jié)石。

【腹痛的幾種常見疾病的臨床表現(xiàn)】

急性腹痛：共性-------起病急、病情重、進(jìn)展、變化快

（一）腹腔臟器急性炎癥：

1急性胃炎：1）不潔飲食或刺激性食物；2）上腹持續(xù)疼痛；3）嘔吐，吐后緩解。

2急性腸炎：1）臍周陣發(fā)性絞痛；2）伴腹瀉，瀉后緩解；3）腸鳴音活潑。

3急性胰腺炎：1)有暴飲、暴食、酗酒史；

2)上腹持續(xù)性劇痛伴左腰部放射；

3)伴嘔吐，吐后不緩解；

4)血、尿淀粉酶增高。

4急性闌尾炎：1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛（6?12小時(shí)）;

2)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛；

3)血中白細(xì)胞升高。

5膽囊炎急性發(fā)作：1常有膽石癥或慢性炎癥史）

1）3F征；

2）油膩食物誘發(fā)；

3）右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，向右肩放射，伴吐或黃疸;

4）可有莫菲氏征陽性或腹肌緊張。

（二）空腔臟器的梗阻

1膽道蛔蟲癥：1）右上腹陣發(fā)性鉆頂樣疼痛，輾轉(zhuǎn)體位，間歇期完全不痛；

2）年齡小，無黃疸；3）病癥重，體征輕；4）糞便可查及蛔蟲卵

2幽門梗阻：1）步后上腹脹痛；

2)反復(fù)發(fā)作性嘔吐（步后30?60分鐘），或吐宿食，吐后舒服；

3)可見胃型，胃蠕動(dòng)波，振水音。

3急性機(jī)械性腸梗阻.：（扭轉(zhuǎn)、套疊、粘連、疝、腫瘤等）

1)急性臍周、下腹陣發(fā)性、波浪樣疼痛；

2)嘔吐，腹脹，無排便及排氣；

3)早期：腸鳴音亢進(jìn)；晚期：腸鳴音減退；

4)常有腹部手術(shù)或結(jié)核性腹膜炎史。

4輸尿管結(jié)石：1）側(cè)腹或腰部陣發(fā)性疼痛，有典型放射至腹股溝、會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)

2)腎區(qū)、輸尿管有壓痛或叩擊痛；3）有血尿（50%為肉眼）。

（三）腹腔臟器破裂、扭轉(zhuǎn)：劇痛十休克

1消化道潰瘍穿孔：1）突發(fā)上腹劇痛后涉及全腹

2）急性腹膜炎體征：腹式呼吸消失，三聯(lián)征，肝濁音界消失，腸鳴音消失.

2肝、脾、宮外孕破裂：肝、脾-------外傷后；

宮外孕--------已婚女性，有閉經(jīng)史

1）自出血部位開始呈劇痛，持續(xù)性脹痛；

2）失血性休克（血壓下降、血紅蛋白下降）;

3）腹腔抽出不凝血.

3腸扭轉(zhuǎn)：全腹或臍周劇烈絞痛伴嚴(yán)重休克;

4卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：下腹劇痛伴休克；

（四）急性腹膜炎：

1原發(fā)性：1)兒童、青少年、體弱者；2）血行傳播

3)無局部病灶4）腸刺激征

2繼發(fā)性：1)持續(xù)而劇烈，原發(fā)病灶疼痛最顯著；

2)深吸氣、咳嗽、改變體位、捫診疼痛加重；

3)伴惡心、發(fā)熱、脈搏增快；

4)肢腹式呼吸減弱或消失，三聯(lián)征，腸鳴音減弱或消失;

（五）腹腔血管栓塞：動(dòng)脈硬化史

1）持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重；

2）嘔吐或排暗紅色血水；

3）休克因腸管在短期內(nèi)快速壞死。

（六）中毒和代謝障礙：鉛中毒，尿毒癥，過敏性紫瘢

1）腹痛不定位；

2）腹痛劇烈而體征輕。

（七）胸膜疾病的牽涉痛

慢性腹痛：良性病程，但均可出現(xiàn)急性發(fā)作

1慢性胃炎：生、冷、刺激性食物誘發(fā)，步后疼痛

2慢性膽道感染：進(jìn)食油膩飲食后發(fā)作，伴曖氣；

3慢性胰腺炎：1）長期上腹持續(xù)性腹痛，厭食；

2）活動(dòng)期出現(xiàn)脂肪下??；

3）喜前傾坐位.

4消化性潰瘍：慢性、周期性、秋末冬初發(fā)作

1）胃潰瘍：進(jìn)食后半小時(shí)、2小時(shí)出現(xiàn)疼痛，然后逐漸緩解；

2）十二指腸球潰：疼痛一一進(jìn)食一一舒適一一步后3?4一一空腹痛。

5其他：腫瘤

寄生蟲

鉛中毒

胃神經(jīng)官能癥

第十四節(jié)腹瀉

腹瀉:是排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。

【分類病因】

（一）急性腹瀉：以急性腸道感染及食物中毒最常見

1、腸道疾?。?）病原微生物及寄生蟲引起的腸道感染：菌痢、阿米巴痢疾、霍亂、病毒性腸炎、

出血壞死性腸炎、急性血吸蟲病等

2）細(xì)菌性食物中毒：沙門菌、金葡菌、變形桿菌及嗜鹽性食物中毒，肉毒中毒等

3）Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、急性腸道出血、放射性腸炎。

2、急性中毒：毒蕈、河豚、發(fā)芽馬鈴薯、有機(jī)磷、碎等

3、全身性感染：1）急性全身感染：傷寒、副傷寒、肝炎、敗血癥、鉤端螺旋體病等

2）變態(tài)反響性疾?。哼^敏性紫藏、變態(tài)反響性胃腸炎；

3）內(nèi)分泌疾病：甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性危象;

4）藥物副作用：5—FU、利血平、新斯的明；

5）其他：尿毒癥等。

（二）慢性腹瀉：腸道感染與腫瘤

1、慢性腸道感染：1）急性腸道感染遷延2）腸結(jié)核急性腸道感染遷延

2、胃腸道腫瘤：

3、吸收不良：肝膽、胰源性、短腸綜合征、吸收不良綜合征；

4、非感染性炎性病變：Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、尿毒癥性；

5、甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能減退、DM、腸易激綜合癥.

【發(fā)生機(jī)制】

1.分泌性腹瀉：某些毒素激活腸粘膜細(xì)胞的腺甘酸環(huán)化酶，使水與電解質(zhì)分泌到腸腔增多，導(dǎo)致

腹瀉-------如霍亂，胃泌素瘤，VIP瘤；

2.滲透性腹瀉------如乳糖缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起

的腹瀉亦屬此型

3.滲出性腹瀉-----見于各種腸道炎癥疾病

4.動(dòng)力性腹瀉-----腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，見于炎癥、甲亢等

5.吸收不良性腹瀉------由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙引起：腸道手術(shù)，肝膽胰等疾病;

【臨床表現(xiàn)】

1、起病、病程及季節(jié)：

1）夏、秋季，急、發(fā)熱、便次多-------急性腸道感染；

2）食同步后集體爆發(fā)-------細(xì)菌性食物中毒；

2、誘因：不潔飲食-----急性胃腸炎；

食蝦、菠蘿后-----過敏性胃腸病變；

長期使用抗生素或大量廣譜抗生素----真菌性及假膜性腸炎；

3、大便情況：水樣便-----急性胃腸炎米汨樣便-----霍亂

粘液膿血便-----菌痢、結(jié)腸癌、直腸癌果醬便-----阿米巴痢疾

惡臭、呈紫紅色血便一一急性出血性壞死性小腸炎

帶粘液而無病理成分-----腸易激綜合癥

【伴隨病癥和體征】

①伴發(fā)熱者一一見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、Crohn病、潰瘍

性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等

②伴里急后重者-------見于結(jié)腸直腸病變?yōu)橹髡?/p>

③伴明顯消瘦者-------見于小腸病變?yōu)橹髡?，如胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征

④伴皮疹或皮下出血者-----見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫瘢、糙皮病等

⑤伴腹部包塊者-------見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫

⑥伴重度失水者-------常見于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等

⑦伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者-------見于Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、Whipple

病等

［檢查要點(diǎn)】

1、體格檢查

2、實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便檢查及便培養(yǎng)

3、器械檢查：

【常見病】

1、腸道感染：（1）小腸炎癥:1）每日3?6次，粘液、水樣、黃綠色，量多;

2）臍周痛、排便后腹痛不緩解；

3）腸鳴音活潑。

（2）結(jié)腸炎癥:1）每日10?15次，粘液、膿血，量不多；

（急性菌?。?）下腹痛，便后緩解；

3）伴里急后重。

2、細(xì)菌性食物中毒：1）同席多人，集體爆發(fā)；

2）進(jìn)食后出現(xiàn)，先吐后瀉，高熱；

3）水樣或粘液便，量大伴脫水。

3、霍亂、副霍亂：1）水樣、米淚樣，量大伴嚴(yán)重脫水；

2）無糞質(zhì)、無臭、無腹痛、無里急后重。

4、慢性菌?。?）長期腹痛、脹痛、水樣或糊狀、無臭

2）左下腹壓痛

3）糞培養(yǎng)陽性

5、慢性阿米巴痢疾：1）低熱、排便次數(shù)多2）里急后重3）右下腹壓痛

4）糞色：暗紅、果醬樣；腥臭.5）鏡檢：阿米巴滋養(yǎng)體或包囊體

6、腸結(jié)核：1）低熱、盜汗及腹痛

2）糊狀或水樣、每日3次，分后發(fā)生。

7、結(jié)腸癌：

（1）升結(jié)腸癌：D腹瀉、腹痛、腹部觸及包塊;2）貧血、低熱。（2）降結(jié)腸癌：1）慢性腹瀉;

2）晚期為粘液、膿血。

8、腸菌群失調(diào)：原因-----長期、廣譜抗生素；維生素缺乏；體弱。

9、胃源性：糞質(zhì)呈深褐色、泡沫糊狀，曖氣。

10、肝、膽、胰源性：大便奇臭，不同程度腹瀉。

11、變態(tài)反響性：腹痛、腹瀉、尊麻疹。

第十六節(jié)黃疸

【概念】

黃疸:是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的病癥和體征。正常膽黃素最高為17.1口

mol/L,其中結(jié)合膽紅素3.42umol/L,非結(jié)合膽紅素13.68Lmol/L。膽紅素在17.「34.2口mol/L,

臨床不易發(fā)覺，稱為隱性黃疸。超過34.2umol/L時(shí)出現(xiàn)黃疸。

【膽紅素的正常代謝】

正常人每日由紅細(xì)胞破壞生成的血紅蛋白占總膽紅素的80%~85%,骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)

含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)，稱為旁路膽紅素，約占總膽紅素的15獷20%。

上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素，不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出，在肝細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)

葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽

紅素為水溶性，可通過腎小球?yàn)V過從尿中排出。

由腸道細(xì)菌的脫氧作用復(fù)原為尿膽原，尿膽素從糞便中排出稱糞膽素，其中的大局部再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽

紅素。

正常情況下，總膽紅素(TB)L7P17.1umol/L(0.PLOmg/Ddl),其中CB0~3.43umol/L(0~0.2mg/dl),

UCB1.7^13.68umol/L(0.TO.8mg/dl)o

【病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)】

(一).溶血性黃疸

1病因：溶血

(1)先天性溶血性貧血：

(2)后天性獲得性溶血性貧血：

①自身免疫性溶貧.

②同種免疫性溶貧：輸異型血、新生兒溶血

③非免疫性溶貧：敗血癥、瘧疾、毒蛇咬傷、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿.

2發(fā)病機(jī)制：

紅細(xì)胞破壞增多，UCB增多，尿膽原增多，糞膽素增多；

3臨床表現(xiàn)：皮膚呈檸檬色

急性溶血-------發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬

油或茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭；

慢性溶血--------多為先天性，黃疸、貧血，脾腫大。

4實(shí)驗(yàn)室檢查：血清TBt,以UCBtt為主，CB根本正常，貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多

尿：尿膽原t,尿膽紅素1一)，尿隱血(十)，血紅蛋白尿

糞：色變深

(二)肝細(xì)胞性黃疸：各種病變損害肝臟

1病因：肝炎(病毒、中毒)、肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體病、敗血癥、傷寒等。

2發(fā)病機(jī)制：

肝臟受損，功能下降------UCBf

肝臟受損，CB經(jīng)肝返流入血-------CBt尿膽紅素(十)

肝臟受損，腸肝循環(huán)能力下降-------尿膽原t

3臨床表現(xiàn)：

(1)皮膚、粘膜淺黃至深黃色，伴有輕度皮膚瘙癢

(2)其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向

(3)肝、脾腫大。

4實(shí)驗(yàn)室檢查：

血-------TBt,CBt與UCBt；肝功能異常；

尿-------尿膽紅素(十)，而尿膽原t；

糞-------改變不顯。

(三)膽汁淤積性黃疸

1病因

(1)肝外梗阻：膽道(結(jié)石、炎癥、腫瘤、蛔蟲、狹窄)，胰頭癌；多屬外科。

(2)肝內(nèi)梗阻：肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管炎、華支睪吸蟲??；

(3)肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性、原發(fā)性膽汁性肝硬化。

2發(fā)病機(jī)制

膽道梗阻，上方壓力大而使毛細(xì)膽管破裂，膽紅素入血，血UCBt3

尿膽紅素1十)，尿膽原I或(一)，

糞膽素I或(-)o

3臨床表現(xiàn)：

(1)皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，

(2)有皮膚瘙癢及心動(dòng)過緩，

(3)可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹痛，

(4)尿色深，糞便顏色變深或呈白陶土色。

4實(shí)驗(yàn)室檢查：

血-------TBtCBtt,血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。

尿-------尿膽紅素(十)，尿膽原I或(一)。