歡迎光臨溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

1、歡迎光臨溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院n患者，男，住院號317182。平陽縣鰲江鎮(zhèn)人，年齡28歲，出生日期：1973年7月8日；已婚，民族漢，籍貫平陽，職業(yè)個體司機(jī)。 n主訴：頭痛18天 現(xiàn)病史n患者18天前（2001年7月20日）無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛。位于右顳部，呈陣發(fā)性跳痛，以活動后明顯，但尚能忍受，未予重視。n8天前頭痛擴(kuò)展至整個頭部，呈持續(xù)性陣發(fā)加重鈍痛，有緊箍感，伴惡心、嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無咖啡樣液。n伴復(fù)視，無耳鳴，耳聾，無意識不清，無四肢抽搐，無大小便失禁，無四肢活動障礙，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，現(xiàn)病史n曾就診平陽人民醫(yī)院，查MRI未見異常，予甘露醇降顱壓治療，頭痛可減輕。

2、現(xiàn)為進(jìn)一步明確病因，我院于2001年8月6日門診擬“顱高壓綜合征”收住入院。 n發(fā)病來，患者神志清，精神軟，睡眠欠安，納差，大小便無殊。n既往史：體健，否認(rèn)有中耳炎、副鼻竇炎、皮膚癤腫病史。系統(tǒng)回顧：無殊n個人史：無煙酒嗜好，無冶游史。n家族史：無特殊遺傳疾病病史。體檢n查體：體溫正常，脈搏50次/分，呼吸20次/分，血壓 135/90mmHg，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射佳，右側(cè)眼球外展受限。雙眼底視乳頭邊界模糊，充血、水腫。n頸稍亢，克氏征（+），布氏征（-），四肢肌力v級，右側(cè)膝反射減退。心律不齊，率50次/分，未及雜音，兩肺（-），腹部（-），四肢脊柱（-）。 輔助檢查n

3、(1) 腦脊液（2001年8月4日） ：外觀清 ，壓力400mmH2O, 常規(guī)（-）, Torch抗體（-）n(2) 腦脊液（2001年8月7日） ：外觀清 ，壓力400mmH2O, 常規(guī)（-），印度墨汁染色找隱球菌（-）n(3) 腦脊液（2001年8月20日） ：外觀清 ，壓力400mmH2O, 常規(guī)（-）n(4) 腦脊液（2001年8月4日） ：正常腦脊液細(xì)胞學(xué)范圍；n血液（2001年8月14日） ：Torch抗體（-）輔助檢查nTCD（2001-8-9）：前循環(huán)動脈遠(yuǎn)端阻力偏高，請結(jié)合臨床nEEG（2001-8-8）：正常n三大常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、高凝系列：（-）n血梅毒試驗、愛滋

4、病抗體：（-）n胸片、ECG （2001-8-8）：正常；n動態(tài)心電圖（2001-8-3，平陽縣人民醫(yī)院）：竇性心動過緩伴不齊，竇性停搏及竇房阻滯（2度）；n頭顱MRI（2001-8-3，平陽縣人民醫(yī)院）：未見異常。輔助檢查n五官科會診（2001-8-12）：兩耳道正常，鼓膜（-），聽力正常，無中耳炎病癥 歡迎發(fā)表討論意見n該病人最有可能的診斷是什么？n需要考慮哪些常見的鑒別診斷？n需要首先考慮何項檢查進(jìn)一步明確診斷？該病人的診斷和治療過程n2001-8-13 MRI檢查報告（片號28887）：n上矢狀竇大部不顯影，僅前小部顯影，右側(cè)乙狀竇顯示不規(guī)則缺損，左側(cè)乙狀竇顯示佳。結(jié)合平掃頭顱相，提示

5、靜脈竇血栓形成。n結(jié)論：上矢狀竇右側(cè)乙狀竇血栓形成。該病人的診斷和治療過程n2001-8-16：腦血管造影報告n全腦血管循環(huán)速度減慢，皮層靜脈迂曲，上矢狀竇不顯影，乙狀竇正常。雙側(cè)頸動脈和椎動脈系統(tǒng)正常。n結(jié)論：上矢狀竇閉塞。治療n8-24手術(shù) 上矢狀竇穿刺術(shù) n平臥位 前額皮膚60度角穿刺，進(jìn)入上矢狀竇，見靜脈血流出，注入肝素，留置穿刺針以便溶栓，術(shù)后低右、阿司匹林、甘露醇治療。n8-29 術(shù)后第5天，DSA透視下行上矢狀竇血栓尿激酶溶栓術(shù)，先用微導(dǎo)絲進(jìn)入上矢狀竇搗碎血栓，后予尿激酶50萬單位，緩慢注入上矢狀竇。 治療n9-3 術(shù)后5天復(fù)查，經(jīng)股動脈穿刺DSA造影顯示上矢狀竇和雙側(cè)橫竇顯影良

6、好。復(fù)查腰穿壓力400mm水柱，繼續(xù)華法令抗凝治療。n n9-18 繼續(xù)抗凝治療，出院門診隨訪。 總結(jié)及文獻(xiàn)、影像復(fù)習(xí)本例臨床特點總結(jié)：n青年男性，亞急性起病，主要表現(xiàn)為頭痛，以顳部為主，持續(xù)性，緊箍感，伴惡心嘔吐，用甘露醇后減輕。n體檢：神志清，右側(cè)眼球外展麻痹。雙眼底視乳頭水腫。n腦脊液多次檢查未見異常。n外院頭顱MR未見異常?？偨Y(jié)及文獻(xiàn)、影像復(fù)習(xí)實驗室和輔助檢查nMRA 上矢狀竇大部不顯影，僅前小部顯影，右側(cè)乙狀竇顯示不規(guī)則缺損，左側(cè)乙狀竇顯示佳。結(jié)合平掃頭顱相，提示靜脈竇血栓形成。結(jié)論：上矢狀竇右側(cè)乙狀竇血栓形成。n腦血管造影報告腦血管造影報告 全腦血管循環(huán)速度減慢，皮層靜脈迂曲，上矢

7、狀竇不顯影，乙狀竇正常。雙側(cè)頸動脈和椎動脈系統(tǒng)正常。結(jié)論：上矢狀竇閉塞。總結(jié)及文獻(xiàn)、影像復(fù)習(xí)n腦靜脈竇血栓形成（Cerebral venous sinus thrombosis, CVT or CVST)n缺血性腦血管病的一種少見形式，發(fā)病率低，表現(xiàn)多樣性，誤診率較高，可達(dá)50%。*馮璞,黃旭升郎森陽等 中華神經(jīng)科雜志 ，2001， 影響顱內(nèi)靜脈竇和腦靜脈血栓形成正確診斷的因素與診斷探討CVT的常見的病因n局限的血栓形成：常由頭面部、耳部的感染所致n多發(fā)性和廣泛性腦靜脈血栓 ：一般認(rèn)為與靜脈血管壁的損傷、血液的高凝狀態(tài)、感染及妊娠和免疫反應(yīng)等因素有關(guān)n多數(shù)學(xué)者認(rèn)為促進(jìn)腦靜脈血栓發(fā)展的原因為：

8、血液凝固性增高 血液淤滯 血管壁異常CVT的常見臨床表現(xiàn)*n急性、亞急性或慢性起病均有n常見癥狀和體征：頭痛（91%）、視乳頭水腫（89%）、視力下降（32%）、肢體無力（20%）、癲癇發(fā)作（17%）、單純顱內(nèi)壓增高（51%）* 周衛(wèi)東,魏崗之 中華內(nèi)科雜志1999 腦靜脈竇血栓形成的臨床特征和診斷 李存江,王桂紅,王擁軍等 中華神經(jīng)科雜志2002 腦靜脈竇血栓形成的早期診斷與治療CVT的常見輔助檢查n可顯示顱內(nèi)靜脈血流特征,即低幅搏動性或無搏動性血流 nCT 平掃可見條索狀高密度影，其周圍無相應(yīng)的低密度水腫帶和占位效應(yīng)（與腦出血相鑒別）n CT增強(qiáng)掃描后可見上矢狀竇后部“空三角征”,即三角形

9、的靜脈竇上,周圍強(qiáng)化而中心不強(qiáng)化,中心呈等密度或低密度血栓影 Dense triangle sign Empty delta sign with contrast CTVenous infarct with “finger-like” hemorrhagic transformationCVT的常見輔助檢查 *nMRI影像常見到靜脈竇正常流空的形態(tài)消失,而在靜脈竇內(nèi)出現(xiàn)長T2、短T1的血栓特有信號 nCVT的MRA直接征象為發(fā)育正常的靜脈竇高血流信號缺失或再通形成的邊緣模糊且不規(guī)則的較低血流信號,間接征象有病變以遠(yuǎn)靜脈側(cè)支形成或其他途徑引流靜脈異常擴(kuò)張。 *高勇安,李坤成,王新民等 中華放射學(xué)

10、雜志 1997 腦靜脈竇血栓磁共振血流成像的診斷價值 李寶民,張紀(jì),尹嶺等 中華醫(yī)學(xué)雜志 1998 多發(fā)性腦靜脈竇血栓的診斷和血管內(nèi)溶栓治療 MRI BrainMRV - absence flow of the sinus20歲女性，既往健康，有抽煙和口服避孕藥病史，漸起頭痛伴左眼眶瘀斑。曲坦類藥物無效。MRI上矢狀竇血栓形成CVT的常見輔助檢查 *n對本病診斷價值最大，不僅能顯示各靜脈竇的充盈形態(tài),且可分別測定腦動脈期、毛細(xì)血管期和靜脈期的循環(huán)時間,以確定其循環(huán)時間延長在那一個時間段。nCVT的主要DSA改變?yōu)殪o脈竇部分或完全充盈缺損,以及靜脈期循環(huán)時間延長至5秒以上 。*高勇安,李坤成,王

11、新民等 中華放射學(xué)雜志 1997 腦靜脈竇血栓磁共振血流成像的診斷價值 李寶民,張紀(jì),尹嶺等 中華醫(yī)學(xué)雜志 1998 多發(fā)性腦靜脈竇血栓的診斷和血管內(nèi)溶栓治療 大腦靜脈竇血栓栓塞. 雙側(cè)直竇、橫竇、上矢狀竇均不顯影，而頭顱淺靜脈則明顯擴(kuò)張，呈代償性改變大腦靜脈竇血栓栓塞. 雙側(cè)直竇、橫竇、上矢狀竇均不顯影，而頭顱淺靜脈則明顯擴(kuò)張，呈代償性改變CVT的常用治療方法常用的治療方法包括n全身靜脈溶栓或抗凝治療n介入治療，經(jīng)頸靜脈導(dǎo)入微導(dǎo)絲至血栓內(nèi)或附近局部溶栓或經(jīng)頸動脈連續(xù)注入尿激酶，結(jié)合全身抗凝，維持INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）在2.5-3.5之間。n輔助治療手段：低分子右旋糖苷靜脈滴注CVT的常用治療方法n目前目前尚無隨機(jī)對照的多中心治療研究,因此很難判斷哪種治療（包括介入溶栓）確實有效 * * Canhao P, Falcao F, Ferro JM. Thrombolytics for cerebral sinus thrombosis: a systematic review. Cerebrovasc Dis. 2003;15(3):159-66