實習八、腫瘤(病例討論)

1、病理學教研室羅泊濤 本次課的主要目標本次課的主要目標n 切片標本切片標本 Q0507,Q0508Q0507,Q0508n 示教標本示教標本 S0506 S0506 結(jié)腸腺癌結(jié)腸腺癌 S0508 S0508 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌 S0510 S0510 原位癌原位癌n 病例討論病例討論 切片觀察切片觀察Q0507 腸腺癌腸腺癌觀察要點觀察要點n異型性異型性n腺樣結(jié)構(gòu)腺樣結(jié)構(gòu)n細胞異型性細胞異型性n侵襲性侵襲性Q0507(100)Q0507(100)Q0507(400)Q0508 Q0508 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌觀察要點觀察要點n確定淋巴結(jié)確定淋巴結(jié)n確定淋巴結(jié)中是否有癌組

2、織確定淋巴結(jié)中是否有癌組織n腺樣結(jié)構(gòu)腺樣結(jié)構(gòu)n異型型異型型Q0508(100)Q0508(400) 總論總論2 2（A79A79）病例討論病例討論臨床特點臨床特點1 1 消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀 腹痛、便頻、里急后重、粘液血便腹痛、便頻、里急后重、粘液血便1 1年年2 2 呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀 胸悶、咳嗽、血絲痰胸悶、咳嗽、血絲痰8 8個月個月3 3 死前二天死前二天 持續(xù)性腹痛且有觸壓痛，腹壁緊張，腹壁反射消失持續(xù)性腹痛且有觸壓痛，腹壁緊張，腹壁反射消失4 4 最后最后：血壓、脈博消失：血壓、脈博消失 n尸解尸解各臟器病變各臟器病變的病理診斷的病理診斷n乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸; 肺肺; 心心;

3、 肝肝; 面部、頸部、雙上肢面部、頸部、雙上肢; 胸膜腔胸膜腔; 腹膜腹膜? 注注：做出診斷：做出診斷, 要求要有診斷依據(jù)！要求要有診斷依據(jù)！n分析原發(fā)瘤、轉(zhuǎn)移瘤及轉(zhuǎn)移途徑分析原發(fā)瘤、轉(zhuǎn)移瘤及轉(zhuǎn)移途徑 n根據(jù)尸解結(jié)果解釋臨床表現(xiàn)根據(jù)尸解結(jié)果解釋臨床表現(xiàn) n討論主要病癥及死亡原因討論主要病癥及死亡原因討論題目討論題目臨床特點臨床特點1 1 消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀 腹痛、便頻、里急后重、粘液血便腹痛、便頻、里急后重、粘液血便1 1年年2 2 呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀 胸悶、咳嗽、血絲痰胸悶、咳嗽、血絲痰8 8個月個月3 3 死前二天死前二天 持續(xù)性腹痛且有觸壓痛，腹壁緊張，腹壁反射消失持續(xù)性腹痛

4、且有觸壓痛，腹壁緊張，腹壁反射消失4 4 最后最后：血壓、脈博消失：血壓、脈博消失思考思考: : 根據(jù)以上病史根據(jù)以上病史, ,患者的死亡原因可能是患者的死亡原因可能是? ? 若做尸體解剖若做尸體解剖, ,重點應(yīng)觀察哪些臟器重點應(yīng)觀察哪些臟器? ? 血壓、脈血壓、脈博博 消消 失失(休克休克)心源心源?失血失血?感染感染?神經(jīng)神經(jīng)?呼吸困難呼吸困難輕度紫紺輕度紫紺有效血容量有效血容量組織灌注不足組織灌注不足潮式呼吸潮式呼吸過敏過敏?死亡死亡分析思路分析思路? ?潮式呼吸潮式呼吸 呼吸由淺慢而逐漸地變?yōu)樯羁?，再由深快呼吸由淺慢而逐漸地變?yōu)樯羁?，再由深?逐漸地變?yōu)闇\慢，最后呼吸暫停一段時間。逐漸

5、地變?yōu)闇\慢，最后呼吸暫停一段時間。 潮式呼吸似潮水漲落，反復進行。這種呼潮式呼吸似潮水漲落，反復進行。這種呼 吸常見于腦炎、腦膜炎、糖尿病危重病吸常見于腦炎、腦膜炎、糖尿病危重病 人，預報呼吸中樞已趨衰竭。人，預報呼吸中樞已趨衰竭。 心源心源?失血失血?感染感染?神經(jīng)神經(jīng)?過敏過敏?結(jié)合病史結(jié)合病史腹痛加劇且持續(xù)腹痛加劇且持續(xù)觸壓痛觸壓痛腹壁緊張腹壁緊張腹壁反射消失腹壁反射消失腹膜刺激征腹膜刺激征-腹膜炎腹膜炎無外傷無外傷無過敏無過敏既往史既往史無高血壓無高血壓無肺心病無肺心病無冠心病無冠心病現(xiàn)病史現(xiàn)病史有阿米巴有阿米巴確定可能的休克類型確定可能的休克類型?分析思路分析思路腹膜炎腹膜炎繼發(fā)性繼

6、發(fā)性: : 如闌尾炎穿孔、腸穿孔等如闌尾炎穿孔、腸穿孔等原發(fā)性原發(fā)性: : 如血行性感染等如血行性感染等1 確定是否有腹膜炎確定是否有腹膜炎2 查找引起該病的原因查找引起該病的原因尸體解剖論證尸體解剖論證大體大體：粘膜表面突出數(shù)個大小不一的息肉狀腫物。：粘膜表面突出數(shù)個大小不一的息肉狀腫物。 伴壞死、潰瘍。漿膜面有一穿孔。伴壞死、潰瘍。漿膜面有一穿孔。（一）結(jié)腸病變（一）結(jié)腸病變（乙狀結(jié)腸下段）乙狀結(jié)腸下段）腫物腫物1 乙狀結(jié)腸息肉型腺癌？乙狀結(jié)腸息肉型腺癌？- 原發(fā)瘤原發(fā)瘤2. 乙狀結(jié)腸腺瘤惡變？乙狀結(jié)腸腺瘤惡變？-癌前病變惡變癌前病變惡變3. 乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)移性腺癌？乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)移性腺癌？- 轉(zhuǎn)

7、移瘤轉(zhuǎn)移瘤初步診斷：初步診斷：腺癌腺癌伴穿孔伴穿孔支持支持結(jié)腸腫瘤為結(jié)腸腫瘤為原發(fā)瘤原發(fā)瘤的依據(jù)：的依據(jù)：1 1 消化道癥狀早于呼吸道癥狀消化道癥狀早于呼吸道癥狀 2 2 大體：大體：黏膜面有多個息肉狀腫物且有繼發(fā)改變黏膜面有多個息肉狀腫物且有繼發(fā)改變 3 3 鏡下：瘤細胞異型性大，排列成不規(guī)則的腺樣鏡下：瘤細胞異型性大，排列成不規(guī)則的腺樣 結(jié)構(gòu)，且有浸潤性生長結(jié)構(gòu)，且有浸潤性生長不支持不支持結(jié)腸腫瘤為結(jié)腸腫瘤為轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤的依據(jù)：的依據(jù)： 結(jié)腸腫瘤肉眼特點是否符合腫瘤轉(zhuǎn)移的特點結(jié)腸腫瘤肉眼特點是否符合腫瘤轉(zhuǎn)移的特點（根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移途徑及相應(yīng)的肉眼特點的知識點）（根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移途徑及相應(yīng)的肉眼特點

8、的知識點）不支持不支持結(jié)腸腫瘤為結(jié)腸腫瘤為轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤的的依據(jù)依據(jù)若肺內(nèi)腫物為原發(fā)瘤；結(jié)腸腫物為轉(zhuǎn)移瘤若肺內(nèi)腫物為原發(fā)瘤；結(jié)腸腫物為轉(zhuǎn)移瘤淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移 血道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移 種植性轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑途徑應(yīng)在漿膜面應(yīng)在漿膜面多應(yīng)在腸系膜多應(yīng)在腸系膜LN/LN/粘膜下淋巴小結(jié)粘膜下淋巴小結(jié)器官表面，多個散在界清的圓形結(jié)節(jié)器官表面，多個散在界清的圓形結(jié)節(jié)結(jié)腸息肉狀腫物與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌對比結(jié)腸息肉狀腫物與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌對比結(jié)腸息肉狀腫物與肝、肺轉(zhuǎn)移癌（血道）對比結(jié)腸息肉狀腫物與肝、肺轉(zhuǎn)移癌（血道）對比最后診斷最后診斷乙狀結(jié)腸息肉狀腺癌乙狀結(jié)腸息肉狀腺癌伴穿孔伴穿孔（部位肉眼形態(tài)鏡下特點）（部位

9、肉眼形態(tài)鏡下特點）1 1 右上肺：右上肺： 肺肺尖部有球形腫物尖部有球形腫物4cm,4cm,質(zhì)硬質(zhì)硬, ,切面灰白切面灰白, ,界不清界不清, , 向肺向肺 門部蔓延門部蔓延, ,上葉內(nèi)側(cè)及下葉底均有灰白色結(jié)節(jié)上葉內(nèi)側(cè)及下葉底均有灰白色結(jié)節(jié)2 2 肺門、氣管、支氣管肺門、氣管、支氣管LNLN腫大腫大, ,切面見灰白病灶切面見灰白病灶3 3 縱隔及上腔縱隔及上腔V V壁壁縱隔增寬，縱隔增寬，切面灰白切面灰白 與肺尖部腫物相連續(xù)與肺尖部腫物相連續(xù)4 4 上腔和右心房上腔和右心房 腔內(nèi)見腫物與管壁粘連腔內(nèi)見腫物與管壁粘連 上腔上腔V V上段有擴張上段有擴張（二）肺心病變（二）肺心病變肺心臟腫物性質(zhì)肺

10、心臟腫物性質(zhì)鏡下特點鏡下特點腫瘤組織，瘤細胞具有明顯異型性腫瘤組織，瘤細胞具有明顯異型性部分排列成不規(guī)則腺樣結(jié)構(gòu)部分排列成不規(guī)則腺樣結(jié)構(gòu)肺，肺門、氣管及支氣管肺，肺門、氣管及支氣管LNLN，縱隔及上腔，縱隔及上腔V V壁，壁，上腔和右心房內(nèi)的腫物上腔和右心房內(nèi)的腫物結(jié)合肉眼及鏡下特點作出病理診斷？結(jié)合肉眼及鏡下特點作出病理診斷？1 1 右上肺腫物右上肺腫物-腺癌腺癌 診斷：診斷： 肺腺癌肺腺癌 (原發(fā)瘤原發(fā)瘤)? 肺轉(zhuǎn)移性腺癌肺轉(zhuǎn)移性腺癌 (轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤)? 診斷依據(jù)？診斷依據(jù)？. .大體大體：腫物多個、邊界不清、切面灰白、質(zhì)硬：腫物多個、邊界不清、切面灰白、質(zhì)硬. .鏡下：鏡下：組織結(jié)構(gòu)與結(jié)

11、腸癌相似組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸癌相似: :腺樣、分泌粘液腺樣、分泌粘液 肺原發(fā)性粘液腺癌比腸少見肺原發(fā)性粘液腺癌比腸少見. .臨床癥狀支持臨床癥狀支持右上肺：右上肺： 肺轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腺癌肺轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腺癌繼發(fā)瘤的部位轉(zhuǎn)移性原發(fā)瘤（部位性質(zhì)）繼發(fā)瘤的部位轉(zhuǎn)移性原發(fā)瘤（部位性質(zhì)）轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤依據(jù)：依據(jù)：A A 種子種子土壤學說土壤學說B B 決定進入血流的瘤細胞數(shù)量決定進入血流的瘤細胞數(shù)量C C 瘤細胞停留在肝內(nèi)？還未形成瘤？瘤細胞停留在肝內(nèi)？還未形成瘤？D D 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶很小，鏡下可見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶很小，鏡下可見E E 腫瘤的跳躍式轉(zhuǎn)移腫瘤的跳躍式轉(zhuǎn)移 如何解釋肝無轉(zhuǎn)移癌：如何解釋肝無轉(zhuǎn)移癌：局部浸潤、播散、停

12、留、在局部浸潤、播散、停留、在遠隔處器官遠隔處器官/ /組織組織繼續(xù)生長繼續(xù)生長轉(zhuǎn)移包括四個步驟：轉(zhuǎn)移包括四個步驟：有無不支持：有無不支持： 右上肺的腫物為轉(zhuǎn)移性癌右上肺的腫物為轉(zhuǎn)移性癌1 1 肺轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)多在肺膜下肺轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)多在肺膜下2 2 腫瘤邊界不清、體積較大腫瘤邊界不清、體積較大 2 2 肺門、氣管、支氣管淋巴結(jié)腫大肺門、氣管、支氣管淋巴結(jié)腫大 診斷：診斷：肺門、氣管及支氣管肺門、氣管及支氣管LNLN轉(zhuǎn)移性腺癌轉(zhuǎn)移性腺癌3 3 縱隔、上腔縱隔、上腔V V壁、右心房見灰白色組織壁、右心房見灰白色組織 診斷診斷：縱隔、上腔靜脈壁肺縱隔、上腔靜脈壁肺轉(zhuǎn)移性腺癌轉(zhuǎn)移性腺癌直接蔓延直接蔓延急性化膿

13、性纖維素性腹膜炎急性化膿性纖維素性腹膜炎依據(jù)依據(jù)（三）其它病變（三）其它病變1 腹膜病變腹膜病變診斷診斷1 1（肝腸）漿膜有纖維素、中性粒細胞等滲出物披覆（肝腸）漿膜有纖維素、中性粒細胞等滲出物披覆 2 2 腹水為黃綠色、混濁腹水為黃綠色、混濁3 3 腹痛加劇且持續(xù)性腹痛加劇且持續(xù)性, ,觸壓痛觸壓痛, ,腹壁緊張腹壁緊張, ,腹壁反射消失腹壁反射消失原因原因結(jié)腸腺癌結(jié)腸腺癌腸腸穿孔穿孔內(nèi)容物流入腹腔內(nèi)容物流入腹腔細菌感染細菌感染1 1. .肺門、氣管支氣管肺門、氣管支氣管LNLN腫大腫大肺淋巴液回流減少肺淋巴液回流減少2 2 上腔上腔V V瘤栓形成瘤栓形成血流受阻血流受阻奇奇V V、 半奇半

14、奇V V、左右肋間、左右肋間V V淤血淤血 液體漏出液體漏出2 胸腔積液胸腔積液診斷診斷漏出液漏出液依據(jù)依據(jù)黃色澄清黃色澄清原因原因3 3 雙肺雙肺 診斷診斷 依據(jù)依據(jù)肺淤血肺淤血1.除瘤組織外余肺組織呈暗紅色除瘤組織外余肺組織呈暗紅色2.肺泡壁肺泡壁cap及間質(zhì)小靜脈擴張充血及間質(zhì)小靜脈擴張充血4 4 肝臟肝臟 診斷診斷肝淤血、萎縮肝淤血、萎縮淤血原因：淤血原因：右心房部分阻塞右心房部分阻塞- - 下腔下腔V V回流回流-心衰心衰萎縮原因：萎縮原因： 1 1. .淤血淤血營養(yǎng)減少、缺血缺氧營養(yǎng)減少、缺血缺氧 2 2. .全身營養(yǎng)不良全身營養(yǎng)不良 惡性腫瘤所致惡病質(zhì)惡性腫瘤所致惡病質(zhì) 腸癌長期

15、腹瀉、吸收減少腸癌長期腹瀉、吸收減少原發(fā)瘤？原發(fā)瘤？轉(zhuǎn)移瘤？轉(zhuǎn)移瘤？腫瘤擴散途徑？腫瘤擴散途徑？1 1 乙狀結(jié)腸息肉狀腺癌乙狀結(jié)腸息肉狀腺癌2 2 肺轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腺癌肺轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腺癌3 3 肺門、氣管及支氣管肺門、氣管及支氣管LNLN轉(zhuǎn)移性腺癌轉(zhuǎn)移性腺癌4 4 縱隔、上腔靜脈壁、右心房內(nèi)肺轉(zhuǎn)移縱隔、上腔靜脈壁、右心房內(nèi)肺轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腺癌直接蔓延性結(jié)腸腺癌直接蔓延轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤直接蔓延直接蔓延原發(fā)瘤原發(fā)瘤上述各部位腫瘤之間存在上述各部位腫瘤之間存在何種關(guān)系？何種關(guān)系？腫瘤的擴散途徑腫瘤的擴散途徑結(jié)腸腺癌結(jié)腸腺癌(原發(fā)瘤原發(fā)瘤)腸系膜下腸系膜下VV門門VV肝肝VV下腔下腔V V腸系膜下腸系膜下LNLN腸

16、干腸干乳糜池乳糜池胸導管胸導管上腔上腔V VL道道血道血道肺肺A A右心右心肺轉(zhuǎn)移性腺癌肺轉(zhuǎn)移性腺癌L道道肺門、氣管、支氣肺門、氣管、支氣管管LNLN轉(zhuǎn)移性腺癌轉(zhuǎn)移性腺癌直接蔓延直接蔓延縱隔、上腔縱隔、上腔V V壁壁、右心房、右心房根據(jù)尸解結(jié)果根據(jù)尸解結(jié)果解釋臨床表現(xiàn)？解釋臨床表現(xiàn)？消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 癥狀癥狀：腹痛、便頻、里急后重、粘液血便：腹痛、便頻、里急后重、粘液血便1 1年年 體征體征：左下腹不定時出現(xiàn)索狀物，質(zhì)中等，移動性？：左下腹不定時出現(xiàn)索狀物，質(zhì)中等，移動性？可能因素可能因素 1.1.結(jié)腸腫瘤對機體的影響？結(jié)腸腫瘤對機體的影響？ 2.2.阿米巴痢疾？阿米巴痢疾？ 根據(jù)根據(jù)結(jié)腸病變

17、結(jié)腸病變解釋：解釋：臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸息肉型息肉型腺癌腺癌外生性生長外生性生長腸腔不完全阻塞腸腔不完全阻塞 左下腹索狀左下腹索狀物物, ,有移動性有移動性 浸潤性生長浸潤性生長向腸壁侵襲向腸壁侵襲, ,可累及神經(jīng)等可累及神經(jīng)等 腹痛、便頻、里急后重腹痛、便頻、里急后重繼發(fā)改變繼發(fā)改變出血、壞死、潰瘍等出血、壞死、潰瘍等黏液血便黏液血便暗黑暗黑/鮮紅血便鮮紅血便胸悶、咳嗽、血絲痰胸悶、咳嗽、血絲痰8 8個月個月？根據(jù)根據(jù)肺心的病變肺心的病變解釋：解釋：可能因素：可能因素：1.1.胸水壓迫胸水壓迫 2.2.肺淤血肺淤血 3.3.腹水使膈肌上提腹水使膈肌上提 4.4.腫瘤蔓延縱

18、隔腫瘤蔓延縱隔胸悶、咳嗽胸悶、咳嗽血絲痰血絲痰1.1.腫瘤的繼發(fā)改變腫瘤的繼發(fā)改變 2.2.腫瘤破壞周圍小血管腫瘤破壞周圍小血管 3.3.肺淤血？肺淤血？ 主要病癥？主要病癥？死亡原因？死亡原因？乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸：息肉狀腺癌并穿孔伴息肉狀腺癌并穿孔伴 急性化膿性急性化膿性纖維素性纖維素性腹膜炎腹膜炎肺肺： 右肺轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腺癌并右肺轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腺癌并 肺門、支氣管、氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺門、支氣管、氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移心心： 縱隔、上腔縱隔、上腔V V、右心房肺轉(zhuǎn)移癌直接蔓延；、右心房肺轉(zhuǎn)移癌直接蔓延；雙肺雙肺： 雙肺淤血雙肺淤血胸腔胸腔： 雙側(cè)胸腔積液（漏出液）雙側(cè)胸腔積液（漏出液）肝肝： 肝淤血并萎縮肝淤血并萎縮面部、頸部、雙上肢面部、頸部、雙上肢淤血水腫淤血水腫病例分析病例分析乙狀結(jié)腸息肉狀腺癌伴穿孔乙狀結(jié)腸息肉狀腺癌伴穿孔肺轉(zhuǎn)移性腺癌肺轉(zhuǎn)移性腺癌血