胃癌護(hù)理常規(guī)（課堂PPT）

1、1胃癌護(hù)理常規(guī)胃癌護(hù)理常規(guī)2目標(biāo)1.1.了解胃癌發(fā)生的原因了解胃癌發(fā)生的原因2.2.熟悉胃癌病人的臨床表現(xiàn)熟悉胃癌病人的臨床表現(xiàn)3.3.了解胃癌的輔助檢查和處理原則了解胃癌的輔助檢查和處理原則4.4.掌握胃癌手術(shù)前后病人的護(hù)理措施掌握胃癌手術(shù)前后病人的護(hù)理措施5.5.掌握胃癌術(shù)后的并發(fā)癥觀察及處理掌握胃癌術(shù)后的并發(fā)癥觀察及處理3概述胃癌：胃癌：胃癌是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是最常見的惡性腫瘤之一，主要是胃腺癌?？砂l(fā)生于胃的各個(gè)部位（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁門區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。早期胃癌：早期胃癌：癌灶局限在粘膜或粘膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃

2、癌：進(jìn)展期胃癌：指癌組織浸潤深度超9過粘膜下層的胃癌。分四型：型（結(jié)節(jié)型），型（潰瘍限局型），型（潰瘍浸潤型），型（彌漫浸潤型）。若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃，惡性度高，轉(zhuǎn)移早。4進(jìn)展期分型5好發(fā)部位好發(fā)部位胃小胃小彎彎胃竇胃竇部部 賁門賁門部部 胃體部胃體部門門，胃大彎和前壁，胃大彎和前壁幽門竇近胃小彎處胃壁薄光滑，胃酸易幽門竇近胃小彎處胃壁薄光滑，胃酸易侵蝕幽門狹窄，容易滯留雜物，易發(fā)潰侵蝕幽門狹窄，容易滯留雜物，易發(fā)潰瘍，故好發(fā)胃癌。瘍，故好發(fā)胃癌。6病因 地域環(huán)境：地域環(huán)境：我國西北部于東部沿海地區(qū)發(fā)病率明顯高于南方。 飲食習(xí)慣：飲食習(xí)慣：長期食用薰烤、鹽腌食品；食物

3、中缺乏新鮮蔬菜和水果；吸煙。 油門螺旋桿菌（油門螺旋桿菌（HPHP）：）：誘發(fā)胃癌的主要因素之一，HP陽性比陰性的胃癌發(fā)病率高3-6倍。 慢性疾病和癌前病變：慢性疾病和癌前病變：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃部分切除術(shù)后的殘胃都是易發(fā)生胃癌的疾??；癌前病變指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，本身不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化。 遺傳和基因：遺傳和基因：有血緣關(guān)系的親屬的發(fā)病率比一般人高4倍，其一級親屬比例明顯高于二、三級親屬。7轉(zhuǎn)移途徑n直接浸潤：以大網(wǎng)膜、肝、胰、橫結(jié)腸多見，其次為空腸、膈肌以致腹壁。n淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑n血行轉(zhuǎn)移：多見肝，其次肺。

4、n腹膜種植轉(zhuǎn)移：當(dāng)胃癌組織浸潤至漿膜外后，腫瘤細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。8臨床表現(xiàn)早期胃癌：早期胃癌：多無明顯表現(xiàn)，部少數(shù)人有惡心，嘔吐，反酸，或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。進(jìn)展期胃癌：進(jìn)展期胃癌：常有上腹部不適、疼痛食欲減退、惡心、嘔吐、消瘦、乏力糞便潛血陽性或黒糞，偶爾出現(xiàn)大量嘔血晚期胃癌：晚期胃癌： 可觸及上腹部腫塊 鎖骨上淋巴結(jié)腫大、貧血、腹水、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)9輔助檢查n首選胃鏡：首選胃鏡：直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍；可疑病灶行病理學(xué)檢查nX X線鋇餐檢查：線鋇餐檢查：通過粘膜相和充盈相的觀察做出診斷n實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：部分患者的糞便潛血

5、實(shí)驗(yàn)呈持續(xù)陽性；腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）、CA-199（胰腺、腸癌相關(guān)抗原）、CA125（卵巢癌相關(guān)抗原）在部分患者中可見升高。n超聲檢查：超聲檢查：觀察胃鄰近臟器受浸潤及淋巴轉(zhuǎn)移的情況n螺旋螺旋CTCT：是判斷胃癌術(shù)前臨床分期的首選方法10治療原則根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術(shù)為主的綜合治療：早期胃癌早期胃癌外科根治性切除術(shù)： 目前唯一治愈手段，目前唯一治愈手段，原則是把原發(fā)腫瘤及受累浸潤的組織一并切除，無腫瘤組織殘留。胃大部切除術(shù) ;全胃切除術(shù);胃癌擴(kuò)大根治術(shù)。晚期胃癌化療晚期胃癌化療姑息性手術(shù)：通過手術(shù)切除腫瘤，但體內(nèi)還有殘存的腫瘤，手術(shù)只是減輕了機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造

6、口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療、放療以及生物免疫治療。11胃大部切除術(shù)1.1.畢（畢（BillrothBillroth）式胃大部切除術(shù)式胃大部切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：有時(shí)為了避免殘胃與十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。12胃大部切除術(shù)2.2.畢（畢（BillrothBillroth） 式胃大部切除術(shù)（殘胃與空腸吻合）式胃大部切除術(shù)（殘胃與空腸吻合）優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：手術(shù)操作比較復(fù)雜，吻合方式改

7、變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較大。13胃大部切除術(shù)3.3.胃空腸（胃空腸（Roux-en-YRoux-en-Y）吻合術(shù)）吻合術(shù)胃大部切除后關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10-15cm切斷空腸，將殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合，距此吻合口一下45-60cm處將空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)后膽胰液進(jìn)入殘胃14護(hù)理措施1 1. .術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備n全面而準(zhǔn)確的評估病人。n心理護(hù)理：安慰患者，增加對手術(shù)的信心。n飲食指導(dǎo)及營養(yǎng)支持：糾正貧血及營養(yǎng)不良，指導(dǎo)患者合理膳食，以期改善營養(yǎng)、提高手術(shù)耐受性。術(shù)前一日晚20點(diǎn)禁食，22點(diǎn)禁飲。n完善術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查。n術(shù)前適應(yīng)性

8、鍛煉：如床上大小便、咳嗽、咳痰等。n合并幽門梗阻者術(shù)前禁食，行胃腸減壓，術(shù)前3日起每晚用生理鹽水 5001000ml洗胃一次，補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，術(shù)前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥物，必要時(shí)清潔腸道。n備皮：上自乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線。n術(shù)晨置胃管營養(yǎng)管（遵醫(yī)囑），防止嘔吐、誤吸，便于術(shù)中操作。監(jiān)測患者生命體征等。15護(hù)理措施2.2.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理n體位護(hù)理：體位護(hù)理：體位安置：麻醉未清醒前：去枕平臥頭偏向一側(cè)，平臥位6小時(shí)，血壓平穩(wěn)后取低坡半臥位。麻醉清醒后予以半臥位，減輕疼痛，利于呼吸與循環(huán)。n嚴(yán)密病情觀察：嚴(yán)密病情觀察：定時(shí)監(jiān)測體溫，脈搏，呼吸，血壓，血氧飽和度，腹部體征

9、及各種引流液的情況，做好記錄。n保持引流管通暢：保持引流管通暢：胃腸減壓期間，密切觀察引流液的性質(zhì)，如有新鮮血液流出，及時(shí)找出原因給予處理。記錄引流量，根據(jù)引流量的多少給予相應(yīng)的補(bǔ)充。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管。根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食。有腹腔引流的，保持引流通暢，觀察顏色性質(zhì)及量。n疼痛：疼痛：評估疼痛的部位、性質(zhì)及程度，指導(dǎo)患者合適的體位，保護(hù)腹部切口，避免腹部引流管的牽拉刺激等，必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥物，注意觀察效果及反應(yīng)。16護(hù)理措施2.2.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理n正確記錄正確記錄2424小時(shí)出入量小時(shí)出入量，合理輸液，避免水、電解質(zhì)的失衡。n營養(yǎng)支持及飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)支持及飲食指導(dǎo)：

10、術(shù)后早期禁食；胃腸減壓期間：靜脈營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。如術(shù)中置營養(yǎng)管可經(jīng)營養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管，拔管后當(dāng)天給予少量水或米湯，注意少食產(chǎn)氣食物，忌生冷硬和刺激性食物。少量多餐，循序漸進(jìn)，逐步過渡至流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食至正常飲食，活動(dòng)指導(dǎo)：活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后盡早協(xié)助患者進(jìn)行肢體的伸屈運(yùn)動(dòng),預(yù)防深靜脈血栓形成;并鼓勵(lì)患者深呼吸,有效咳嗽和排痰,防止肺部感染發(fā)生;協(xié)助患者盡早進(jìn)行床上或床下活動(dòng),預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生。17術(shù)后并發(fā)癥n出血出血n胃排空障礙胃排空障礙n吻合口瘺吻合口瘺 n十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂n消化道梗阻消化道梗阻n傾倒綜合癥傾倒綜合癥18術(shù)后并發(fā)癥1

11、1. .出血出血病情觀察病情觀察n術(shù)后24h內(nèi)由胃管中引流出100300ml血性或暗紅色胃液，若短時(shí)間內(nèi)持續(xù)引流出新鮮血液，甚至出現(xiàn)嘔血和黑便，提示出血；n術(shù)后腹腔引流管持續(xù)引流出大量新鮮血液；n血容量不足的表現(xiàn)：生命體征的變化。預(yù)防與處理措施預(yù)防與處理措施n術(shù)后禁食；n胃腸減壓：保持適當(dāng)負(fù)壓，避免負(fù)壓過大；n一旦發(fā)生出血，遵醫(yī)囑給予止血藥物及輸血治療，或用冰鹽水洗胃；n非手術(shù)療法不能止血者，積極完善再次手術(shù)的準(zhǔn)備。19術(shù)后并發(fā)癥2 2、胃排空障礙、胃排空障礙病情觀察病情觀察n多發(fā)生在術(shù)后4-10天；n上腹部飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物；n消化道X線檢查示：殘胃擴(kuò)張、無張力、蠕動(dòng)波少而

12、溺，通過胃腸吻合口不暢。處理措施處理措施n禁食胃腸減壓，暢外營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡；n應(yīng)用胃動(dòng)力促進(jìn)劑或3%溫鹽水洗胃。20術(shù)后并發(fā)癥3.3.吻合口瘺吻合口瘺 病情觀察病情觀察n多發(fā)生與術(shù)后一周內(nèi)；n全身中毒癥狀：高熱、脈速等；n腹膜炎體征；n腹腔引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液體；n發(fā)現(xiàn)晚者多形成局部膿腫和外瘺。21術(shù)后并發(fā)癥2.2.吻合口瘺吻合口瘺處理措施處理措施n出現(xiàn)彌漫性腹膜炎者需立即手術(shù)，積極完善術(shù)前檢查；n形成局部膿腫或外瘺或無彌漫性腹膜炎患者，進(jìn)行局部引流，加強(qiáng)皮膚保護(hù)；n禁食，胃腸減壓；n合理使用抗生素，給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；n非手術(shù)治療無效者

13、，需再次手術(shù)。22術(shù)后并發(fā)癥4.4.十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂 病情觀察病情觀察n多發(fā)生于術(shù)后2-48小時(shí)；n表現(xiàn)：突發(fā)上腹部劇痛、發(fā)熱及腹膜刺激癥；n腹腔穿刺可有膽汁樣液體；n伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。23術(shù)后并發(fā)癥4.4.十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂處理措施處理措施n立即準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)；n術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；n靜脈或空腸造瘺管提供營養(yǎng)支持；n全身應(yīng)用廣譜抗生素；n氧化鋅軟膏保護(hù)引流管周圍皮膚。24術(shù)后并發(fā)癥5.5.消化道梗阻消化道梗阻癥狀觀察癥狀觀察n為進(jìn)食后上腹飽脹、嘔吐，n腹痛；n肛門停止排氣排便。處理措施處理措施n禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等；n記性完全性輸

14、入襻梗阻者須緊急手術(shù)治療，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備；其他梗阻經(jīng)非手術(shù)治療后不能緩解者，亦須手術(shù)治療。25術(shù)后并發(fā)癥6.6.傾倒綜合征傾倒綜合征早期傾倒綜合征：早期傾倒綜合征：餐后30min內(nèi)；病人常感心悸、出汗、全身無力、面色蒼白，并伴有上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、腹痛、腹瀉等癥狀；處理措施處理措施n少食多餐，避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)食物，限制飲水喝湯。n宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食；n進(jìn)餐后平臥10-20分鐘。n少數(shù)持久嚴(yán)重癥狀患者需手術(shù)治療。26術(shù)后并發(fā)癥6.6.傾倒綜合征傾倒綜合征晚期傾倒綜合癥（低血糖綜合征）：晚期傾倒綜合癥（低血糖綜合征）：餐后2-4小時(shí)出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細(xì)弱等低血糖癥狀。處理措施：處理措施：n指導(dǎo)飲食中減少糖類含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐；一旦出現(xiàn)，稍進(jìn)飲食，尤其是糖類，即可緩解。27健康宣教