田 昭 濤主任：休克感染低血容量

1、我看休克我看休克濟南軍區(qū)總醫(yī)院濟南軍區(qū)總醫(yī)院 急診重癥中心急診重癥中心田田 昭昭 濤濤 休克休克是指機體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。 休克本身不是一個獨立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€共同的病理生理過程，?？砂l(fā)展成為多器官功能障礙綜合征MODS，其臨床病死率較高。第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述休克的概念休克的概念 休克的三個始動環(huán)節(jié)血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 休休克克第二節(jié)第二節(jié) 休克的分類與特點休克的分類與特點根據(jù)病因根據(jù)病因 低血容量性休克低血容量性休克 感染性休克感染性休克 心源性休

2、克心源性休克 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 過敏性休克過敏性休克休克的分類休克的分類外科 常見的休克多為低血容量性休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起。一一 、 低血容量性休克低血容量性休克（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、宮外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。 （二）大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r）引起，臨床上稱燒傷休克，主要由于大量血漿樣體液丟失所致。 （三）脫水（如急性腸梗阻、高位空腸瘺等）引起。由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。 （四）嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷

3、性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。二、二、 感染性休克感染性休克 由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及真菌，病毒和立克次體的感染。 按其血液動力學(xué)改變分為：低排高阻型（低動力型、心輸出量減少、周圍血管收縮）高排低阻型（高動力型、心輸出量增加，周圍血管擴張）三、三、 心源性休克心源性休克 由急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足致心輸出量銳減。 四、四、 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 由于劇烈的

4、刺激（如疼痛、外傷等），引起強烈的神經(jīng)反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。 五五 、過敏性休克、過敏性休克 某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴張，引起休克。 休克的治療原則休克的治療原則一一 、擴容、擴容 最基本、最首要的措施之一 在明確病因前，就必須及時、快速、足量地補充血容量。一般采用兩條靜脈通道，一條通道保證擴容的需要，予以快速輸液；另一路則保證各種藥物按時輸入，但要注意藥物的配伍，詳細(xì)記錄給藥種類、濃度、時間、反應(yīng)等。 補液種類：（先晶后膠，避免人工） 電解質(zhì)溶液：平衡鹽溶液或等滲鹽水，一般先輸入晶體液增加回心血量，降低血液黏稠度，改善微

5、循環(huán)。 膠體：輸白蛋白、血漿等。羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐逐漸成為歷史。二 、積極處理原發(fā)病 根本措施：積極地、適時地處理原發(fā)病，尤其是外科病人。在有效擴容的同時積極準(zhǔn)備和治療原發(fā)病。切忌因長時間抗休克治療以至延誤原發(fā)病的搶救和治療。 如由于腹膜炎引起的休克，應(yīng)在擴容的基礎(chǔ)上迅速引流腹腔，減少細(xì)菌及毒素；腸壞死、中毒性休克時在搶救休克同時迅速開腹切除壞死腸管，解除原發(fā)疾病。 失血性休克，外科手術(shù)止血是關(guān)鍵（介入）。三、糾正酸堿平衡失調(diào) 休克時由于微循環(huán)障礙組織缺氧，產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物（血乳酸升高），在休克早期積極擴容改善微循環(huán)障礙情況下，一般酸中毒較易糾正。但重度休克時酸性產(chǎn)物堆積，機體發(fā)生嚴(yán)重

6、酸中毒（PH7.15），應(yīng)給予輸入5碳酸氫鈉，具體劑量應(yīng)視酸中毒程度和血氣分析結(jié)果來確定。（血液凈化-感染性休克）四、應(yīng)用血管活性藥物 升壓藥物首選去甲腎上腺素(-R激動作用和溫和的-R激動作用)。劑量:0.12.0 g/kg/min增加MAP，同時心率和心輸出量卻改變不大)。多巴胺(小劑量時-R激動作用，大劑量時-R激動作用)。 不作為首選 心率慢 心功能不全當(dāng)需增加藥物以維持足夠血壓時，可予腎上腺素（添加或替換去甲腎上腺素） 正性肌力藥物 不超過20ug/kg/min的多巴酚丁胺在下列情況可嘗試使用或伍用升壓藥物（如果正在使用） 存在高充盈壓和低心輸出量的心力衰竭 或盡管達到足夠的血管內(nèi)容

7、量和足夠的MAP，但仍有持續(xù)灌注不足的跡象。 沒有必要采用策略來提高心臟指數(shù)至超常水平。左西孟旦 主要與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，增加心肌細(xì)胞對鈣的敏感性，也可以通過打開血管平滑肌ATP敏感的鉀通道從而擴張血管。但是半衰期長達幾天，限制了其在急性休克患者中的應(yīng)用。 血管擴張劑 通過降低心室后負(fù)荷，增加心輸出量同時不增加心肌的氧耗，缺點降低動脈壓損害組織灌注的水平。 部分患者中謹(jǐn)慎使用硝酸甘油和其他擴張血管的藥物可以改善微循環(huán)灌注和細(xì)胞功能。休克診療路線圖休克診療路線圖 休克的搶救流程休克的搶救流程 臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管或切開（喉罩） 建立大靜脈通道、緊急配血備血 高流

8、量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸 留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時出入量（特別是尿量） 鎮(zhèn)靜：地西泮510mg肌肉注射或靜脈注射（咪達唑侖注射液）注意血壓。 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主血壓：收縮壓血壓：收縮壓90mmHg90mmHg和（或）脈壓差和（或）脈壓差330mmHgmmHg12初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液（中心靜脈）： 快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液100200ml/510min經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素等 糾正

9、酸中毒：機械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注注意低體溫，復(fù)溫 評估休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓 心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 體溫：高于或低于正常 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 腎臟：少尿0.5ml/kg/h代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 神志：煩躁不安、淡漠、昏迷頭部、脊柱外傷史 可能過敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常 心電圖、心肌標(biāo)志物異常3一看二摸一看二摸病因診斷及治療病因診斷及治療心源性心源性休克休克低血容量低血容量性休克性休克感染性休克感染性休克（SSC 2012)SSC 2012)過敏

10、性休克（見過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流過敏反應(yīng)搶救流程程”）神經(jīng)源性神經(jīng)源性休克休克4 45 56 67 78 89 9 糾正心律失常、電解質(zhì)紊糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂亂 若合并低血容量：予膠體若合并低血容量：予膠體液液100100200ml/5200ml/510min10min，觀察休克征象有無改善觀察休克征象有無改善 如血壓允許，予硝酸甘油如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h5mg/h，如血壓低，予正性，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）酚丁胺） 嗎啡：嗎啡：2.5mg2.5mg靜脈注射靜脈注射 重度心衰：考慮氣管插管重度心衰：考慮氣管插管機械通氣機械通

11、氣 必要時主動脈球囊反搏必要時主動脈球囊反搏IABPIABP病因治療病因治療 積極復(fù)蘇，加強氣道管理積極復(fù)蘇，加強氣道管理 穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：低血壓或血穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：低血壓或血乳酸乳酸4 mmol/L4 mmol/L，立即復(fù)蘇（，立即復(fù)蘇（EGDTEGDT）。）。補液補液30ml/kg,30ml/kg,如血紅蛋白如血紅蛋白770mmHg70mmHg，否則，否則加用正性肌力藥（異丙加用正性肌力藥（異丙腎、多巴胺、多巴酚丁腎、多巴胺、多巴酚丁胺）胺） 嚴(yán)重心動過緩：阿托嚴(yán)重心動過緩：阿托品品0.50.51mg1mg靜脈推注，靜脈推注，必要時每必要時每5 5分鐘重復(fù)，分鐘重復(fù)，總量總量3mg

12、3mg，無效則考慮，無效則考慮安裝起搏器安裝起搏器 激素：脊髓損傷激素：脊髓損傷8 8小小時 內(nèi) 甲 基 潑 尼 松 龍時 內(nèi) 甲 基 潑 尼 松 龍30mg/kg30mg/kg注射注射1515分鐘以分鐘以上 ， 繼 以上 ， 繼 以 5 . 4 m g /5 . 4 m g /（kghkgh），持續(xù)靜脈），持續(xù)靜脈滴注滴注2323小時小時 請相關(guān)專科會診請相關(guān)?？茣\見框12101011111212感染性休克感染性休克膿毒性休克膿毒性休克Surviving Sepsis Campaign（SSC）2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。2008年更新根據(jù)多個研究統(tǒng)計表明，至2010年

13、，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達到20.1%。 2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進行了披露。歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）在休斯敦2012年美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會上對2004及2008版重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南進行修訂國內(nèi)指南國內(nèi)指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會：成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南(2006)中國嚴(yán)重膿毒癥中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（膿毒癥休克治療指南（2014）規(guī)范與實踐）規(guī)

14、范與實踐定義定義膿毒癥：明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴器官功能障礙和/組織灌注不足。膿毒性休克：膿毒癥伴低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無法逆轉(zhuǎn)。SIRSSepsis=SIRS+感染Severe Sepsis=Sepsis+臟器功能障礙Sepsis Shock=Severe Sepsis+經(jīng)充分容量復(fù)蘇仍然不能糾正的低血壓膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一般指標(biāo)一般指標(biāo)1.發(fā)熱(T38)或低體溫（中心體溫90次/分或超過年齡對應(yīng)正常值以上2個標(biāo)準(zhǔn)差3.氣促4.意識變化5.明顯水腫或液體過負(fù)(24h超過20ml/kg)6.無糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（7.7mmol/L）炎癥

15、指標(biāo)炎癥指標(biāo)1.WBC12000，或10%2.CRP超過正常值以上2個標(biāo)準(zhǔn)差3.PCT超過正常值以上2個標(biāo)準(zhǔn)差血液動力學(xué)血液動力學(xué)低血壓（SBP90mmHg,MAP40mmHg,或小于兩個標(biāo)準(zhǔn)差值）器官功能器官功能1.低氧血癥（Pac2/Fio2300）2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR1.5或APTT60s）5.腸梗阻(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT4mg/dL或70umol/L）組織低灌注組織低灌注1.高乳酸血癥（1mmol/L）2.毛細(xì)血管再充盈減少或瘀斑形成嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥引起的組織低

16、灌注或器官功能障礙（以下任何一項均由感染引膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項均由感染引起的）起的） ：1.膿毒癥誘發(fā)低血壓 2.乳酸水平超過上限3.充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO0.5ml/kg/h4.無肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2250）5.有肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2176.8umol/L7.膽紅素34.2umol/L8. PLT1.5）膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。 內(nèi)內(nèi) 容容初始復(fù)蘇 液體與液體反應(yīng)性碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物受體阻滯劑宿主病原菌抗生素機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑免疫調(diào)理深靜脈血栓形成營養(yǎng)

17、支持治療血糖管理CRRT糖皮質(zhì)激素應(yīng)激性潰瘍中醫(yī)中藥早期搶救三要素-七字訣 后續(xù)加強治療抗感染藥物液體液體液體-初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇-EGDT1. 對膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注患者（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度 4 mmol/L）采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的復(fù)蘇。應(yīng)當(dāng)在識別低灌注后的第一時間進行而不是延遲到患者入住 ICU 后才實施。在進行初始復(fù)蘇的最初6小時內(nèi)，膿毒癥誘發(fā)低灌注的復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括以下所有作為治療方案的一部分（等級：1B）： a）中心靜脈壓（CVP） 812 mm Hg b）平均動脈壓（MAP） 65 mm Hg c）尿量 0.5 mLkg時 d）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或

18、者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）70%或 65%。2. 乳酸水平（8-80%） 乳酸清除率 6小時內(nèi)乳酸清除率10%-較低病死率EGDTEGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。目標(biāo)應(yīng)達到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點可從收縮壓90mmHg、血乳酸4.0mmol/L開始，直至血流動力學(xué)目標(biāo)達到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。 在血

19、流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。 包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。 液體與液體反應(yīng)性液體與液體反應(yīng)性嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復(fù)蘇一線液體選擇（1B）30ml/kg2. 不建議使用羥乙基淀粉進行液體復(fù)蘇（2B）3. 可使用白蛋白進行液體復(fù)蘇（2B）4.可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇（UG)5.對于無自主呼吸和心率失常、非小潮氣量通氣的患者，可采

20、用脈壓變異率(PPV)、每搏量變異度(SVV)作為液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。6.機械通氣、自主呼吸或心率失常時，可選用被動抬腿試驗（PLR)預(yù)測液體反應(yīng)性（UG） “抬抬腿 三四百” SV、CO 10% (+)液體液體-碳酸氫鈉碳酸氫鈉 ?對于低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，PH7.15時，不建議使用（2B)液體液體-血制品血制品輸血1.建議無組織低灌注，且無心肌缺血、重度低氧血癥、急性出血，推薦Hb7g/dL時輸注紅細(xì)胞，目標(biāo) Hb 79g/dL(2B)2.無出血或無計劃行有創(chuàng)操作時，不推薦輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能障礙（2D）3.嚴(yán)重膿毒癥患者無明顯出血PLT1W時,可預(yù)防性輸注PLT。建議病人

21、有高危出血風(fēng)險PLT5W（2D）藥物藥物-縮血管藥物縮血管藥物1.初始目標(biāo) MAP達到65mmHg (1C)2.去甲腎上腺素-首選（1B）3.大劑量去甲腎無反應(yīng)，加用或替代腎上腺素（2B）4.加壓素：0.03U/min 可聯(lián)合治療來增加MAP或減少去甲劑量（2B） 0.030.04U/min 挽救治療（使用其他藥物不能達到MAP目標(biāo)）時可使用（UG）5.多巴胺替代去甲腎上腺素：心動過速低風(fēng)險和心動過緩患者-（2C）。6. 膿毒癥休克患者不推薦使用去氧腎上腺素，除非：去甲可引起嚴(yán)重心律失常；CO高，BP持續(xù)低；聯(lián)合正性肌力藥/升壓藥后使用小劑量加壓素仍不能達到目標(biāo)MAP值的搶救治療時（1C）。7

22、.小劑量多巴胺無腎保護功能（1A）8.所有需要升壓藥的患者需盡早留置動脈導(dǎo)管(UG)。藥物藥物-正性肌力藥正性肌力藥正性肌力藥1.多巴酚丁胺2-20ug/kg/min 1）心臟充盈壓升高、CO減低 心肌功能障礙時；（2C)2.不推薦增加CI至超常水平（1B）3.左西孟旦(2C）多巴酚丁胺、洋地黃類、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）、左西孟旦、心活素抗感染抗感染篩查及改進1. 潛在感染的危重患者進行嚴(yán)重膿毒癥的篩查有利于早治療(2C)診斷1. 如無明顯延誤使用抗生素(45min)，需在抗生素使用前進行培養(yǎng)（1C）。至少從導(dǎo)管血（留置時間48h）和外周血獲得兩套血培養(yǎng)結(jié)果（需氧和厭氧）（1C）

23、除非該導(dǎo)管最近才植入（48小時） 2. 涉及侵襲性真菌病時，可進行G試驗（2B）和甘露聚糖試驗（2C）；需在感染源中進行侵襲性念珠菌的鑒別診斷。3. 需立即獲得影像學(xué)證據(jù)確認(rèn)可能感染源（UG）抗感染抗感染1. 膿毒癥休克和嚴(yán)重膿毒癥確診1h內(nèi)立即靜脈給予有效抗生素治療。（1C）越早越好2.早期經(jīng)驗抗感染治療(應(yīng)包括一種或多種藥物），覆蓋所有可能病原菌（細(xì)菌和/或真菌或病毒），而且對可疑感染源有足夠的組織濃度（1B）重拳猛擊3.需每日重新評估抗生素藥物以便降階（1D）4. PCT水平作為停用抗生素輔助指標(biāo)（2C）5.療程7-10d6.病毒源性盡早進行抗病毒治療（2C）抗感染抗感染控制感染源1. 需今早尋找和診斷或排除可能的感染源，一旦確診12h內(nèi)必須進行干預(yù)（1C）2. 感染性胰周壞死需壞死組織分界后再行明確干預(yù)（2B）3. 嚴(yán)重膿毒癥需行感染源控制時，應(yīng)采取創(chuàng)傷最小的有效干預(yù)（UG）4. 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克可疑導(dǎo)管源性感染，在建立其他血管通路后應(yīng)立即拔出(UG)感染預(yù)防1a.可選擇SOD和SDD減少VAP的發(fā)生率（2B）1b.可選擇洗必泰作