鈣拮抗劑在高血壓治

1、治療高血壓首先必須治療高血壓首先必須降壓達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)高血壓的危害高血壓的危害冠心病發(fā)生率冠心病發(fā)生率/1000 Person Years Ann Intern Med. 1961; 55:33-50.高血壓增加致殘率和致死率高血壓增加致殘率和致死率 ( Framingham研究研究 )女性女性男性男性 61個(gè)前瞻性、觀察性研究的薈萃分析個(gè)前瞻性、觀察性研究的薈萃分析 一百萬(wàn)患者一百萬(wàn)患者 12.7 million 患者年患者年 Lewington S et al. Lancet. 2002;360:19031913.平均收縮壓下平均收縮壓下降降2 mmHg 卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)下卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)下降降10

2、%IHD 死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降下降7% Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392隨機(jī)組間收縮壓的差值（mmHg）卒中事件ORACEICCB Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.40-49 years50-59 years60-69 years70-79 years80-89 years收縮壓收縮壓Age at risk:IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI)2561286432168421120140160180Usual

3、SBP (mm Hg)舒張壓舒張壓IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI)2561286432168421708090100110Usual DBP (mm Hg)Age at risk:40-49 years50-59 years60-69 years70-79 years80-89 yearsLower Is Better 對(duì)普通高血壓患者，均應(yīng)嚴(yán)格控制：對(duì)普通高血壓患者，均應(yīng)嚴(yán)格控制： SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHg 對(duì)糖尿病和腎病患者對(duì)糖尿病和腎病患者 SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHg 對(duì)老年

4、人對(duì)老年人SBP 150mmHg和和 DBP 90mmHg 仍強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓仍強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓降壓治療的目標(biāo)（中國(guó)高血壓指南降壓治療的目標(biāo)（中國(guó)高血壓指南2005年修訂版）年修訂版）鈣拮抗劑的臨床意義與地位鈣拮抗劑的臨床意義與地位 鈣拮抗劑鈣拮抗劑特有的全面作用特有的全面作用血管平滑肌的刺激與收縮機(jī)理血管平滑肌的刺激與收縮機(jī)理血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌收縮血管平滑肌收縮細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)途徑細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)途徑鈣拮抗劑的分類(lèi)鈣拮抗劑的分類(lèi) 第一代: 傳統(tǒng)型(多次給藥) 維拉帕米, 地爾硫卓, 硝苯地平, 非洛地平 第二代: 新型釋放劑型(一天一次/二次) 維拉帕米SR, 地爾硫卓 CD, 硝苯

5、地平 XL/GITS, 非洛地平ER 第三代: 長(zhǎng)效型 1. 長(zhǎng) 血漿 半衰期: 氨氯地平 2. 長(zhǎng) 受體 半衰期: 拉西地平拉西地平等Grossman E et al Progress in Cardiovascular Diseases 2004;47:34-57鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢(shì)鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢(shì)老年和低腎素活性患者有較好降壓療效老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類(lèi)抗炎癥藥物不干擾降壓作用非甾體類(lèi)抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者適用于合并糖尿病

6、、冠心病或外周血管病患者抗動(dòng)脈粥樣硬化作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用優(yōu)先適應(yīng)證優(yōu)先適應(yīng)證ESH/ESC指南指南2003年年2007年年老年單純收縮期高血壓老年單純收縮期高血壓心絞痛心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化妊娠婦女妊娠婦女左室肥厚左室肥厚黑人高血壓黑人高血壓冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187.絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥噻嗪類(lèi)利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑痛風(fēng)痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠受體受體阻滯劑阻滯劑哮喘哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)

7、阻滯（2或或3度）度） 外周動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、外周動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常鍛煉的患者運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常鍛煉的患者 鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）快速性心律失常、心力衰竭快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）地爾硫卓）房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)阻滯（2或或3度）度）心力衰竭心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄窄血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)

8、腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑（抗醛固酮?jiǎng)├騽谷┕掏獎(jiǎng)┠I功能衰竭、高鉀血癥腎功能衰竭、高鉀血癥Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187. 降壓達(dá)標(biāo)的必然選擇降壓藥物的聯(lián)合治療Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:1017*Treated for hypertensionBP goal is 140/90 mmHgPatients (%)England Sweden GermanySpainItalyChina中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.

9、衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局, 2004年年10月月12日日USATarget BP (mm Hg)Number of antihypertensive agents1Trial234AASKMAP 92UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80IDNTSBP 135/DBP 85ALLHATSBP 140/DBP 90DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. Bakris GL et al. Am J

10、Kidney Dis. 2000;36:646-661.Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.為了達(dá)到降壓目標(biāo)，為了達(dá)到降壓目標(biāo)，大部分高血壓患者需大部分高血壓患者需要使用一種以上的降要使用一種以上的降壓藥物。壓藥物。聯(lián)合治療被推薦可作聯(lián)合治療被推薦可作為起始治療，特別是為起始治療，特別是2級(jí)或級(jí)或3級(jí)高血壓患者，級(jí)高血壓患者，或總心血管風(fēng)險(xiǎn)處于或總心血管風(fēng)險(xiǎn)處于高?；驑O高危的患者，高?；驑O高危的患者，并建議更快地調(diào)整劑并建議更快地調(diào)整劑

11、量，以使病人盡快達(dá)量，以使病人盡快達(dá)到目標(biāo)血壓。到目標(biāo)血壓。啟動(dòng)藥物啟動(dòng)藥物治療治療啟動(dòng)藥物啟動(dòng)藥物治療治療啟動(dòng)藥物啟動(dòng)藥物治療治療單藥治療：輕度高血壓低度或中度心血管危險(xiǎn)聯(lián)合治療：2級(jí)或3級(jí)高血壓（BP160/100mmHg）高度心血管危險(xiǎn)（BP130/85mmHg）極高度心血管危險(xiǎn)（BP120/80mmHg）高度或極高度心血管危險(xiǎn)： 糖尿病 代謝綜合征 3種心血管危險(xiǎn)因素 1種亞臨床器官損害：左心室肥厚頸動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈彈性減退中度血清肌酐升高eGFR或Ccr降低 微量白蛋白尿/蛋白尿 明確心血管病變或腎臟病變Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hyper

12、tension 2007,25:1105-1187.mm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阻滯劑 利尿劑 CCB ACEI137.7136.179.277.4Mean difference 1.9mmHgLast visitMean difference 2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.586%患者接受聯(lián)合治療 ASCOT = 安格魯-斯堪的那維亞心臟預(yù)后試驗(yàn)Dahlf B et al. Lancet 2005: 366; 895-906ASCOT = 安格魯-斯堪的那

13、維亞心臟預(yù)后試驗(yàn); MI = 心肌梗死; CHD = 心血管疾病; CV = 心血管.ASCOT: 主要和次要終點(diǎn)主要和次要終點(diǎn)有利于有利于阻滯劑阻滯劑+利尿劑利尿劑有利于有利于CCB+ACEI危險(xiǎn)比總死亡主要終點(diǎn)非致死性 MI 和 CHD所有冠心病事件: 主要終點(diǎn) + 新發(fā)心絞痛 + 致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有 CV 事件 和血管重建 CV 死亡率0.511.5終點(diǎn)P 值 0.0050.120.00480.000790%代謝首過(guò)效應(yīng)CYP450系統(tǒng)高排泄半衰期糞便排出(大約70%)13.2-18.7小時(shí)Paul L et al. Drugs 2003; 63: 2327-2

14、356樂(lè)息平樂(lè)息平 傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的DHP類(lèi)鈣拮抗劑類(lèi)鈣拮抗劑幾小時(shí)之后傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的DHP類(lèi)鈣拮抗劑類(lèi)鈣拮抗劑樂(lè)息平樂(lè)息平 樂(lè)息平 拉西地平 2-4mg/d ( n =11) 安慰劑 ( n = 10 )SBP(mmHg)HR(bpm)DBP(mmHg)7 12 18 24 6100200180160140120601201008012010080Zito M et al, J Hyperten 9 (Suppl. 3): S79-S83, 1991小時(shí)7 12 18 24 67 12 18 24 6小時(shí)小時(shí)本研究患者的平均年齡：78.25.1歲峰峰谷谷收縮壓收縮壓(mmHg)舒張壓舒張壓(mmH

15、g)99% 0-5-10-15-20-25安慰劑安慰劑 4mg89% 0-5-10-15-20-25Meredith PA et al. J Cardiovasc Pharmacol 1997;30 Suppl.2:S10-4.50150基線基線樂(lè)息平樂(lè)息平比氨氯地平降壓更有效（比氨氯地平降壓更有效（8周時(shí)）周時(shí)）200100*(4 mg/d) (n=40)(10 mg/d) (n=40)拉西地平拉西地平氨氯地平氨氯地平仰臥位血壓仰臥位血壓（mmHg)8周周D.Lombardo et al. J Cardiovasc Pharmacol 1994; 23 (Suppl 5): S98-S100

16、. P = 0.01177179104 1048494155165Spieker C et al. J Cardiovasc Pharmacol 1995;25(Suppl 3):s23s26.N=2,12720015010002030401050收縮壓舒張壓周 血壓值（mmHg）月月月月Malacco E, et al. Blood Pressure. 2003; 12: 160- 167.IC50 (nmol)7004003002001000500600維生素維生素 E拉西地平拉西地平維拉帕米維拉帕米Zanchetti A. Lacidipine. The Monograph. Milan

17、: Adis International,1997氨氯地平氨氯地平尼莫地平尼莫地平硝苯地平硝苯地平IC50 = 獲得50%最大可能抑制作用所需劑量樂(lè)息平的抗氧化作用強(qiáng)于其他樂(lè)息平的抗氧化作用強(qiáng)于其他CCB，是其抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，是其抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)制之一機(jī)制之一CBMmax 平均變化(mm)P= 0.0073( mm / 年年 )( mm / 年年 )*-40%-38%* 最終結(jié)果減去基線值最終結(jié)果減去基線值在完成試驗(yàn)人群中進(jìn)行在完成試驗(yàn)人群中進(jìn)行IMT年進(jìn)展率的比較，樂(lè)息平年進(jìn)展率的比較，樂(lè)息平 組組CBMmax比對(duì)照比對(duì)照組阿替洛爾降低組阿替洛爾降低40%Zanchetti A.

18、 et al Circulation.2002;106:2422-2427( n = 764 )( n = 755 )1.00.10.20.30.51.52.0心肌梗塞心肌梗塞卒中卒中所有死亡所有死亡住院期心絞痛住院期心絞痛其他次要心血管事件其他次要心血管事件所有嚴(yán)重不良事件所有嚴(yán)重不良事件樂(lè)息平樂(lè)息平(n=1,177)阿替阿替洛洛爾爾(n=1,157)171433171130主要心血管事件主要心血管事件心血管死亡心血管死亡8201189274131727186樂(lè)息平樂(lè)息平 較好較好阿替阿替洛洛爾爾較好較好相對(duì)危險(xiǎn)性相對(duì)危險(xiǎn)性 及及 95% CI事件類(lèi)型事件類(lèi)型 Zanchetti A et al. Circulation. 2002;106:2422-2427.試驗(yàn)結(jié)束試驗(yàn)結(jié)束時(shí)時(shí)MS的的新發(fā)病率新發(fā)病率(%)Zanchetti A et al. J Hypertens 2007, 25: 24632470.0 05 5101015152