肺彌漫性疾病診斷思路

1、肺彌漫性病變的診斷思路肺彌漫性病變的診斷思路肺組織肺組織: 由肺實質和肺間質構成由肺實質和肺間質構成肺實質：肺實質：具有氣體交換功能的含氣間隙具有氣體交換功能的含氣間隙及結構，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡及及結構，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁肺泡壁肺間質：肺間質：結締組織所組成的支架和間隙，結締組織所組成的支架和間隙，包括支氣管及血管的周圍組織，也包括包括支氣管及血管的周圍組織，也包括肺泡間隙及其小葉間隙肺泡間隙及其小葉間隙肺組織的概念和解剖肺組織的概念和解剖 肺間質的分布肺間質的分布肺間質是肺的支架組織，分布于：肺間質是肺的支架組織，分布于：支氣管、血管周圍支氣管、血管周圍肺泡間隔肺泡間隔小

2、葉間隔小葉間隔A. 中央肺間質中央肺間質B. 周圍肺間質周圍肺間質C. 小葉小葉中央肺間質中央肺間質HRCT：小葉間隔及小葉核：小葉間隔及小葉核1.線狀（線狀（ linear）2.網狀（網狀（reticular）3.結節(jié)（結節(jié)（ nodular）4.網狀結節(jié)（網狀結節(jié)（reticulonodular ）肺彌漫性病變影像學類型肺彌漫性病變影像學類型X X線表現類型：線表現類型：1.1.線狀型線狀型 Kerley B linesKerley A lines病理基礎：小葉間隔內含病理基礎：小葉間隔內含有靜脈和淋巴管，病理情有靜脈和淋巴管，病理情況下小葉間隔增厚。況下小葉間隔增厚。常見于肺水腫（小葉間

3、隔常見于肺水腫（小葉間隔肺靜脈壓力增高，淋巴管肺靜脈壓力增高，淋巴管擴張）。擴張）。Kerley B 線線Kerley A 線線間隔線間隔線/ /間隔增厚（白血病肺浸潤間隔線增厚）間隔增厚（白血病肺浸潤間隔線增厚）間隔線間隔線/ /間隔增厚間隔增厚結節(jié)病肺內間隔線增多結節(jié)病肺內間隔線增多間隔線間隔線/ /間隔增厚間隔增厚（類風濕肺纖維化（類風濕肺纖維化+ +肺門淋巴結增大）肺門淋巴結增大）間隔線間隔線/ /間隔增厚（慢性支氣管炎肺內間隔線增多）間隔增厚（慢性支氣管炎肺內間隔線增多）2.2.網狀型網狀型 無數小線狀陰影的集合，形如篩網無數小線狀陰影的集合，形如篩網；邊；邊界清楚或模糊。界清楚或模

4、糊。 典型的網狀影見于肺間質纖維化，表現典型的網狀影見于肺間質纖維化，表現為多發(fā)曲線狀密度增高影構成小囊狀間隙，為多發(fā)曲線狀密度增高影構成小囊狀間隙，主要位于胸膜下和肺基底部。主要位于胸膜下和肺基底部。5050歲男性患者，肺間質纖維化晚期歲男性患者，肺間質纖維化晚期后前位胸片：模糊網狀影后前位胸片：模糊網狀影CTCT：顯示多發(fā)小囊狀或蜂窩影，主要位于胸膜下肺周圍：顯示多發(fā)小囊狀或蜂窩影，主要位于胸膜下肺周圍區(qū)，可見繼發(fā)支氣管擴張區(qū)，可見繼發(fā)支氣管擴張細網狀型陰影（肺腺癌淋巴道轉移）細網狀型陰影（肺腺癌淋巴道轉移）中網狀型陰影（特發(fā)性肺間質纖維化）中網狀型陰影（特發(fā)性肺間質纖維化）中網狀型陰影（

5、類風濕）中網狀型陰影（類風濕）粗網狀型陰影（膽管癌肺淋巴道轉移）粗網狀型陰影（膽管癌肺淋巴道轉移）3.3.結節(jié)型結節(jié)型結節(jié)型由結節(jié)型由多發(fā)圓形密度增高影多發(fā)圓形密度增高影構成，直徑通常從構成，直徑通常從1 1 mmmm到到1cm1cm。結節(jié)狀密度增高影按大小可分為結節(jié)狀密度增高影按大小可分為粟粒結節(jié)粟粒結節(jié) (1-2 (1-2 mm), mm), 小結節(jié)小結節(jié)(3-6mm),(3-6mm),結節(jié)結節(jié)(7-10 mm),(7-10 mm), 中等結節(jié)中等結節(jié)(11-20 mm),(11-20 mm), 大結節(jié)大結節(jié)(21-30 mm)(21-30 mm)。結節(jié)的分布方式決定鑒別診斷（結節(jié)的分布方

6、式決定鑒別診斷（沿間質分布或隨機沿間質分布或隨機分布分布）。）。彌漫性組織胞漿菌病彌漫性組織胞漿菌病CT CT 顯示雙肺多發(fā)邊界清楚的圓形小結節(jié)顯示雙肺多發(fā)邊界清楚的圓形小結節(jié). .多發(fā)血行轉移多發(fā)血行轉移 45歲女性胃癌患者. 后前位胸片顯示雙肺彌漫分布6-10 mm 結節(jié)影結節(jié)型陰影結節(jié)型陰影(型肺結核型肺結核) )結節(jié)型陰影結節(jié)型陰影( (肺泡癌肺泡癌) )4.網狀結節(jié)型 無數線狀、結節(jié)狀陰影集合在一起無數線狀、結節(jié)狀陰影集合在一起所產生的混合性影像，通常網狀影和結所產生的混合性影像，通常網狀影和結節(jié)狀影在數量和分布上是一致的。節(jié)狀影在數量和分布上是一致的。 網狀結節(jié)型陰影（肺腺癌肺轉移

7、）網狀結節(jié)型陰影（肺腺癌肺轉移）網狀結節(jié)型陰影（網狀結節(jié)型陰影（SLESLE）How To Approach a Practical Diagnosis?急性臨床表現提示肺水腫或感染急性臨床表現提示肺水腫或感染診診 斷斷 思思 路路 1 1彌漫性組織胞漿菌病彌漫性組織胞漿菌病 A: A: 局部放大顯示右上肺網狀結節(jié)影局部放大顯示右上肺網狀結節(jié)影. . B: CT B: CT 顯示肺內多發(fā)邊界清楚的小結節(jié)顯示肺內多發(fā)邊界清楚的小結節(jié), ,直徑直徑 2-3 mm.2-3 mm.下肺分布為主的網狀結節(jié)影，伴有肺容積縮小，提示APC： 1.石棉肺：Asbestosis 2.特發(fā)性肺間質纖維化： Pul

8、monary fibrosis (idiopathic) 3. 膠原血管疾病: Collagen vascular disease診診 斷斷 思思 路路 2石棉肺胸膜增厚及鈣化類風濕性關節(jié)炎肺纖維化類風濕性關節(jié)炎肺纖維化系統(tǒng)性硬化系統(tǒng)性硬化A: A: 胸片：雙下肺及胸膜下網狀影，伴有食道擴張胸片：雙下肺及胸膜下網狀影，伴有食道擴張 ( (箭箭). ). B: CTB: CT顯示胸膜下網狀影和擴張食道顯示胸膜下網狀影和擴張食道 ( (箭箭).).病變主要分布于中肺或上肺，提示以病變主要分布于中肺或上肺，提示以下疾病：下疾?。?1.結核或真菌感染結核或真菌感染 2.矽肺矽肺 3.結節(jié)病結節(jié)病 4.

9、朗格罕氏細胞組織細胞增生癥朗格罕氏細胞組織細胞增生癥診診 斷斷 思思 路路 3矽肺：矽肺： 后前位胸片顯示雙上中肺野多發(fā)結節(jié)，左上肺葉多發(fā)結后前位胸片顯示雙上中肺野多發(fā)結節(jié)，左上肺葉多發(fā)結節(jié)融合形成大塊纖維化灶節(jié)融合形成大塊纖維化灶結節(jié)?。航Y節(jié)?。?CTCT顯示支氣管血管束結節(jié)狀增厚顯示支氣管血管束結節(jié)狀增厚( (實性箭實性箭) ) 和胸膜和胸膜下結節(jié)下結節(jié) ( (虛線箭虛線箭), ), 具有典型淋巴管周圍分布特點具有典型淋巴管周圍分布特點朗格罕氏細胞組織細胞增生癥朗格罕氏細胞組織細胞增生癥. 50歲男性，吸煙歲男性，吸煙30年年.A: 后前位胸片后前位胸片 顯示胸廓呈桶狀，雙肺顯示胸廓呈桶狀

10、，雙肺見細網狀影見細網狀影. B: CT 顯示多發(fā)囊狀顯示多發(fā)囊狀 (實實箭箭) 和結節(jié)狀密度增高影和結節(jié)狀密度增高影 (虛線箭虛線箭).合并淋巴結增大則提示：合并淋巴結增大則提示： 1. 1.結節(jié)病結節(jié)病 2. 2.腫瘤腫瘤 ( (癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎, ,淋巴瘤淋巴瘤, , 轉移瘤轉移瘤) ) 3. 3.感染感染 ( (病毒病毒, , 結核結核, , 真菌真菌) ) 4. 4.矽肺矽肺診診 斷斷 思思 路路 4矽肺矽肺. A: CTA: CT肺窗顯示肺內大量邊界清楚肺窗顯示肺內大量邊界清楚2 -3 mm2 -3 mm小結節(jié)小結節(jié)B: CTB: CT縱隔窗顯示縱隔窗顯示 肺門及氣管隆突下

11、結節(jié)狀鈣化肺門及氣管隆突下結節(jié)狀鈣化. .伴有胸膜增厚和/或鈣化，提示石棉肺. 診診 斷斷 思思 路路 5伴有胸腔積液提示：伴有胸腔積液提示： 1. 1.肺水腫肺水腫 2. 2.癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 3. 3.淋巴瘤淋巴瘤 4. 4.膠原血管病膠原血管病診診 斷斷 思思 路路 6心源性肺水腫心源性肺水腫. 顯示心影增顯示心影增大，雙側多發(fā)大，雙側多發(fā)線狀影，奇靜線狀影，奇靜脈擴張脈擴張 (實箭實箭 ), 支氣管束增粗支氣管束增粗 (虛箭虛箭).癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎. .5353歲男性，大細胞性支氣管肺癌患者。歲男性，大細胞性支氣管肺癌患者。 CT CT 顯示右側支氣管血管束增粗，局部呈

12、結節(jié)狀顯示右側支氣管血管束增粗，局部呈結節(jié)狀 ，合，合并右側惡性胸水。并右側惡性胸水。合并氣胸提示淋巴管肌瘤病或朗格罕氏細合并氣胸提示淋巴管肌瘤病或朗格罕氏細胞組織細胞增生癥胞組織細胞增生癥診診 斷斷 思思 路路 7淋巴管肌瘤?。馨凸芗×霾。↙AM）. A: 胸片顯示右側基底部氣胸，胸片顯示右側基底部氣胸，可見兩個引流管影，右肺容可見兩個引流管影，右肺容積增加（積增加（ LAM的特點）的特點）, 雙雙肺彌漫網狀影。肺彌漫網狀影。 B: CT 顯示雙肺薄壁囊腔和顯示雙肺薄壁囊腔和右側氣胸右側氣胸 。肺淋巴管肌瘤病肺淋巴管肌瘤病 小葉中心肺氣腫小葉中心肺氣腫Tell me the rules again?1. 急性急性肺水腫肺水腫肺炎肺炎2. 胸腔積液胸腔積液1.肺水腫肺水腫2.癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎3.淋巴瘤淋巴瘤4.膠原血管病膠原血管病3.氣胸氣胸淋巴管肌瘤病淋巴管肌瘤病朗格罕氏細胞組織細朗格罕氏細胞組織細胞增生癥胞增生癥4.以下肺為主的網狀影以下肺為主的網狀影1.石棉肺石棉肺2. 特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化3. 膠原血管病膠原血管病5. 中上肺分布為主中上肺分布為主結核或