心臟評估-2014

1、護理學院護理學院教學目的與要求：教學目的與要求：1. 掌握正常心臟的位置及心界掌握正常心臟的位置及心界2. 掌握第掌握第1、2心音產(chǎn)生機理、鑒別。心音產(chǎn)生機理、鑒別。 了解其增強、減弱的意義了解其增強、減弱的意義3. 熟悉雜音的產(chǎn)生機理、臨床意義。掌熟悉雜音的產(chǎn)生機理、臨床意義。掌 握聽握聽 診要點，并能辨別收縮與舒張期雜音。診要點，并能辨別收縮與舒張期雜音。4. 熟悉常見心律失常的聽診特點熟悉常見心律失常的聽診特點5. 正確測量血壓，了解其變化的臨床意義。正確測量血壓，了解其變化的臨床意義。右心室右心室心室舒張期心室舒張期心室收縮期心室收縮期心臟傳導系統(tǒng)心臟傳導系統(tǒng)o 視診視診o 觸診觸診o

2、 叩診叩診o 聽診聽診 第第2 2肋間肋間處相當于肺動脈段，其處相當于肺動脈段，其下第下第3 3肋間為心房耳部，肋間為心房耳部，第第4 4、5 5肋間為左室。肋間為左室。第第2 2肋間相當肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，于升主動脈和上腔靜脈，第第3 3肋間以下為右房；肋間以下為右房； o心前區(qū)外形心前區(qū)外形 o心尖搏動心尖搏動 o心前區(qū)異常搏動心前區(qū)異常搏動 心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起 心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起主要見于某些先天性心臟病或兒童時期主要見于某些先天性心臟病或兒童時期患有風濕性心臟病伴有右心室增大者患有風濕性心臟病伴有右心室增大者成人有大量心包積液成人有大量心包積液 心前區(qū)飽滿心前區(qū)飽滿 o正常

3、心尖搏動正常心尖搏動第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm0.5-1.0cm位置、強弱、范圍位置、強弱、范圍o正常心尖搏動正常心尖搏動位置、強弱、范圍位置、強弱、范圍D 位置的變化位置的變化 心臟疾病心臟疾病 胸部疾病胸部疾病 腹部疾病腹部疾病左室大左室大左下移位左下移位右室大右室大向左移位向左移位左右室大左右室大左下移位左下移位D 強弱和范圍的變化強弱和范圍的變化 生理情況生理情況 病理情況病理情況減弱：減弱：胸壁增厚、肋間隙變窄胸壁增厚、肋間隙變窄增強：增強：胸壁變薄、肋間隙變寬胸壁變薄、肋間隙變寬 劇烈運動、情緒激動劇烈運動、情緒激動減弱減弱：心肌病變、心包積液、

4、心肌病變、心包積液、 左側(cè)胸腔積液、積氣、左側(cè)胸腔積液、積氣、 肺氣腫肺氣腫增強增強：左心室肥大左心室肥大、甲亢、甲亢、 發(fā)熱、貧血發(fā)熱、貧血抬舉性心尖搏動抬舉性心尖搏動o右室肥大右室肥大胸骨左緣肋間或劍突下搏動胸骨左緣肋間或劍突下搏動o肺動脈高壓肺動脈高壓胸骨左緣第肋間搏動胸骨左緣第肋間搏動o粘連性心包炎粘連性心包炎負性心尖搏動負性心尖搏動o心尖搏動及心前區(qū)搏動心尖搏動及心前區(qū)搏動 o震顫震顫 o心包摩擦感心包摩擦感 是反映心室肥大的可靠體征是反映心室肥大的可靠體征 o 心尖心尖左心室肥大左心室肥大o 心前區(qū)心前區(qū)右心室肥大右心室肥大 抬舉性搏動抬舉性搏動o見于心臟瓣膜狹窄和先天性心臟病見于

5、心臟瓣膜狹窄和先天性心臟病o分類：分類：有震顫必定有雜音，有雜音不一定有震顫有震顫必定有雜音，有雜音不一定有震顫收縮期收縮期舒張期舒張期連續(xù)性連續(xù)性胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間先天性肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第34肋間室間隔缺損心尖部風心病二尖瓣狹窄胸骨左緣第2肋間動脈導管未閉部位：部位：胸骨左緣第肋間胸骨左緣第肋間特點：特點：坐位前傾或呼氣末明顯坐位前傾或呼氣末明顯臨床：臨床：急性心包炎急性心包炎o叩診方法叩診方法 o正常心界正常心界 o濁音界改變及其臨床意義濁音界改變及其臨床意義 遵循一定順序遵循一定順序 心臟叩診的順序心臟叩診的順序 由外向內(nèi)由外向內(nèi)先左后右先左后右由下而上由下

6、而上右界右界（）（）肋間肋間左界左界（）（）左鎖骨中線距前正中線左鎖骨中線距前正中線8-10cm8-10cm 第第2 2肋間肋間處相當于肺動脈段，其處相當于肺動脈段，其下第下第3 3肋間為心房耳部，肋間為心房耳部，第第4 4、5 5肋間為左室。肋間為左室。第第2 2肋間相當肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，于升主動脈和上腔靜脈，第第3 3肋間以下為右房；肋間以下為右房； 心上界：心上界：相當于第相當于第3 3肋肋骨前端下緣水平，其上骨前端下緣水平，其上即第即第2 2肋間以上為心底部肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當于主動脈、濁音區(qū)，相當于主動脈、肺動脈段；主動脈與左肺動脈段；主動脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，

7、稱室交接處向內(nèi)凹陷，稱為為心腰心腰。 下界下界由右室及左室心尖由右室及左室心尖部組成。部組成。o心外因素o心臟本身病變心臟本身病變 1.左心室增大左心室增大n特點：心左界向特點：心左界向左下左下擴展擴展n臨床意義：常見于主動脈瓣關閉不臨床意義：常見于主動脈瓣關閉不全、高血壓性心臟病全、高血壓性心臟病2. 右心室增大右心室增大n特點特點n輕度增大輕度增大心左界叩診不增大心左界叩診不增大n顯著增大顯著增大相對濁音界向相對濁音界向左左、右擴大、右擴大 n臨床意義臨床意義n肺心病等肺心病等3. 雙心室增大雙心室增大n特點：心濁音界向兩側(cè)擴大，且特點：心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向左界向左下左下擴大，稱普

8、大型心。擴大，稱普大型心。n臨床意義：常見于擴張型心肌病、臨床意義：常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。重癥心肌炎、全心衰竭。普大型心普大型心4.左心房與肺動脈擴大左心房與肺動脈擴大5.心包積液心包積液心臟檢查-聽診heart examination auscultation聽診方法：聽診方法：檢查環(huán)境宜安靜；檢查環(huán)境宜安靜；聽診器：鐘型、聽診器：鐘型、膜型；體位：仰臥位或坐位膜型；體位：仰臥位或坐位適于聽取低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄舒張期隆隆樣雜音 機制：機制：心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音，沿血 流方向傳導至胸壁不同部位，于體表 聽診最清楚處即為該瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū) o

9、二尖瓣區(qū)：二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)；o 肺動脈瓣區(qū)：肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；o 主動脈瓣區(qū)：主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；o 主動脈瓣第二聽診區(qū)：主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間；o 三尖瓣區(qū)：三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間 心臟瓣膜區(qū)聽診的順序心臟瓣膜區(qū)聽診的順序o心率心率 o心律心律 o心音心音 心率心率q正常成人：正常成人：次分次分q心動過速：心動過速：成人次分成人次分嬰幼兒次分嬰幼兒次分q心動過緩：心動過緩：次分次分o心律心律 期前收縮期前收縮 心房顫動心房顫動: : 在規(guī)則心律基礎上在規(guī)則心律基礎上, ,突然提前出現(xiàn)一次心突然提前出

10、現(xiàn)一次心跳跳, ,其后有一較長間歇其后有一較長間歇o心律心律 期前收縮期前收縮 心房顫動心房顫動: : 心律絕對不規(guī)則心律絕對不規(guī)則第一心音強弱不等第一心音強弱不等脈率少于心率脈率少于心率 脈搏短絀脈搏短絀 o心音心音 第一心音、第二心音、第三心音第一心音、第二心音、第三心音(S3)(S3)、和第四心音、和第四心音(S4) (S4) 第一二心音機制第一心音出于心室收第一心音出于心室收縮開始，主要由二尖縮開始，主要由二尖瓣和三尖瓣突然關閉，瓣和三尖瓣突然關閉，瓣葉突然緊張引起振瓣葉突然緊張引起振動而產(chǎn)生。動而產(chǎn)生。p第一心音第一心音 o 1.1.音調(diào)較低音調(diào)較低(55-58Hz)(55-58Hz

11、)；o 2.2.強度較響；強度較響；o 3.3.性質(zhì)較鈍；性質(zhì)較鈍；o 4.4.歷時較長歷時較長( (持續(xù)約持續(xù)約0.1s)0.1s)；o 5.5.與心尖搏動同時出現(xiàn)；與心尖搏動同時出現(xiàn)；o 6.6.心尖部聽診最清晰心尖部聽診最清晰第一二心音機制第二心音心室舒張第二心音心室舒張開始，主要由主動開始，主要由主動脈瓣和肺動脈瓣突脈瓣和肺動脈瓣突然關閉引起的瓣膜然關閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生。振動所產(chǎn)生。p第二心音第二心音 o 1.1.音調(diào)較高音調(diào)較高(62Hz)(62Hz)；o 2.2.強度較強度較s1s1為低；為低；o 3.3.性質(zhì)較性質(zhì)較s1s1清脆；清脆；o 4.4.歷時較短歷時較短(0.08s

12、)(0.08s)；o 5.5.在心尖搏動之后出現(xiàn)；在心尖搏動之后出現(xiàn)；o 6.6.心底部聽診最清楚。心底部聽診最清楚。 第一心音第一心音 第二心音第二心音 音調(diào)音調(diào) 低低 高高 強度強度 響響 較較 S1低低 性質(zhì)性質(zhì) 低鈍低鈍 清脆清脆 所占時間所占時間 較較長，持續(xù)約長，持續(xù)約 0.1s 較短，持續(xù)約較短，持續(xù)約 0.08 s 與心尖搏動關系與心尖搏動關系 同時出現(xiàn)同時出現(xiàn) 之后出現(xiàn)之后出現(xiàn) 聽診部位聽診部位 心尖部最清晰心尖部最清晰 心底部最清晰心底部最清晰 p第三心音第三心音 1.1.音調(diào)低音調(diào)低( (50Hz)50Hz)；2.2.強度弱；強度弱；3.3.性質(zhì)重性質(zhì)重濁而低鈍，似為濁而

13、低鈍，似為s2s2之回聲；之回聲；4.4.持續(xù)時間短持續(xù)時間短(0.04s)(0.04s)；5.5.心尖部及其內(nèi)上方聽診較清心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰；晰；6.6.仰臥位或左側(cè)臥位清晰，拾高下肢仰臥位或左側(cè)臥位清晰，拾高下肢使增強，坐位或立位時減弱至消失；使增強，坐位或立位時減弱至消失；7.7.一一般在呼氣末較清楚。般在呼氣末較清楚。第四心音第四心音 s4s4聽診特點是低調(diào)、沉濁、很弱，在聽診特點是低調(diào)、沉濁、很弱，在slsl之前。聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。之前。聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。（一（一) 心音強度改變心音強度改變影響影響S1心音強度的主要因素：心音強度的主要因素：n胸壁厚度、肺含氣

14、量胸壁厚度、肺含氣量n心室收縮力與收縮速率心室收縮力與收縮速率n心室充盈情況與瓣膜位置心室充盈情況與瓣膜位置n瓣膜完整性與活動性瓣膜完整性與活動性n增強增強二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 P-R間期縮短：間期縮短：心動過速心動過速心室收縮力加強心室收縮力加強 ：甲亢、發(fā)熱甲亢、發(fā)熱 n減弱減弱二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全P-R間期延長間期延長心肌收縮力減弱：心肌收縮力減弱：心肌炎、心肌病、心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等心肌梗死、左心衰竭等n強弱不等強弱不等心房顫動心房顫動頻發(fā)室性早搏頻發(fā)室性早搏度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯大炮音大炮音(cannon sound) 影響影響S2 強度的主要因素：強度

15、的主要因素：n主動脈、肺動脈內(nèi)壓力主動脈、肺動脈內(nèi)壓力n血壓的高低血壓的高低n半月瓣的完整性和彈性半月瓣的完整性和彈性o A2增強：增強：高血壓、高血壓、主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化o P2增強：增強：二尖瓣狹二尖瓣狹窄、先天性心臟病窄、先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損、室（如房間隔缺損、室間隔缺損）、左心衰間隔缺損）、左心衰竭竭o A2減弱：主動脈瓣狹窄、主動脈關閉不減弱：主動脈瓣狹窄、主動脈關閉不全、主動脈瓣粘連或鈣化。全、主動脈瓣粘連或鈣化。o P2減弱：肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關閉減弱：肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關閉不全不全 oS1、S2同時增強同時增強n心臟收縮增強：運動、情緒激動、貧血心臟收縮

16、增強：運動、情緒激動、貧血oS1、S2同時減弱同時減弱n心肌嚴重受損：心肌炎、心肌病心肌嚴重受損：心肌炎、心肌病n循環(huán)衰竭：休克循環(huán)衰竭：休克n心音傳導受阻：心包積液、胸腔積液、肺氣腫心音傳導受阻：心包積液、胸腔積液、肺氣腫 （二）心音性質(zhì)改變（二）心音性質(zhì)改變o 鐘擺律（鐘擺律（pendular rhythm）胎心律胎心律(embryocardia)n 特點：特點：S1失去原有的低鈍性質(zhì)，而與失去原有的低鈍性質(zhì)，而與S2相似，且多相似，且多有心率增快有心率增快，舒張期時限與收縮期幾乎相等舒張期時限與收縮期幾乎相等，極似，極似鐘擺之鐘擺之“di da聲聲” n 臨床意義：臨床意義：心肌嚴重受損

17、，心肌嚴重受損，主要見于急性心肌梗死、主要見于急性心肌梗死、重癥心肌炎、末梢循環(huán)衰竭等重癥心肌炎、末梢循環(huán)衰竭等（三）心音分裂（三）心音分裂splitting of heart sounds o S1分裂：二尖瓣和三尖瓣關閉時間差距加大分裂：二尖瓣和三尖瓣關閉時間差距加大而形成而形成o S2分裂：主動脈瓣和肺動脈瓣關閉時間差距分裂：主動脈瓣和肺動脈瓣關閉時間差距加大而形成加大而形成 1. S1分裂分裂o 生理情況生理情況n 見于少數(shù)兒童和青年見于少數(shù)兒童和青年o 病理情況病理情況n 電延遲：電延遲：右束支傳導阻滯右束支傳導阻滯n 機械延遲：機械延遲：右心衰竭、肺動脈高壓右心衰竭、肺動脈高壓 2

18、. S2分裂分裂o 生理分裂生理分裂（physiologic splitting）n 特點：深吸氣末可以聽到特點：深吸氣末可以聽到S2分裂，呼氣時又成為單分裂，呼氣時又成為單一的一的S2n 臨床意義：多見于兒童和青年臨床意義：多見于兒童和青年 1 2 1 A2P2o 通常分裂（通常分裂（usual spilitting）n 肺動脈瓣關閉延遲：常見于完全性右束支傳導肺動脈瓣關閉延遲：常見于完全性右束支傳導阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等n 主動脈瓣關閉提前：常見于二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉提前：常見于二尖瓣關閉不全、室間隔缺損等室間隔缺損等1 A2P2 1 A2

19、P2o 固定分裂（固定分裂（fixed splitting）n 特點：特點：S2分裂幾乎不受呼氣、吸氣影響，分裂的分裂幾乎不受呼氣、吸氣影響，分裂的兩個成分的時距相對固定兩個成分的時距相對固定n 臨床意義：常見于較大的房間隔缺損臨床意義：常見于較大的房間隔缺損1 A2P2 1 A2P2o 反常分裂反常分裂（paradoxical splitting）逆分裂（逆分裂（reversed splitting）n 特點：特點：P2在前，在前，A2在后，吸氣時分裂變窄，呼氣在后，吸氣時分裂變窄，呼氣時分裂加寬。時分裂加寬。n 臨床意義：見于完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣臨床意義：見于完全性左束支傳導阻滯

20、、主動脈瓣狹窄等。狹窄等。 1 P2A2 1 2定義定義指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。心音。 o 一個附加音，構(gòu)成三音律（一個附加音，構(gòu)成三音律（triple rhythm）o 少數(shù)為兩個附加音，構(gòu)成四音律（少數(shù)為兩個附加音，構(gòu)成四音律（quadruple rhythm）（一）奔馬律（一）奔馬律（gallop ）舒張早期奔馬律舒張早期奔馬律 (protodiastolic gallop rhythm)S1+S2+額外心音，心率額外心音，心率100次次/分鐘分鐘o聽診特點：音調(diào)較低；強度較弱；額外心音出現(xiàn)聽診特點：音調(diào)較低；強度較弱；額外心音出

21、現(xiàn)S2后；心尖部聽診最清晰；呼氣末明顯，吸氣時減后；心尖部聽診最清晰；呼氣末明顯，吸氣時減弱。弱。o臨床意義：臨床意義：心肌嚴重受損的標志心肌嚴重受損的標志（二）（二） 開瓣音開瓣音（opening snap,OS）二尖瓣開放拍擊音二尖瓣開放拍擊音o 特點：舒張早期特點：舒張早期(S2后后0.07s) ；音調(diào)較高；音調(diào)較高, 短短促，呈拍擊音；聽診部位在胸骨左緣第促，呈拍擊音；聽診部位在胸骨左緣第4肋間；肋間；呼氣時增強。呼氣時增強。o 臨床意義：臨床意義：可作為二尖瓣狹窄分離術(shù)適應證的參考條件可作為二尖瓣狹窄分離術(shù)適應證的參考條件 （三）（三） 心包扣擊音：心包扣擊音：縮窄性心包炎縮窄性心包

22、炎（四）腫瘤撲落音：（四）腫瘤撲落音：心房黏液瘤心房黏液瘤 醫(yī)源性額外心音醫(yī)源性額外心音1.人工起搏音人工起搏音n置入人工心臟起搏器置入人工心臟起搏器 2.人工瓣膜音人工瓣膜音n置換人工瓣膜（金屬瓣膜）置換人工瓣膜（金屬瓣膜） 定義定義o指心音和額外心音之外，由心室指心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生的異壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音。常聲音。o特點：持續(xù)時間較長，性質(zhì)特異，特點：持續(xù)時間較長，性質(zhì)特異，可以與心音分開或連續(xù)，甚至掩可以與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音。蓋心音。 （一）雜音產(chǎn)生的機制o血流加速形成旋渦血流加速形成旋渦劇烈運動、嚴重貧血、甲亢劇烈運動、嚴重貧血、

23、甲亢o器質(zhì)性狹窄器質(zhì)性狹窄二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等o相對性狹窄相對性狹窄心腔或大血管擴張心腔或大血管擴張o器質(zhì)性關閉不全器質(zhì)性關閉不全主動脈關閉不全主動脈關閉不全o相對性關閉不全相對性關閉不全高血壓性心臟病左心室肥大導致二尖瓣相對關閉不全高血壓性心臟病左心室肥大導致二尖瓣相對關閉不全o異常通道異常通道室間隔缺損、動脈導管未閉室間隔缺損、動脈導管未閉o漂浮物漂浮物心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂?。ǘǘ?雜音聽診的要點雜音聽診的要點1.1. 部位部位最響部位最響部位病變部位病變部位2.2. 傳導傳導沿血流

24、方向、周圍組織傳導沿血流方向、周圍組織傳導3.3. 時期時期收縮期、舒張期、連續(xù)性收縮期、舒張期、連續(xù)性4.4. 性質(zhì)性質(zhì)音調(diào)、音色的不同音調(diào)、音色的不同5.5. 強度強度LevineLevine分級法分級法6.6. 體位、呼吸和運動對雜音的影響體位、呼吸和運動對雜音的影響1. 1. 最響部位最響部位病變部位病變部位o 肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣肺動脈瓣o 主動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣主動脈瓣o 心尖部心尖部二尖瓣二尖瓣o 胸骨左緣第三、四肋間胸骨左緣第三、四肋間室間隔缺損室間隔缺損2. 傳導傳導二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全3. 時期S1S1S2收縮期雜音收縮期雜音o功能性雜音

25、功能性雜音柔和柔和o器質(zhì)性雜音器質(zhì)性雜音粗糙粗糙o心尖區(qū)收縮期心尖區(qū)收縮期吹風樣吹風樣雜音：二尖瓣關閉不全雜音：二尖瓣關閉不全o心尖區(qū)舒張期心尖區(qū)舒張期隆隆樣隆隆樣雜音：二尖瓣狹窄雜音：二尖瓣狹窄o主動脈瓣區(qū)舒張期主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣嘆氣樣雜音：主動脈關閉不全雜音：主動脈關閉不全o肺動脈瓣區(qū)連續(xù)性肺動脈瓣區(qū)連續(xù)性機器樣機器樣雜音：動脈導管未閉雜音：動脈導管未閉4. 性質(zhì)性質(zhì)5.強度強度影響因素：影響因素：n 狹窄程度狹窄程度n 血流速度血流速度n 壓力階差壓力階差n 心肌收縮心肌收縮力力強度強度強度強度強度強度強度強度Levine 6級分級法級分級法6. 與呼吸、體位、運動的關系與呼吸、體位

26、、運動的關系o體位體位n主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全前傾坐位前傾坐位 n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄左側(cè)臥左側(cè)臥 n二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣關閉不全二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣關閉不全仰臥位仰臥位 o呼吸呼吸o運動后雜音加強運動后雜音加強 （三）（三） 雜音的臨床意義雜音的臨床意義o器質(zhì)性雜音有器質(zhì)性病變o功能性雜音無器質(zhì)性病變 生理性雜音生理性雜音 全身性疾病造成血流動力學改變產(chǎn)生的雜音全身性疾病造成血流動力學改變產(chǎn)生的雜音 有心臟病理意義的相對不全或狹窄引起的雜音有心臟病理意義的相對不全或狹窄引起的雜音有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音o收縮期雜音收縮

27、期雜音 o舒張期雜音舒張期雜音 o連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音 二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū) 其他部位其他部位 常見于動脈導管未閉常見于動脈導管未閉 1. 收縮期雜音收縮期雜音二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)功能性功能性:相對性相對性:左心增大的二尖瓣相對性關閉不全左心增大的二尖瓣相對性關閉不全器質(zhì)性器質(zhì)性:二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全n 聽診特點是：全收縮期粗糙吹風樣雜音，強度聽診特點是：全收縮期粗糙吹風樣雜音，強度常在常在3級以上，常向左腋下傳導，吸氣時減弱，級以上，常向左腋下傳導，吸氣時減弱，呼氣時加強，左側(cè)臥位時更明顯。呼氣時加強，左側(cè)臥位時更明顯。主動脈瓣區(qū)主

28、動脈瓣區(qū)功能性功能性:器質(zhì)性器質(zhì)性:主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄n 特點：收縮中期噴射性、吹風樣雜音，性質(zhì)粗特點：收縮中期噴射性、吹風樣雜音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導，糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導，伴伴A2減弱。減弱。1. 收縮期雜音收縮期雜音肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)功能性功能性:相對性相對性:器質(zhì)性器質(zhì)性:肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄特點：收縮中期噴射性雜音，性質(zhì)粗糙，常伴特點：收縮中期噴射性雜音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，強度在有震顫，強度在3/6以上，伴震顫并以上，伴震顫并P2減減弱。弱。1. 收縮期雜音收縮期雜音o三三 尖瓣區(qū)尖瓣區(qū):o其他區(qū)域其他區(qū)域:室間隔缺損室間

29、隔缺損n 特點：胸骨左緣第特點：胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的肋間聽到響亮而粗糙的全收縮期雜音，強度全收縮期雜音，強度3級以上，常伴有震顫，向級以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導。心前區(qū)傳導。1. 收縮期雜音收縮期雜音2. 舒張期雜音舒張期雜音二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū):二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄n 特點：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，向遠處傳特點：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，向遠處傳導，常伴有震顫及導，常伴有震顫及S1增強，雜音前可有開瓣音。增強，雜音前可有開瓣音。這些特點是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。這些特點是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。器質(zhì)性器質(zhì)性 雜雜 音音2. 舒張期雜音舒張期雜音o 特點：特點

30、：舒張中晚期隆隆樣雜音，常無震顫，舒張中晚期隆隆樣雜音，常無震顫，S1增強或開瓣音增強或開瓣音-常見于主動脈瓣關閉不全常見于主動脈瓣關閉不全引起的相對性的二尖瓣狹窄引起的相對性的二尖瓣狹窄 功能性功能性o主動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū):主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全n 特點：胸骨左緣第特點：胸骨左緣第3肋間舒張早期嘆氣樣雜音，肋間舒張早期嘆氣樣雜音，可向心尖區(qū)傳導，坐位前傾更易聽到，呼氣末可向心尖區(qū)傳導，坐位前傾更易聽到，呼氣末屏氣時雜音增強。屏氣時雜音增強。2. 舒張期雜音舒張期雜音o 肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)Graham Steell雜音雜音n聽診特點：舒張早期吹風樣或嘆氣樣，胸骨左緣第聽診特點：舒張

31、早期吹風樣或嘆氣樣，胸骨左緣第2 2肋間肋間聽診最響，向第聽診最響，向第3 3肋間傳導，平臥位及吸氣時增強。肋間傳導，平臥位及吸氣時增強。n臨床意義：常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性臨床意義：常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等肺動脈高壓等肺動脈擴張引起瓣膜相對關閉不全肺動脈擴張引起瓣膜相對關閉不全。 2. 舒張期雜音舒張期雜音3. 連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音o 特點：雜音持續(xù)整個收縮期和舒張期，性質(zhì)特點：雜音持續(xù)整個收縮期和舒張期，性質(zhì)粗糙、響亮，為機器樣雜音。雜音最響部位粗糙、響亮，為機器樣雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第在胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)肋間，向上胸部和肩

32、胛間區(qū)傳導，常伴有震顫。傳導，常伴有震顫。o 臨床意義：臨床意義：常見于動脈導管未閉常見于動脈導管未閉心包摩擦音心包摩擦音pericardial friction sound1.特點特點:胸骨左緣胸骨左緣3、4肋間粗糙搔抓樣與心肋間粗糙搔抓樣與心跳一致雜音，聲音呈三相，即心房收縮跳一致雜音，聲音呈三相，即心房收縮-心心室室-心室舒張均出現(xiàn)摩擦音；與呼吸無關；心室舒張均出現(xiàn)摩擦音；與呼吸無關；坐位前傾時更明顯坐位前傾時更明顯2.心包摩擦音最常見于心包炎心包摩擦音最常見于心包炎n一級：一級：體力活動不受限制，一般體體力活動不受限制，一般體力活動不引起癥狀力活動不引起癥狀n二級：二級：體力活動稍受限

33、制，一般體體力活動稍受限制，一般體力活動引起呼吸困難、心悸等癥狀力活動引起呼吸困難、心悸等癥狀n三級：三級：體力活動大受限制，一般輕體力活動大受限制，一般輕體力活動可引起心力衰竭體力活動可引起心力衰竭n四級：四級：體力活動能力完全喪失，休體力活動能力完全喪失，休息時仍有心力衰竭的癥狀和體征息時仍有心力衰竭的癥狀和體征 脈搏o 脈率o 脈律o 緊張度o 強弱o 脈搏的波形（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)：（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)： 1、毛細血管搏動征、毛細血管搏動征(capillary pulsation)： 用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕

34、壓 病人口唇粘膜，局部出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替病人口唇粘膜，局部出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替 現(xiàn)象。現(xiàn)象。 2、水沖脈、水沖脈(water hammer pulse)： 將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其 手腕手腕 掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌 稱為水沖脈，又稱稱為水沖脈，又稱Corrigan脈。脈。3、射槍音、射槍音(pistol shot): 指在四肢動脈處聽到的一種短促的如同指在四肢動脈處聽到的一種短促的如同射射 槍時的聲音。槍時的聲音。4、Duroziez雙重雜音：雙重雜音： 將聽診器體件置于股動脈上，稍加壓力將聽診器體件置于股

35、動脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風雜音即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風雜音臨床意義：臨床意義：見于主動脈辯關閉不全、動脈導管未見于主動脈辯關閉不全、動脈導管未閉、閉、 甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等1、奇脈、奇脈(paradoxical pulse)： 平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象 用血壓計將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之用血壓計將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之 聽診，吸氣時聲音明顯減弱，且伴有血聽診，吸氣時聲音明顯減弱，且伴有血 壓較呼氣時降低壓較呼氣時降低10mmHg以上。以上。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征脈壓差縮小

36、、血流減少所致的血管體征(二二) 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征：脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征：產(chǎn)生機制：產(chǎn)生機制：是由于左室排血量減少所致。是由于左室排血量減少所致。o 正常人吸氣時，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，正常人吸氣時，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進入左室的量較呼氣時無明顯改變，而肺靜脈血流進入左室的量較呼氣時無明顯改變，左室搏出量亦無明顯變化，故吸氣呼氣時脈搏強左室搏出量亦無明顯變化，故吸氣呼氣時脈搏強弱無顯著變化。弱無顯著變化。o 心包積液、縮窄性心包炎時，心室舒張受限，吸心包積液、縮窄性心包炎時，心室舒張受限，吸氣時肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限

37、，氣時肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。1、奇脈、奇脈(paradoxical pulse)： 2、 脈搏消失脈搏消失 (pulseless) 又稱無脈癥又稱無脈癥. 見于：嚴重休克多發(fā)性大動脈炎見于：嚴重休克多發(fā)性大動脈炎 3、 交替脈交替脈 (pulsus alternans) 指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏 。 一般認為系左室收縮力強弱交替所一般認為系左室收縮力強弱交替所 致，見于：左室衰竭。致，見于：左室

38、衰竭。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征4、脈搏短絀、脈搏短絀(pulse deficit)： 指脈率少于心率，見于心房顫動、頻指脈率少于心率，見于心房顫動、頻 發(fā)室早發(fā)室早5、 脫落脈脫落脈(dropped puLse): 度房室傳導阻滯時度房室傳導阻滯時,心房的激動不能心房的激動不能下傳下傳 心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應 脫落脫落 脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征 動脈壁的狀態(tài)動脈壁的狀態(tài) 正常人動脈壁光滑柔軟，并有一

39、定彈性正常人動脈壁光滑柔軟，并有一定彈性 動脈硬化早期可能觸知動脈壁彈性消失呈索動脈硬化早期可能觸知動脈壁彈性消失呈索條狀，嚴重時動脈壁有鈣質(zhì)沉著，動脈壁不條狀，嚴重時動脈壁有鈣質(zhì)沉著，動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。血血 壓壓 (blood pressure，BP)測量方法：測量方法： 1）直接測量方法，即將特制導管經(jīng)穿刺周）直接測量方法，即將特制導管經(jīng)穿刺周圍圍 動脈，送入主動脈，導管末端經(jīng)換能器動脈，送入主動脈，導管末端經(jīng)換能器外外 接床邊監(jiān)護儀，自動顯示血壓數(shù)值。接床邊監(jiān)護儀，自動顯示血壓數(shù)值。 2）間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加）間接測量法，即目前廣泛

40、采用的袖帶加壓壓 法，此法采用血壓計測量。血壓計有汞法，此法采用血壓計測量。血壓計有汞柱柱 式、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式最式、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式最為為 常用。常用。具體具體: 1) 病人休息病人休息5一一1omin，被測的上肢，被測的上肢 (一般一般 為右上肢為右上肢)肘部應與心臟同一肘部應與心臟同一 水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶 氣囊部分對準肱動脈，縛于上臂，氣囊部分對準肱動脈，縛于上臂， 袖帶下緣應距肘彎橫紋上袖帶下緣應距肘彎橫紋上23cm。 2) 檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再檢查者先觸知肘窩處肱動脈搏動，再 將聽診器胸件置于肱動脈上，輕壓

41、聽將聽診器胸件置于肱動脈上，輕壓聽 診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重 不得與袖帶接觸，不得與袖帶接觸，不可塞在袖帶下不可塞在袖帶下。3）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失再將消失再將 汞柱升高汞柱升高20一一30 mm Hg后，開后，開始緩慢放氣。始緩慢放氣。按按Korotkoff法分為法分為5期：期： 第第1期：聽到第一次聲響時的汞柱值為收縮壓期：聽到第一次聲響時的汞柱值為收縮壓 第第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強 第第3期：繼而出現(xiàn)吹風樣雜音期：繼而出現(xiàn)吹風樣雜音 第第4期：

42、然后聲音突然變小而低沉期：然后聲音突然變小而低沉 第第5期：最終聲音消失為舒張壓。期：最終聲音消失為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為收縮壓與舒張壓之差為脈壓脈壓(pulse pressure)。血壓判定標準血壓判定標準1999年年WHO標準標準 理理 想想 血血 壓：壓： 120/80 mmHg 正正 常常 血血 壓：壓： 130/85 mmHg 正正 常常 高高 限限 ： 130-139/85-89 mmHg 高血壓高血壓級：級： 140-159/90-99 mmHg 高血壓高血壓級：級： 160-179/100-109 mmHg 高血壓高血壓級：級： 180/110 mmHg 脈脈 壓壓 差：差： 30-40mmHg 血壓變動的意義血壓變動的意義1. 高血壓：高血壓： 140/90mmHg 多見于原發(fā)性高血壓多見于原發(fā)性高血壓 亦可見于繼發(fā)性高血壓，如腎臟疾病、腎亦可見于繼發(fā)性高血壓，如腎臟疾病、腎上上 腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功功 能亢進、顱內(nèi)壓增高等。能亢進、顱內(nèi)壓增高等