特殊人群的輸液治療

1、 特殊群體的輸液治療特殊群體的輸液治療 綿陽市中心醫(yī)院新生兒綿陽市中心醫(yī)院新生兒 張春華張春華主要內(nèi)容主要內(nèi)容1 輸液輸液發(fā)展史發(fā)展史2 案例案例3特殊人群輸液管理特殊人群輸液管理4夜間輸錯(cuò)液體夜間輸錯(cuò)液體 護(hù)士夜間給病人護(hù)士夜間給病人靜脈靜脈注射時(shí)，錯(cuò)記為是病人旁邊注射時(shí)，錯(cuò)記為是病人旁邊另一床的病人。夜間也另一床的病人。夜間也沒仔細(xì)核對病人的姓名沒仔細(xì)核對病人的姓名，給病人注射擴(kuò)給病人注射擴(kuò)血血管藥。病人家屬覺得奇怪詢問醫(yī)管藥。病人家屬覺得奇怪詢問醫(yī)生，醫(yī)生說并未開注射的醫(yī)囑，后發(fā)現(xiàn)是護(hù)士生，醫(yī)生說并未開注射的醫(yī)囑，后發(fā)現(xiàn)是護(hù)士輸輸錯(cuò)了病人。病人家屬提出因錯(cuò)了病人。病人家屬提出因此此增加了

2、痛苦，增加了痛苦， 給精給精神上帶來了緊張。醫(yī)院給予減免醫(yī)療費(fèi)用神上帶來了緊張。醫(yī)院給予減免醫(yī)療費(fèi)用20002000元元并并賠禮道歉。賠禮道歉。輸液后未取壓脈帶導(dǎo)致病人截肢輸液后未取壓脈帶導(dǎo)致病人截肢 病人，女，病人，女，7676歲，咳嗽、歲，咳嗽、憋憋氣及發(fā)熱氣及發(fā)熱2 2個(gè)月入院。個(gè)月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。護(hù)士甲護(hù)士甲在在病人右臂肘上病人右臂肘上3 3厘米扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺厘米扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定針頭后，由于病人的衣袖滑下將止血帶蓋住，固

3、定針頭后，由于病人的衣袖滑下將止血帶蓋住，所以所以忘記解下止血帶忘記解下止血帶。隨后甲有事，中途離去，。隨后甲有事，中途離去，交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進(jìn)行輸液。在輸液過程中，病人多后接上輸液管進(jìn)行輸液。在輸液過程中，病人多次提出次提出“手臂疼及滴速太慢手臂疼及滴速太慢”等。等。 乙認(rèn)為疼痛是藥物刺激靜脈所致，并且因?yàn)椴∏橐艺J(rèn)為疼痛是藥物刺激靜脈所致，并且因?yàn)椴∏榈脑?，的原因，減慢減慢點(diǎn)滴的速度。經(jīng)過點(diǎn)滴的速度。經(jīng)過6 6小時(shí)，輸完了小時(shí)，輸完了500ml500ml液體，有護(hù)士丙取下針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫液體，有護(hù)士丙取下針

4、頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺穿刺9 9個(gè)半小時(shí)后，因病人局部疼痛而作熱敷時(shí)，個(gè)半小時(shí)后，因病人局部疼痛而作熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶未松解，于是立即解下并報(bào)告家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶未松解，于是立即解下并報(bào)告護(hù)士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)生。護(hù)士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)生。止血帶松解后止血帶松解后4 4小時(shí)，護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂側(cè)有小時(shí)，護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂側(cè)有2cm2cm2cm2cm水皰兩個(gè)，誤以為是熱敷引起的燙傷，水皰兩個(gè)，誤以為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理，仍未報(bào)告和處理， 又過了又過了6 6小

5、時(shí)，右前臂高度腫脹，水皰增多而且手小時(shí)，右前臂高度腫脹，水皰增多而且手背發(fā)紫，護(hù)士乙才向醫(yī)生報(bào)告，經(jīng)會(huì)診決定轉(zhuǎn)上背發(fā)紫，護(hù)士乙才向醫(yī)生報(bào)告，經(jīng)會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)。轉(zhuǎn)院第三天因嚴(yán)重缺血壞死，行右上臂中級醫(yī)。轉(zhuǎn)院第三天因嚴(yán)重缺血壞死，行右上臂中下下1/31/3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好，但因病人年老截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好，但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎衰竭，于術(shù)后體弱加上中毒感染引起心、腎衰竭，于術(shù)后1 1周死周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定結(jié)論為一級醫(yī)療亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定結(jié)論為一級醫(yī)療責(zé)任事故。責(zé)任事故。查對不認(rèn)真引發(fā)糾紛查對不認(rèn)真引發(fā)糾紛 某病人輸液某病人輸液1010分鐘后，出

6、現(xiàn)發(fā)熱。病人家屬發(fā)現(xiàn)分鐘后，出現(xiàn)發(fā)熱。病人家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋內(nèi)有絮狀物輸液袋內(nèi)有絮狀物。護(hù)士立即更換液體，醫(yī)生對。護(hù)士立即更換液體，醫(yī)生對病人進(jìn)行對癥處理。病人發(fā)熱得以控制。家屬要病人進(jìn)行對癥處理。病人發(fā)熱得以控制。家屬要求醫(yī)院賠償并對此事件帶來的任何將來的后果負(fù)求醫(yī)院賠償并對此事件帶來的任何將來的后果負(fù)責(zé)。醫(yī)院與病人協(xié)商，免去藥費(fèi)并賠償責(zé)。醫(yī)院與病人協(xié)商，免去藥費(fèi)并賠償30003000元。元。夜間巡查部到位引發(fā)糾紛夜間巡查部到位引發(fā)糾紛 某孕婦因妊娠高血壓綜合征而住進(jìn)醫(yī)院。入院某孕婦因妊娠高血壓綜合征而住進(jìn)醫(yī)院。入院1 1周周后病人出現(xiàn)惡心、頭暈。后病人出現(xiàn)惡心、頭暈。予以予以氯丙嗪氯丙嗪靜脈滴

7、注靜脈滴注。護(hù)士于當(dāng)天下午執(zhí)行了醫(yī)囑。護(hù)士于當(dāng)天下午執(zhí)行了醫(yī)囑。晚晚8 8時(shí)左右，病人癥時(shí)左右，病人癥狀仍未緩解。再次用氯丙嗪狀仍未緩解。再次用氯丙嗪靜脈滴注靜脈滴注，后病人入，后病人入睡。夜間護(hù)士曾睡。夜間護(hù)士曾3 3次巡視病人，均以為病人正常入次巡視病人，均以為病人正常入睡，并未走近床邊挺呼吸測脈搏。次晨該護(hù)士去睡，并未走近床邊挺呼吸測脈搏。次晨該護(hù)士去病房發(fā)藥時(shí)才發(fā)現(xiàn)病人口唇、面部及四肢青紫，病房發(fā)藥時(shí)才發(fā)現(xiàn)病人口唇、面部及四肢青紫，牙關(guān)緊閉，心跳呼吸全無。牙關(guān)緊閉，心跳呼吸全無。用藥時(shí)未三查七對用藥時(shí)未三查七對 患兒在急診科輸液患兒在急診科輸液3d3d，每日予注射用頭孢替唑鈉，每日予注

8、射用頭孢替唑鈉1g1g（2 2支）靜滴，患兒家屬第支）靜滴，患兒家屬第2 2天于天于7 7：3030到急診輸?shù)郊痹\輸液時(shí)只帶液時(shí)只帶0.5g(10.5g(1支支) )藥，護(hù)士黃某接單后未認(rèn)真核藥，護(hù)士黃某接單后未認(rèn)真核對，只給患兒液體加入對，只給患兒液體加入0.5g0.5g藥，在輸液藥，在輸液10min10min后，后，其家屬發(fā)現(xiàn)少帶一支藥，另一接班護(hù)士古某知道其家屬發(fā)現(xiàn)少帶一支藥，另一接班護(hù)士古某知道后立即到藥房借后立即到藥房借1 1支注射用頭孢替唑鈉給患兒補(bǔ)加，支注射用頭孢替唑鈉給患兒補(bǔ)加，未影響患兒治療。未影響患兒治療。用藥時(shí)未三查七對用藥時(shí)未三查七對 一位死于醫(yī)院的一位死于醫(yī)院的767

9、6歲的女性患者的死因被確定，歲的女性患者的死因被確定，患者于死亡當(dāng)天患者于死亡當(dāng)天1616點(diǎn)接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻點(diǎn)接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護(hù)士飼營養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液養(yǎng)液400ml400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，注入了患者的靜脈滴注通路，1919點(diǎn)，點(diǎn)，患者呼吸停止，患者呼吸停止，2020點(diǎn)死亡。點(diǎn)死亡。輸液管與留置管分離大出血死亡輸液管與留置管分離大出血死亡 一名護(hù)士為一位一名護(hù)士為一位6969歲的女性住院患者接通了留置歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行。于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按

10、計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃诮油ㄝ斠和房墒窃诮油ㄝ斠和?212小時(shí)之后，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者小時(shí)之后，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICUICU，但患者終因失血過，但患者終因失血過多多死亡死亡。拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破 患者，女性，患者，女性，7272歲，因慢性腎功能不全入院治療，歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜

11、脈輸液部位發(fā)生滲漏，過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干由于患者皮膚干燥，彈性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破燥，彈性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破1 1厘米乘厘米乘2 2厘米傷口。厘米傷口。 20042004年，英國國家病人安全專責(zé)機(jī)構(gòu)首次發(fā)布關(guān)年，英國國家病人安全專責(zé)機(jī)構(gòu)首次發(fā)布關(guān)于靜脈輸液安全性的報(bào)告稱，每年英國約有于靜脈輸液安全性的報(bào)告稱，每年英國約有15001500萬人次接受靜脈輸液治療，其中的大部分治療都萬人次接受靜脈輸液治療，其中的大部分治療都是順利的，但每年出錯(cuò)案例都超過是順利的，但每年出錯(cuò)案例都超過700700個(gè)。個(gè)。 澳大利亞的一項(xiàng)調(diào)查也顯示，靜脈輸液過程當(dāng)中澳大利亞的一項(xiàng)調(diào)查

12、也顯示，靜脈輸液過程當(dāng)中的的出錯(cuò)率為出錯(cuò)率為18%18%。研究于研究于20032003年對年對639639次靜脈輸液次靜脈輸液進(jìn)行了進(jìn)行了687687次觀察，為時(shí)次觀察，為時(shí)4 4周。周。結(jié)果顯示，結(jié)果顯示，124124次出次出錯(cuò)當(dāng)中，錯(cuò)當(dāng)中，18%18%是施藥錯(cuò)誤，是施藥錯(cuò)誤，79%79%是執(zhí)行不當(dāng)是執(zhí)行不當(dāng)。 國家發(fā)改委最新數(shù)據(jù)顯示，國家發(fā)改委最新數(shù)據(jù)顯示，20092009年我國醫(yī)療輸液年我國醫(yī)療輸液104104億億瓶，平均到瓶，平均到1313億人口，相當(dāng)于億人口，相當(dāng)于每個(gè)中國人每個(gè)中國人1 1年里掛年里掛8 8個(gè)吊瓶，遠(yuǎn)高于國際上個(gè)吊瓶，遠(yuǎn)高于國際上2.53.32.53.3瓶的平均瓶的

13、平均水平。水平。特殊人群輸液如何特殊人群輸液如何管理管理？ 老年人靜脈特點(diǎn)1.精神緊張型精神緊張型打針我怕了！你輕點(diǎn)啊!護(hù)士，你能一針扎 上么？能不能找個(gè)技術(shù)好的給我扎針啊！2.久病成醫(yī)型久病成醫(yī)型老年人病人心理特點(diǎn)老年人病人心理特點(diǎn) 選擇靜脈的注意事項(xiàng)a.避免選用關(guān)節(jié)部位、受局限部位的血管，避開靜脈瓣b.滑動(dòng)、硬化、條索狀的血管不宜選c.外傷、受損傷未愈或不完整的血管不宜選d.皮膚破損、有疼痛感的血管不宜選e.穿刺點(diǎn)避開前一次的進(jìn)針點(diǎn)f.偏癱肢體或失用綜合癥的肢體盡量不選g.深靜脈栓塞肢體的血管不宜選 老年人外周靜脈的選擇 上肢 肘正中靜脈 頭靜脈 貴要靜脈 手背靜脈網(wǎng) 老年人外周靜脈的選擇

14、 老年人外周靜脈的選擇 下肢 大隱靜脈 小隱靜脈 足背靜脈網(wǎng) 老年人外周靜脈的選擇a.粗、直、彈性好，易固定，不易滑動(dòng), 血流量較豐富 b.先遠(yuǎn)端后近端（留置針除外）先上肢后下肢c.皮膚完整且彈性良好部位的血管 d.根據(jù)輸液量、 液體性質(zhì)選擇血管。 特殊血管穿刺手法特殊血管穿刺手法 一、肥胖型老年患者 二、體型瘦的老年患者 三、休克脫水和衰竭的老年患者四、水腫的老年患者 特殊血管穿刺手法特殊血管穿刺手法 三、 由于起病急血管壁彈性差，萎縮扁平，穿刺前局部需要輕輕拍打，使血管擴(kuò)張充盈，在病情允許的情況下可做局部熱敷，切忌止血帶過久或連續(xù)擊打，這樣可造成相反效果，因?yàn)閺?qiáng)烈的刺激可使血管越加不利于穿

15、刺。 四、 應(yīng)先行按摩推壓局部，使組織內(nèi)積液暫時(shí)消退，讓靜脈顯示清楚，然后再行穿刺。老人靜脈的穿刺建議老人靜脈的穿刺建議 1 1 高滲溶液及刺激性較強(qiáng)液體應(yīng)選擇較粗大的靜脈進(jìn)行輸注。 輸完高滲液體，應(yīng)盡快輸入等滲液體，以減少高滲液體對靜脈的刺激。老人靜脈的穿刺建議老人靜脈的穿刺建議 2 2 系止血帶時(shí)間不應(yīng)超過2分鐘，同時(shí)不宜結(jié)扎過緊。 避免輸注冰冷液體以免引起靜脈痙攣。液體溫度一般應(yīng)接近室溫。 誘導(dǎo)患者放松緊張的情緒。 穿刺時(shí)繃緊皮膚有助于穿刺的成功。 小兒靜脈穿刺 一次性穿刺成功率低的原因 小兒靜脈的生理特點(diǎn)a靜脈細(xì)小脆弱，增加了液體滲漏的發(fā)生機(jī)會(huì)。b因其皮下組織較厚，靜脈不直觀且不易觸及

16、。c液體滲出是小兒輸液最常見的并發(fā)癥，并且不容易辨別（因其皮下組織厚）。d靜脈炎發(fā)生對于新生兒和嬰兒并不常見，因其免疫反應(yīng)能力尚不完善。嬰幼兒常選擇穿刺部位的靜脈嬰幼兒常選擇穿刺部位的靜脈嬰幼兒常選擇穿刺部位的靜脈穿刺必備條件a 具備良好的心理素質(zhì)，建立良好的護(hù)患關(guān)系b 光線的強(qiáng)弱：選擇光線明亮，自然光線最佳C 頭皮針選擇：選擇靜脈留置針。 小兒靜脈的穿刺建議a 細(xì)小頭皮靜脈，進(jìn)針角度宜小b 單手送管法c 高熱、腹瀉患兒的血管穿刺d 暴露不清晰的靜脈e 血管條件較好的靜脈小兒靜脈的穿刺建議f 2歲以下頭皮靜脈是小兒輸液的主要通路g 導(dǎo)管的固定對于小兒輸液來說是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，良好的固定可以避免因?qū)Ч芩蓜?dòng)引起的液體滲出以及導(dǎo)管脫出的發(fā)生。h 低血壓的新生兒和嬰兒靜脈穿刺時(shí)回血較慢，穿刺時(shí)應(yīng)加以考慮。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1.前囟未閉避免用力按壓囟門，與家長溝通，取得理解與配合。2.半歲以內(nèi)、顱內(nèi)出血、血小板減少、凝血功能障礙物用力按壓頭部，以免加重顱內(nèi)出