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1、歡迎光臨溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院n患者,男,住院號317182。平陽縣鰲江鎮(zhèn)人,年齡28歲,出生日期:1973年7月8日;已婚,民族漢,籍貫平陽,職業(yè)個體司機(jī)。 n主訴:頭痛18天 現(xiàn)病史n患者18天前(2001年7月20日)無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛。位于右顳部,呈陣發(fā)性跳痛,以活動后明顯,但尚能忍受,未予重視。n8天前頭痛擴(kuò)展至整個頭部,呈持續(xù)性陣發(fā)加重鈍痛,有緊箍感,伴惡心、嘔吐1次,非噴射性,嘔出胃內(nèi)容物,無咖啡樣液。n伴復(fù)視,無耳鳴,耳聾,無意識不清,無四肢抽搐,無大小便失禁,無四肢活動障礙,無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn),現(xiàn)病史n曾就診平陽人民醫(yī)院,查MRI未見異常,予甘露醇降顱壓治療,頭痛可減輕。
2、現(xiàn)為進(jìn)一步明確病因,我院于2001年8月6日門診擬“顱高壓綜合征”收住入院。 n發(fā)病來,患者神志清,精神軟,睡眠欠安,納差,大小便無殊。n既往史:體健,否認(rèn)有中耳炎、副鼻竇炎、皮膚癤腫病史。系統(tǒng)回顧:無殊n個人史:無煙酒嗜好,無冶游史。n家族史:無特殊遺傳疾病病史。體檢n查體:體溫正常,脈搏50次/分,呼吸20次/分,血壓 135/90mmHg,兩側(cè)瞳孔等大等圓,直徑0.3cm,對光反射佳,右側(cè)眼球外展受限。雙眼底視乳頭邊界模糊,充血、水腫。n頸稍亢,克氏征(+),布氏征(-),四肢肌力v級,右側(cè)膝反射減退。心律不齊,率50次/分,未及雜音,兩肺(-),腹部(-),四肢脊柱(-)。 輔助檢查n
3、(1) 腦脊液(2001年8月4日) :外觀清 ,壓力400mmH2O, 常規(guī)(-), Torch抗體(-)n(2) 腦脊液(2001年8月7日) :外觀清 ,壓力400mmH2O, 常規(guī)(-),印度墨汁染色找隱球菌(-)n(3) 腦脊液(2001年8月20日) :外觀清 ,壓力400mmH2O, 常規(guī)(-)n(4) 腦脊液(2001年8月4日) :正常腦脊液細(xì)胞學(xué)范圍;n血液(2001年8月14日) :Torch抗體(-)輔助檢查nTCD(2001-8-9):前循環(huán)動脈遠(yuǎn)端阻力偏高,請結(jié)合臨床nEEG(2001-8-8):正常n三大常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、高凝系列:(-)n血梅毒試驗、愛滋
4、病抗體:(-)n胸片、ECG (2001-8-8):正常;n動態(tài)心電圖(2001-8-3,平陽縣人民醫(yī)院):竇性心動過緩伴不齊,竇性停搏及竇房阻滯(2度);n頭顱MRI(2001-8-3,平陽縣人民醫(yī)院):未見異常。輔助檢查n五官科會診(2001-8-12):兩耳道正常,鼓膜(-),聽力正常,無中耳炎病癥 歡迎發(fā)表討論意見n該病人最有可能的診斷是什么?n需要考慮哪些常見的鑒別診斷?n需要首先考慮何項檢查進(jìn)一步明確診斷?該病人的診斷和治療過程n2001-8-13 MRI檢查報告(片號28887):n上矢狀竇大部不顯影,僅前小部顯影,右側(cè)乙狀竇顯示不規(guī)則缺損,左側(cè)乙狀竇顯示佳。結(jié)合平掃頭顱相,提示
5、靜脈竇血栓形成。n結(jié)論:上矢狀竇右側(cè)乙狀竇血栓形成。該病人的診斷和治療過程n2001-8-16:腦血管造影報告n全腦血管循環(huán)速度減慢,皮層靜脈迂曲,上矢狀竇不顯影,乙狀竇正常。雙側(cè)頸動脈和椎動脈系統(tǒng)正常。n結(jié)論:上矢狀竇閉塞。治療n8-24手術(shù) 上矢狀竇穿刺術(shù) n平臥位 前額皮膚60度角穿刺,進(jìn)入上矢狀竇,見靜脈血流出,注入肝素,留置穿刺針以便溶栓,術(shù)后低右、阿司匹林、甘露醇治療。n8-29 術(shù)后第5天,DSA透視下行上矢狀竇血栓尿激酶溶栓術(shù),先用微導(dǎo)絲進(jìn)入上矢狀竇搗碎血栓,后予尿激酶50萬單位,緩慢注入上矢狀竇。 治療n9-3 術(shù)后5天復(fù)查,經(jīng)股動脈穿刺DSA造影顯示上矢狀竇和雙側(cè)橫竇顯影良
6、好。復(fù)查腰穿壓力400mm水柱,繼續(xù)華法令抗凝治療。n n9-18 繼續(xù)抗凝治療,出院門診隨訪。 總結(jié)及文獻(xiàn)、影像復(fù)習(xí)本例臨床特點總結(jié):n青年男性,亞急性起病,主要表現(xiàn)為頭痛,以顳部為主,持續(xù)性,緊箍感,伴惡心嘔吐,用甘露醇后減輕。n體檢:神志清,右側(cè)眼球外展麻痹。雙眼底視乳頭水腫。n腦脊液多次檢查未見異常。n外院頭顱MR未見異常??偨Y(jié)及文獻(xiàn)、影像復(fù)習(xí)實驗室和輔助檢查nMRA 上矢狀竇大部不顯影,僅前小部顯影,右側(cè)乙狀竇顯示不規(guī)則缺損,左側(cè)乙狀竇顯示佳。結(jié)合平掃頭顱相,提示靜脈竇血栓形成。結(jié)論:上矢狀竇右側(cè)乙狀竇血栓形成。n腦血管造影報告腦血管造影報告 全腦血管循環(huán)速度減慢,皮層靜脈迂曲,上矢
7、狀竇不顯影,乙狀竇正常。雙側(cè)頸動脈和椎動脈系統(tǒng)正常。結(jié)論:上矢狀竇閉塞。總結(jié)及文獻(xiàn)、影像復(fù)習(xí)n腦靜脈竇血栓形成(Cerebral venous sinus thrombosis, CVT or CVST)n缺血性腦血管病的一種少見形式,發(fā)病率低,表現(xiàn)多樣性,誤診率較高,可達(dá)50%。*馮璞,黃旭升郎森陽等 中華神經(jīng)科雜志 ,2001, 影響顱內(nèi)靜脈竇和腦靜脈血栓形成正確診斷的因素與診斷探討CVT的常見的病因n局限的血栓形成:常由頭面部、耳部的感染所致n多發(fā)性和廣泛性腦靜脈血栓 :一般認(rèn)為與靜脈血管壁的損傷、血液的高凝狀態(tài)、感染及妊娠和免疫反應(yīng)等因素有關(guān)n多數(shù)學(xué)者認(rèn)為促進(jìn)腦靜脈血栓發(fā)展的原因為:
8、血液凝固性增高 血液淤滯 血管壁異常CVT的常見臨床表現(xiàn)*n急性、亞急性或慢性起病均有n常見癥狀和體征:頭痛(91%)、視乳頭水腫(89%)、視力下降(32%)、肢體無力(20%)、癲癇發(fā)作(17%)、單純顱內(nèi)壓增高(51%)* 周衛(wèi)東,魏崗之 中華內(nèi)科雜志1999 腦靜脈竇血栓形成的臨床特征和診斷 李存江,王桂紅,王擁軍等 中華神經(jīng)科雜志2002 腦靜脈竇血栓形成的早期診斷與治療CVT的常見輔助檢查n可顯示顱內(nèi)靜脈血流特征,即低幅搏動性或無搏動性血流 nCT 平掃可見條索狀高密度影,其周圍無相應(yīng)的低密度水腫帶和占位效應(yīng)(與腦出血相鑒別)n CT增強(qiáng)掃描后可見上矢狀竇后部“空三角征”,即三角形
9、的靜脈竇上,周圍強(qiáng)化而中心不強(qiáng)化,中心呈等密度或低密度血栓影 Dense triangle sign Empty delta sign with contrast CTVenous infarct with “finger-like” hemorrhagic transformationCVT的常見輔助檢查 *nMRI影像常見到靜脈竇正常流空的形態(tài)消失,而在靜脈竇內(nèi)出現(xiàn)長T2、短T1的血栓特有信號 nCVT的MRA直接征象為發(fā)育正常的靜脈竇高血流信號缺失或再通形成的邊緣模糊且不規(guī)則的較低血流信號,間接征象有病變以遠(yuǎn)靜脈側(cè)支形成或其他途徑引流靜脈異常擴(kuò)張。 *高勇安,李坤成,王新民等 中華放射學(xué)
10、雜志 1997 腦靜脈竇血栓磁共振血流成像的診斷價值 李寶民,張紀(jì),尹嶺等 中華醫(yī)學(xué)雜志 1998 多發(fā)性腦靜脈竇血栓的診斷和血管內(nèi)溶栓治療 MRI BrainMRV - absence flow of the sinus20歲女性,既往健康,有抽煙和口服避孕藥病史,漸起頭痛伴左眼眶瘀斑。曲坦類藥物無效。MRI上矢狀竇血栓形成CVT的常見輔助檢查 *n對本病診斷價值最大,不僅能顯示各靜脈竇的充盈形態(tài),且可分別測定腦動脈期、毛細(xì)血管期和靜脈期的循環(huán)時間,以確定其循環(huán)時間延長在那一個時間段。nCVT的主要DSA改變?yōu)殪o脈竇部分或完全充盈缺損,以及靜脈期循環(huán)時間延長至5秒以上 。*高勇安,李坤成,王
11、新民等 中華放射學(xué)雜志 1997 腦靜脈竇血栓磁共振血流成像的診斷價值 李寶民,張紀(jì),尹嶺等 中華醫(yī)學(xué)雜志 1998 多發(fā)性腦靜脈竇血栓的診斷和血管內(nèi)溶栓治療 大腦靜脈竇血栓栓塞. 雙側(cè)直竇、橫竇、上矢狀竇均不顯影,而頭顱淺靜脈則明顯擴(kuò)張,呈代償性改變大腦靜脈竇血栓栓塞. 雙側(cè)直竇、橫竇、上矢狀竇均不顯影,而頭顱淺靜脈則明顯擴(kuò)張,呈代償性改變CVT的常用治療方法常用的治療方法包括n全身靜脈溶栓或抗凝治療n介入治療,經(jīng)頸靜脈導(dǎo)入微導(dǎo)絲至血栓內(nèi)或附近局部溶栓或經(jīng)頸動脈連續(xù)注入尿激酶,結(jié)合全身抗凝,維持INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)在2.5-3.5之間。n輔助治療手段:低分子右旋糖苷靜脈滴注CVT的常用治療方法n目前目前尚無隨機(jī)對照的多中心治療研究,因此很難判斷哪種治療(包括介入溶栓)確實有效 * * Canhao P, Falcao F, Ferro JM. Thrombolytics for cerebral sinus thrombosis: a systematic review. Cerebrovasc Dis. 2003;15(3):159-66
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