模板工程驗收表

1、.模板工程驗收表 安3-2-5工程名稱貴陽市城鄉(xiāng)規(guī)劃展覽館施工單位中建四局第一建筑工程有限公司項目經(jīng)理分包單位分包負(fù)責(zé)人施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號驗收部位：安裝日期：立柱材料和規(guī)格：模板材料和規(guī)格： mm層高： m序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求實測實量實查驗收結(jié)果一安全施工方案模板工程專項安全施工技術(shù)方案（或設(shè)計）審批手續(xù)完備有效修改安全施工方案（或設(shè)計）須原審批部門批準(zhǔn)高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技術(shù)方案應(yīng)有模板及支架系統(tǒng)的設(shè)計（計算書）包括施工荷載、系統(tǒng)強度、剛度、穩(wěn)定性、防傾覆及支承層地面或樓面的承載力的驗算，支架構(gòu)造和架設(shè)密度符合計算確定立柱或鋼支柱間距根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對性的

2、安全技術(shù)措施二立柱穩(wěn)定支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基礎(chǔ)必須堅固，滿足立柱承載力要求立柱底部應(yīng)鋪設(shè)木墊塊，鋼管立柱應(yīng)采用底座構(gòu)件立柱間距必須按安全施工技術(shù)方案（計算書）要求搭設(shè)，支架立桿應(yīng)豎直設(shè)置，2m高度的垂直允許偏差15mm上下層立柱接頭應(yīng)牢固可靠，接頭宜采用穿心套接駁扣或臂扣鎖緊，接頭在水平位置宜錯開不少于15cm立柱與支承模板的木坊或鋼坊要有可靠的連接三水平拉桿與剪刀撐立柱在4.5m以下部分宜設(shè)置不少于二道的橫水平拉桿，其中下道拉桿其間距地面20cm作為掃地桿設(shè)置，然后沿豎向每隔不大于1.5m設(shè)一道在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相應(yīng)增加一道水平拉桿，水平拉桿與立柱有可靠連接剪

3、刀撐與樓地面一般成45°角，由樓地面一直駁到頂部，與立桿連接牢固支撐主梁的立柱必須按方案（設(shè)計書）中確定和加密間距搭設(shè)，并在立柱的兩側(cè)邊設(shè)置剪刀撐，當(dāng)結(jié)構(gòu)跨度大于或等于10m時，剪刀撐設(shè)置間距不得超過5m四附著支承機(jī)構(gòu)模板上承受的荷載不得超過設(shè)計規(guī)定值。荷載的類型包括：模板及其支架自重、新澆混凝土自重、鋼筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷載、混凝土輸送泵的振動力，施工人員及施工設(shè)備荷載，振動混凝土?xí)r產(chǎn)生的荷載，新澆筑混凝土對模板側(cè)面的壓力，傾倒混凝土?xí)r產(chǎn)生荷載等模板上的物料必須均勻擺放五作業(yè)環(huán)境模板及其系統(tǒng)在安裝過程中，必須設(shè)置防傾覆的臨時固定設(shè)施高支模施工現(xiàn)場應(yīng)搭設(shè)工作梯，作業(yè)人員不得

4、爬支模上下高支模上高空臨邊有足夠操作平臺和安全防護(hù)作業(yè)面臨邊防護(hù)及孔洞封閉措施應(yīng)到位垂直交叉作業(yè)上下應(yīng)有隔離防護(hù)措施六方案中其他要求操作層腳手架滿鋪腳手板采用封閉式樓梯驗收結(jié)論： 年 月 日驗收人簽名總包單位分包單位監(jiān)理單位意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日模板支撐體系工程驗收表 安3-2-5工程名稱貴陽市城鄉(xiāng)規(guī)劃展覽館施工單位中建四局第一建筑工程有限公司項目經(jīng)理分包單位分包負(fù)責(zé)人施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號驗收部位：安裝日期：立柱材料和規(guī)格：模板材料和規(guī)格： mm層高： m序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求實測實量實查驗收結(jié)果一安全施工方案模板工程專項安全施工技術(shù)方案（或設(shè)計）審批手續(xù)完備有效修改安全施工方

5、案（或設(shè)計）須原審批部門批準(zhǔn)高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技術(shù)方案應(yīng)有模板及支架系統(tǒng)的設(shè)計（計算書）包括施工荷載、系統(tǒng)強度、剛度、穩(wěn)定性、防傾覆及支承層地面或樓面的承載力的驗算，支架構(gòu)造和架設(shè)密度符合計算確定立柱或鋼支柱間距根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對性的安全技術(shù)措施二立柱穩(wěn)定支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基礎(chǔ)必須堅固，滿足立柱承載力要求立柱底部應(yīng)鋪設(shè)木墊塊，鋼管立柱應(yīng)采用底座構(gòu)件立柱間距必須按安全施工技術(shù)方案（計算書）要求搭設(shè)，支架立桿應(yīng)豎直設(shè)置，2m高度的垂直允許偏差15mm上下層立柱接頭應(yīng)牢固可靠，接頭宜采用穿心套接駁扣或臂扣鎖緊，接頭在水平位置宜錯開不少于15cm立柱與支

6、承模板的木坊或鋼坊要有可靠的連接三水平拉桿與剪刀撐立柱在4.5m以下部分宜設(shè)置不少于二道的橫水平拉桿，其中下道拉桿其間距地面20cm作為掃地桿設(shè)置，然后沿豎向每隔不大于1.5m設(shè)一道在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相應(yīng)增加一道水平拉桿，水平拉桿與立柱有可靠連接剪刀撐與樓地面一般成45°角，由樓地面一直駁到頂部，與立桿連接牢固支撐主梁的立柱必須按方案（設(shè)計書）中確定和加密間距搭設(shè)，并在立柱的兩側(cè)邊設(shè)置剪刀撐，當(dāng)結(jié)構(gòu)跨度大于或等于10m時，剪刀撐設(shè)置間距不得超過5m四附著支承機(jī)構(gòu)模板上承受的荷載不得超過設(shè)計規(guī)定值。荷載的類型包括：模板及其支架自重、新澆混凝土自重、鋼筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷載、混凝土輸送泵的振動力，施工人員及施工設(shè)備荷載，振動混凝土?xí)r產(chǎn)生的荷載，新澆筑混凝土對模板側(cè)面的壓力，傾倒混凝土?xí)r產(chǎn)生荷載等模板上的物料必須均勻擺放五作業(yè)環(huán)境模板及其系統(tǒng)在安裝過程中，必須設(shè)置防傾覆的臨時固定設(shè)施高支模施工現(xiàn)場應(yīng)搭設(shè)工作梯，作業(yè)人員不得爬支模上下高支模上高空臨邊有足夠操作平臺和安全防護(hù)作業(yè)面