哮喘的診斷分級和治療

1、哮喘的診斷、分級和治療哮喘的診斷、分級和治療哮喘的定義哮喘的定義n由由多種細(xì)胞多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T T淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分細(xì)胞組分(cellular elements)(cellular elements)參與的參與的氣道慢性炎癥性疾患?xì)獾缆匝装Y性疾患n慢性炎癥導(dǎo)致慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇清晨發(fā)作、加劇n通常出現(xiàn)廣泛多變的通

2、常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限可逆性氣流受限，多數(shù)患者可，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。自行緩解或經(jīng)治療緩解。 GINA 2006哮喘病人哮喘病人正常人正常人氣道炎癥氣道炎癥哮喘哮喘 : : 由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的 氣道慢性炎癥疾病氣道慢性炎癥疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8GM-CSFC-kitIL-6Th-2Th-1Th-0B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞 ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞哮喘定義

3、的內(nèi)在機(jī)制哮喘定義的內(nèi)在機(jī)制危險因素(造成哮喘發(fā)生)GINA 2006急性炎癥重 建慢性炎癥氣流受限的氣流受限的形式形式GINA 2005氣道壁重建氣道壁重建纖維化纖維化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣急性支氣管痙攣(平滑肌收縮平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性直接和間接的氣道高反應(yīng)性小小 結(jié)結(jié)n哮喘哮喘是慢性是慢性氣道氣道炎癥性疾病炎癥性疾病n氣道炎癥是導(dǎo)致氣流受限以及癥狀反復(fù)發(fā)氣道炎癥是導(dǎo)致氣流受限以及癥狀反復(fù)發(fā)作和遷延的根本原因作和遷延的根本原因診診 斷斷n診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)n分期分期n

4、分級分級診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)n支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；n支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加絕對值200 ml ；n最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 %。 符合符合1-4條或條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮

5、喘條者，可以診斷為支氣管哮喘 診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn): 一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%，且FEV1增加絕對值200 ml診診 斷斷n診斷標(biāo)準(zhǔn)n分期n分級分 期n急性發(fā)作期（急性發(fā)作期（acute exacerbation）n慢性持續(xù)期（慢性持續(xù)期（chronic persistent）n臨床緩解期臨床緩解期 ( (clinical remission) ) n哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接

6、吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南。中華結(jié)核和呼吸雜志，。中華結(jié)核和呼吸雜志，2003；（；（3）n慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均是指在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）氣急、胸悶、咳嗽等）支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南。中華結(jié)核和呼吸雜志，。中華結(jié)核和呼吸雜志，2003；（；（3）臨床緩解期 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢

7、復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3 3個月個月以上以上判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床緩解臨床表現(xiàn)（癥狀體征）臨床緩解臨床表現(xiàn)（癥狀體征）呼吸生理學(xué)指標(biāo)（肺功能）呼吸生理學(xué)指標(biāo)（肺功能）分 級n病情嚴(yán)重程度的分級病情嚴(yán)重程度的分級n控制水平的分級控制水平的分級n急性發(fā)作時嚴(yán)重程度的分級急性發(fā)作時嚴(yán)重程度的分級 病情嚴(yán)重程度的分級病情嚴(yán)重程度的分級分分 級級臨臨 床床 特特 點(diǎn)點(diǎn)間歇狀態(tài)間歇狀態(tài)（第（第1 1級）級）癥狀癥狀 每周每周1 1次次短暫出現(xiàn)短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀夜間哮喘癥狀每月每月2 2次次FEV180%預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或PEF80%個人最佳值個人最佳值，PEF或或FEV1

8、變異率變異率 20%輕度持續(xù)輕度持續(xù)（第（第2 2級）級）癥狀癥狀每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次，但次，但 30%重度持續(xù)重度持續(xù)（第（第4 4級）級）每日有癥狀每日有癥狀頻繁出現(xiàn)頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限體力活動受限FEV160%60%預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或PEF 30%分 級n主張繼續(xù)使用主張繼續(xù)使用病情嚴(yán)重程度的分級病情嚴(yán)重程度的分級n主要用于治療前或初始治療時嚴(yán)重程度的判斷主要用于治療前或初始治療時嚴(yán)重程度的判斷n在臨床研究中更有其應(yīng)用價值在臨床研究中更有其應(yīng)用價值n強(qiáng)調(diào)應(yīng)學(xué)會強(qiáng)調(diào)應(yīng)學(xué)會在哮喘的長期管理中使用按控制水平在哮喘的長期管理中使用按控

9、制水平的分級的分級n認(rèn)為這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握認(rèn)為這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握n有助于取得更好的哮喘控制有助于取得更好的哮喘控制變化較大，需要深刻理解和掌握變化較大，需要深刻理解和掌握臨床控制n無（或無（或2 2次次/ /周）日間癥狀周）日間癥狀n無日?；顒雍瓦\(yùn)動受限無日常活動和運(yùn)動受限n無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒n無需（或無需（或2 2次次/ /周）接受緩解藥物治療周）接受緩解藥物治療n肺功能正?；蚪咏７喂δ苷；蚪咏無哮喘急性加重?zé)o哮喘急性加重判定標(biāo)準(zhǔn)判定標(biāo)準(zhǔn)控制水平的分級任意一周內(nèi)出任意一周內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)1次次出現(xiàn)部分控制出現(xiàn)部分控制的的3 項(xiàng)

10、或項(xiàng)或3項(xiàng)項(xiàng)以上特征以上特征2次/周任何一周存在3項(xiàng)或者3項(xiàng)以上部分控制的表現(xiàn)活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥治療2次/周2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常80%正常預(yù)計(jì)值或個人最佳值（若已知）B. 評估未來風(fēng)險評估未來風(fēng)險 (急性發(fā)作風(fēng)險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用急性發(fā)作風(fēng)險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風(fēng)險增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因?yàn)閲?yán)重哮喘而住院治療；FEV1低； 煙草暴露；高劑量的藥物治療。在評估基礎(chǔ)上調(diào)整哮喘治療方案GINA 2010.控制控制維持并尋求維持并尋求最低控制級別最低控制級別部分控制部分控制

11、考慮升級考慮升級以達(dá)到控制以達(dá)到控制未控制未控制升級直至控制升級直至控制急性發(fā)作急性發(fā)作 治療急性發(fā)作治療急性發(fā)作治療措施治療措施降級降級升級升級控制水平控制水平階梯階梯1階梯階梯2階梯階梯3階梯階梯4階梯階梯5降級降級升級升級ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；：吸入糖皮質(zhì)激素； LABA: 長效長效 2-激動劑激動劑常規(guī)短效和長效常規(guī)短效和長效2-激動劑的劑量不作建議激動劑的劑量不作建議除非聯(lián)合規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素除非聯(lián)合規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素基于哮喘控制的個體化治療方案GINA 2010. 哮喘教育哮喘教育 環(huán)境控制環(huán)境控制按需使用快速起效的按需使用快速起效的2-激動劑激動劑控制藥物控制藥物選擇選

12、擇選擇其一選擇其一選擇其一選擇其一加用一種或多種加用一種或多種加用一種或二種加用一種或二種低劑量低劑量ICS低劑量低劑量 ICS加加 LABA中或高劑量中或高劑量ICS加加 LABA口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素(最低劑量最低劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑中或高劑量中或高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗抗IgE 治療治療低劑量低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量 ICS 加緩釋茶堿加緩釋茶堿監(jiān)測是哮喘治療的重要環(huán)節(jié)GINA 2010.p 哮喘是一種變化的疾病，因此若出現(xiàn)癥狀惡化或急性發(fā)作而哮喘是一種變化的疾病，因此若出現(xiàn)癥狀惡化或急性發(fā)作而評估為未控制時，必須

13、周期性地調(diào)整治療方案。評估為未控制時，必須周期性地調(diào)整治療方案。p 監(jiān)測頻率：監(jiān)測頻率：初次隨診初次隨診其后隨診其后隨診通常情況下通常情況下急性發(fā)作后急性發(fā)作后ICS/LABA實(shí)現(xiàn)GINA個體化治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床實(shí)踐中評估布地奈德/福莫特羅不同維持劑量的療效Eur Respir J 2010; 36: 524530.哮喘個體化治療的哮喘個體化治療的經(jīng)典研究經(jīng)典研究EuroSMART研究研究布地奈德/福莫特羅維持緩解治療降低哮喘急性發(fā)作Eur Respir J 2010; 36: 524530.EuroSMART研究研究對支氣管舒張劑使用后PEF80%預(yù)計(jì)值的患者布地奈德/福莫特羅2吸BID

14、+PRN減少哮喘急性發(fā)作更顯著Eur Respir J 2010; 36: 524530.中國人群中國人群2吸吸 BID療效如何？療效如何？布地奈德/福莫特羅2吸BID+PRN幫助中國哮喘患者同樣實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)控制Chin Med J 2012;125(17):2994-3001AHEAD中中國亞組國亞組 全球多中心隨機(jī)雙盲對照研究，入組全球多中心隨機(jī)雙盲對照研究，入組17個國家個國家184個中心的共個中心的共2309名中重度持續(xù)性哮喘名中重度持續(xù)性哮喘患者，比較布地奈德患者，比較布地奈德/福莫特羅維持緩解治療與最高批準(zhǔn)劑量的沙美特羅福莫特羅維持緩解治療與最高批準(zhǔn)劑量的沙美特羅/氟替卡松治療氟替卡松治療的有效性和安全性。其中在中國入組了的有效性和安全性。其中在中國入組了222名患者