COPD定義、發(fā)病機(jī)制和診斷

1、COPD定義、發(fā)病機(jī)制和診斷1. 定義、 流行病學(xué)和2. 發(fā)病機(jī)制、病理和病理生理3. 臨床表現(xiàn)4. 實(shí)驗(yàn)室檢查5. 診斷、鑒別診斷和病情分級(jí) COPDCOPD是一種可以預(yù)防、可以治是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。應(yīng)有關(guān)。 COPD COPD主要累及肺臟，但也可引主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱(chēng)肺外）的不良效應(yīng)。起全身（或稱(chēng)肺外）的不良效應(yīng)。正常正常COPDCOPD慢性支氣

2、管炎和肺氣腫的定義：(1)慢性支氣管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。(2)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)。氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)。 缺血性心臟病缺血性心臟病腦血管疾病腦血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹瀉腹瀉圍產(chǎn)期疾病圍產(chǎn)期疾病結(jié)核病結(jié)核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌Source: M

3、urray & Lopez. Lancet 1997 花費(fèi)極高花費(fèi)極高 直接花費(fèi)（用于疾病診斷、治療的的直接醫(yī)療消耗）直接花費(fèi)（用于疾病診斷、治療的的直接醫(yī)療消耗） 間接花費(fèi)（疾病造成的致殘、誤工、早亡、家庭花費(fèi)等）間接花費(fèi)（疾病造成的致殘、誤工、早亡、家庭花費(fèi)等） 美國(guó)美國(guó)20022002年年COPDCOPD的直接花費(fèi)是的直接花費(fèi)是180180億美金，間接花費(fèi)是億美金，間接花費(fèi)是 141 141億億美金美金 19921992年美國(guó)，年美國(guó)，6565歲以上歲以上COPDCOPD患者每人每年花費(fèi)（患者每人每年花費(fèi)（8,482 8,482 美金），美金），是非是非COPDCOPD患者（患者（3,5

4、113,511美金）的美金）的2.52.5倍倍 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)感染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基基 因因肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育（抗胰蛋白酶缺乏、支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是（抗胰蛋白酶缺乏、支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素，可能與機(jī)體某的危險(xiǎn)因素，可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）些基因和環(huán)境因素有關(guān)）COPDCOPD中的炎癥細(xì)胞中的炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 B B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 參與參與COPDCOPD的炎癥介質(zhì)的炎癥介質(zhì)趨化因子：趨化因子：LTB4 吸引中性粒細(xì)胞和吸引中性粒細(xì)胞和T T淋巴細(xì)胞淋巴

5、細(xì)胞IL-8 吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞致炎因子：致炎因子：TNF- 、IL-6 放大炎癥反應(yīng)放大炎癥反應(yīng)生長(zhǎng)因子：生長(zhǎng)因子：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子- - 誘導(dǎo)小氣道纖維化誘導(dǎo)小氣道纖維化 全身炎癥全身炎癥 全身氧化負(fù)荷異常全身氧化負(fù)荷異常 循環(huán)血液中細(xì)胞因子循環(huán)血液中細(xì)胞因子 炎癥細(xì)胞異?；罨装Y細(xì)胞異常活化 骨骼肌功能不良骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐漸減輕骨骼肌重量逐漸減輕 呼吸衰竭呼吸衰竭 肺源性心臟病肺源性心臟病肌肉萎縮肌肉萎縮/ /廢用廢用 代謝綜合征代謝綜合征 （IIII型糖尿?。┬吞悄虿。┬难芗膊⌒难芗膊」琴|(zhì)疏松骨質(zhì)疏松局部炎癥局部炎癥肺部炎癥肺部炎癥

6、 香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物 COPDCOPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降 COPDCOPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過(guò)氧化氫和患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過(guò)氧化氫和 8- isoprostane8- isoprostane）增加）增加 氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響 激活炎癥基因激活炎癥基因 使抗蛋白酶失活使抗蛋白酶失活 刺激粘液高分泌刺激粘液高分泌 導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降 COPDCOPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和患者肺組織

7、中分解結(jié)締組織的蛋白酶和 對(duì)抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡對(duì)抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡 彈性蛋白是肺實(shí)質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白彈性蛋白是肺實(shí)質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白 酶酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的且是不可逆的蛋白酶增加蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶絲氨酸蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶Cathepsin GCathepsin G蛋白酶蛋白酶3 3半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶Cathepsin B,K,L,SCathepsin B,K,L,S基質(zhì)金屬蛋白酶（基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPsMMPs）MMP-8,MMP

8、-9,MMP-12MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少抗蛋白酶減少 1-1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 1-1-抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑ElafinElafinCystatinsCystatinsMMP1-4MMP1-4組織抑制劑（組織抑制劑（TIMP1-4TIMP1-4）蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑CD8+CD8+淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞吸煙吸煙 O O2 2 / H/ H2 2O O2 2 / HO/ HO肺泡巨噬細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素白介素 （IL-8IL-8） 介質(zhì)（介質(zhì)（LTB4LTB4

9、）嗜中性粒細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶 - -抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶SLP1SLP1TIMPS TIMPS 肺泡壁破壞肺泡壁破壞（肺氣腫）（肺氣腫）粘液分泌亢進(jìn)粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）（慢性支氣管炎）氣流受限和氣體限閉氣流受限和氣體限閉氣體交換異常氣體交換異常粘液高分泌粘液高分泌肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓炎癥炎癥 氣流受限氣流受限小氣道疾病小氣道疾病 氣道炎癥氣道炎癥 氣道重建氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞肺實(shí)質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降彈性回縮力下降粘液高分泌粘液高分泌 纖毛功能失調(diào)纖毛功能失調(diào)氣流受限氣

10、流受限 氣體陷閉氣體陷閉肺過(guò)度充氣肺過(guò)度充氣氣體交換異常氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓慢性咳、痰慢性咳、痰肺心病肺心病氣道重塑氣道重塑肺彈性回縮力肺彈性回縮力 可逆因素可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌中央和外周氣道平滑肌的收縮的收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度COPDCOPD氣流受限不完全可逆的原因氣流受限不完全可逆的原因 不可逆因素不可逆因素 氣道纖維化性窄氣道纖維化性窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉COPD 患者中患者

11、中, 由于肺泡彈性的喪失、支持組織的由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。正常人的吸氣和呼氣循環(huán)正常人的吸氣和呼氣循環(huán)COPD COPD 患者呼吸時(shí)氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉患者呼吸時(shí)氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉 中央氣道（氣管、內(nèi)徑中央氣道（氣管、內(nèi)徑2 mm2 mm的支氣管）的支氣管）炎癥細(xì)胞：炎癥細(xì)胞： 巨噬細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、 CD8+TCD8+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：結(jié)構(gòu)變化： 杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生 外周氣道（內(nèi)徑外周氣道（內(nèi)徑2 mmCD 4CD 4+ +） 纖維母細(xì)胞纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變

12、化：氣道壁增厚、支氣管周?chē)w維化、結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周?chē)w維化、 氣道腔炎性滲出、氣道狹窄氣道腔炎性滲出、氣道狹窄 不吸煙正常人不吸煙正常人 COPDSaetta. 1998 肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡）肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡） 炎癥細(xì)胞：炎癥細(xì)胞： 巨噬細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、 CD8+T淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞。 結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、 肺氣腫形成肺氣腫形成 肺血管肺血管 炎癥細(xì)胞：炎癥細(xì)胞： 巨噬細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、 T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生 死亡死亡COPD 合并肺動(dòng)脈

13、高壓合并肺動(dòng)脈高壓Source: Peter J. Barnes, MD1 1癥狀：癥狀：(1)(1)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無(wú)咳嗽癥狀。數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無(wú)咳嗽癥狀。(2)(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，?；颊咴谇宄枯^多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。有膿性痰。(3)(3)氣

14、短或呼吸困難：氣短或呼吸困難： 標(biāo)志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期于標(biāo)志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期于勞力時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒?dòng)甚至休息勞力時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。時(shí)也感氣短。 (4)(4)喘息和胸悶：喘息和胸悶： 不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)(5)全身性癥狀：全身性癥狀：COPD COPD 伴有全身性癥狀，伴有全身性癥狀，體重下降、體重下降、食欲減退、食欲減退、外周

15、肌肉萎縮和功能障礙、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和精神抑郁和( (或或) )焦慮等。焦慮等。合并感染時(shí)咳血痰或咯血。合并感染時(shí)咳血痰或咯血。2 2病史特征：病史特征：(1)(1)吸煙史：長(zhǎng)期大量吸煙史。吸煙史：長(zhǎng)期大量吸煙史。(2)(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)(3)家族史：家族史：COPD COPD 家族聚集傾向。家族聚集傾向。(4)(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁

16、。(5)(5)慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和慢性肺原性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和( (或或) )高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。衰竭。3 3體征：早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后體征：體征：早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后體征：(1)(1)視診及觸診：視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、腹胸廓形態(tài)異常：胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；縮唇

17、呼吸；前傾坐位；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。肢水腫、肝臟增大。 (2) (2) 叩診：叩診： 肺過(guò)度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺過(guò)度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低， 肺叩診呈過(guò)度清音。肺叩診呈過(guò)度清音。(3) (3) 聽(tīng)診：聽(tīng)診： 兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；啰音； 心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。1 1肺功能檢查：判斷氣流受限的客觀指

18、標(biāo)，肺功能檢查：判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，重復(fù)性好，對(duì)診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、重復(fù)性好，對(duì)診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。 氣流受限程度判斷：氣流受限程度判斷：（1 1）FEVFEVl l占預(yù)計(jì)值的百分比占預(yù)計(jì)值的百分比（2 2）FEVFEVl l/FVC /FVC 之比之比 FEVFEVl lFVC%FVC%是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。受限。FEVFEVl l占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，變異性小，易操作，為良好指標(biāo)，變異性小，易操作，為COPD

19、COPD肺功肺功能檢查的基本項(xiàng)目。能檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管擴(kuò)張劑后吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEVFEVl lFVCFVC7070，可，可確定為不能完全可逆的氣流受限。確定為不能完全可逆的氣流受限。氣流受限氣流受限: : 導(dǎo)致肺過(guò)度充氣，使肺總量、功導(dǎo)致肺過(guò)度充氣，使肺總量、功能殘氣量和殘氣容量增高，肺活量減低。能殘氣量和殘氣容量增高，肺活量減低。深吸氣量深吸氣量(IC)(IC)：減少。：減少。殘氣容量肺總量：增高。殘氣容量肺總量：增高。一氧化碳彌散量一氧化碳彌散量(DLCO)(DLCO)降低：肺泡隔破壞及肺降低：肺泡隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損，毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損，DLC

20、ODLCO與肺泡通氣量與肺泡通氣量(VA)(VA)之比之比(DLCO(DLCOVA)VA)比單純比單純DLCODLCO更敏感。更敏感。 何權(quán)瀛等：我國(guó)部分省市COPD診斷中肺功能測(cè)定初步調(diào)查：中華結(jié)核和呼吸雜志 2003,26（1）39An even smaller percentage (6.5%) of diagnosed subjects had ever been examined with spirometry2 2胸部胸部X X線檢查：線檢查：目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病( (如肺間如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等) )鑒別。鑒別。早期

21、胸片：無(wú)明顯變化，早期胸片：無(wú)明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要主要 X X 線征：線征：肺過(guò)度充氣：肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。紋理纖細(xì)稀少等。肺氣腫和肺大泡形肺氣腫和肺大泡形成成COPDCOPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟?。焊邏汉头卧孕呐K病：右心增大的右心增大的X X線征

22、：線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺 門(mén) 血 管 影 擴(kuò) 大肺 門(mén) 血 管 影 擴(kuò) 大右下肺動(dòng)脈增寬等。右下肺動(dòng)脈增寬等。3 3胸部胸部CTCT檢查：不作為常規(guī)檢查。檢查：不作為常規(guī)檢查。HRCTHRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。旁間隔氣腫旁間隔氣腫全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫4 4血?dú)鈾z查：血?dú)鈾z查： FEVFEVl l4040預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭

23、者應(yīng)做血?dú)夥治觥?yīng)做血?dú)夥治?。表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO(PaO2 2) )60 mm Hg60 mm Hg伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC0(PaC02 2) )50 mm Hg50 mm Hg。5 5其他實(shí)驗(yàn)室檢查：其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥：低氧血癥：PaOPaO2 255 mm Hg55 mm Hg時(shí)，血紅蛋白及紅時(shí)，血紅蛋白及紅 細(xì)胞可

24、增高，紅細(xì)胞壓積細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積5555診診 斷為紅細(xì)胞增多癥。斷為紅細(xì)胞增多癥。感染：痰涂片見(jiàn)大量中性白細(xì)胞，感染：痰涂片見(jiàn)大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)：常見(jiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、痰培養(yǎng)：常見(jiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等?？ㄋ⒎窝卓死撞畻U菌等。Stang P et al. Chest 2000;117:354S56-85 % COPD56-85 % COPD患者被患者被漏診和誤診漏診和誤診診斷診斷 COPD COPD 時(shí)首先應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估，時(shí)首先應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估，病史采集，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、病史采集，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、接觸史。接觸史。

25、癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣短。癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣短。既往史：既往史：童年時(shí)哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他童年時(shí)哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他呼吸道疾?。ㄈ缃Y(jié)核）；呼吸道疾病（如結(jié)核）；COPDCOPD和呼吸系統(tǒng)疾病家族史；和呼吸系統(tǒng)疾病家族史；COPDCOPD急性加重和住院史；急性加重和住院史；其他疾病史其他疾病史: : 如心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)如心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；疾??；非特異性癥狀非特異性癥狀: : 喘息、胸悶、胸痛和晨起頭喘息、胸悶、胸痛和晨起頭痛；痛；吸煙史（以包年計(jì)算）及職業(yè)、環(huán)境有害物吸煙史（以包年計(jì)算）及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。質(zhì)接觸史。暴露于危險(xiǎn)因子暴露于

26、危險(xiǎn)因子煙草煙草職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/ /室外污染室外污染肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難 以癥狀為基礎(chǔ)以癥狀為基礎(chǔ)* *氣道高反應(yīng)性的癥狀：慢性咳嗽、咳痰（慢性氣道高反應(yīng)性的癥狀：慢性咳嗽、咳痰（慢性咳嗽：開(kāi)始間歇性進(jìn)展每日咳嗽，很少僅有夜咳嗽：開(kāi)始間歇性進(jìn)展每日咳嗽，很少僅有夜間咳嗽）間咳嗽）* *肺結(jié)構(gòu)改變的癥狀：呼吸困難（進(jìn)行性、持續(xù)肺結(jié)構(gòu)改變的癥狀：呼吸困難（進(jìn)行性、持續(xù)性、活動(dòng)后加重、感染后加重）、喘鳴和胸痛。性、活動(dòng)后加重、感染后加重）、喘鳴和胸痛。 具有危險(xiǎn)因素的病史具有危險(xiǎn)因素的病史吸煙吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)烹調(diào)、油煙、燃料、煙霧烹調(diào)

27、、油煙、燃料、煙霧個(gè)體因素：個(gè)體因素： 1 1抗胰蛋白酶缺乏，肺發(fā)育抗胰蛋白酶缺乏，肺發(fā)育受影響受影響 因素，感染、經(jīng)濟(jì)地位因素，感染、經(jīng)濟(jì)地位 哮喘、無(wú)氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫哮喘、無(wú)氣流限制的慢性支氣管炎、肺氣腫不屬于不屬于 COPD COPD 不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會(huì)發(fā)展為不是所有咳嗽、咳痰癥狀患者均會(huì)發(fā)展為 COPDCOPD 已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限已知病因或具有特異病理改變的并有氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、囊性纖維化、疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、囊性纖維化、DPBDPB、閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于、閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于 COPD COPD 肺功能

28、檢查是肺功能檢查是 COPD COPD 診斷與評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)診斷與評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn) 特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)化，可重復(fù)和較客觀特點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)化，可重復(fù)和較客觀FEVFEV1 1（第一秒用力呼氣容積）（第一秒用力呼氣容積）/FVC/FVC（用力肺（用力肺活量）活量） 70% 70%，F(xiàn)EVFEV1 1 均為使用支氣管擴(kuò)張劑后，說(shuō)明氣流受均為使用支氣管擴(kuò)張劑后，說(shuō)明氣流受阻，并不完全可逆。阻，并不完全可逆。COPDCOPD診斷：根據(jù)臨床評(píng)估、危險(xiǎn)因素接觸史、診斷：根據(jù)臨床評(píng)估、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等，綜合分析確定。體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等，綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷存在不完全可逆性氣流受限是診斷C

29、OPDCOPD的必備的必備條件。條件。肺功能檢查是診斷肺功能檢查是診斷COPDCOPD的金標(biāo)準(zhǔn)。的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEVFEVl lFVC%FVC%7070可確定可確定為不完全可逆性氣流受限。為不完全可逆性氣流受限。 診斷診斷 鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷要點(diǎn) 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)病；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限性氣流受限 支氣管哮喘支氣管哮喘早年發(fā)病早年發(fā)病( (通常在兒童期通常在兒童期) )；每日癥狀變化快；夜間和清晨；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）

30、濕疹；哮喘家族癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆史；氣流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；X X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙( (而非氣流受限而非氣流受限) ) 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X X線胸片線胸片或或C TC T示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚 結(jié)核病結(jié)核病 所有年齡均可發(fā)??；所有年齡均可發(fā)病；X X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)

31、節(jié)狀陰線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎 發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、接觸史、C TC T在呼氣相顯示低密度影在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X X線胸片和線胸片和高分辨率高分辨率CT CT 顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征 支氣管哮喘（哮喘）不是支氣管哮喘（哮喘）不是COPDCOPD，雖然二者都是慢性氣道，雖然二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同 哮喘的氣流受限多呈可逆性，是不同于哮喘的氣流受限多呈可逆性，是不同于COPDCOPD的關(guān)鍵特征的關(guān)鍵特征 部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道