肺炎（pneumonia）

1、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科 .肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素 、免疫損傷、過敏和藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。 發(fā)病率及病死率高發(fā)的原因發(fā)病率及病死率高發(fā)的原因1、病原體變遷2、人口老齡化、吸煙3、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加4、病原學(xué)診斷困難5、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加6、部分人群貧困化加劇7、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，如應(yīng)用免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、器官移植u肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境分類（一）細(xì)菌性 肺炎 可分

2、為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。（二）非典型病原體所致肺炎 如支原體、軍團(tuán)菌、衣原體等。（三）病毒性肺炎 冠狀病毒、腺病毒 、 呼吸道合胞病毒 、 流感病毒 、 麻疹病毒 、 巨細(xì)胞病毒、 單純皰疹等。（四）真菌性肺炎 白色念珠菌 、曲菌 、 放線菌等。（五）其他病原菌所至肺炎 立克次體、弓形體、原蟲(卡氏肺囊蟲)、寄生蟲等。（六）物理化學(xué)及過敏性肺炎u(yù)放射性損傷引起放射性肺炎纖維化u化學(xué)性肺炎吸入胃酸、刺激性氣體u類脂性肺炎吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì)二、患病環(huán)境分類二、患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎（一）社區(qū)獲得性肺炎 (commu

3、nity-acquired pneumonia CAP) 1、定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2、臨床診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和/或濕羅音；WBC10X109/L或65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如COPD、糖尿病、慢性心腎功不全等2體征：R30次/分,P120次/分，T40C或35C，BP2萬(wàn)或4千，S1千；PaO250mmHg；Cr106mol/L，BUN7.1mmol/L；感染中毒癥或DIC證據(jù)；X線胸片病變累及一個(gè)葉以上，出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)大

4、或出現(xiàn)胸腔積u我國(guó)診斷重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙R30次/分PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療；BP50%；少尿：尿量20ml/h，或80%,核左移,細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。u年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2、痰涂片 G染色及莢膜染色鏡檢。3、痰培養(yǎng)4、PCR5、熒光標(biāo)記抗體痰標(biāo)本送檢注意事項(xiàng)痰標(biāo)本送檢注意事項(xiàng)u器皿潔凈無(wú)菌u用藥之前收集u避免污染u取深部咳出的膿性或鐵銹色痰u漱口后取痰1、早期 肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。2、實(shí)變期 實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。3、消散期 炎癥浸潤(rùn)逐漸吸收，假空洞征。多數(shù)在起病3-4W

5、完全消散。老年患者病灶病變消散較慢，也可成為機(jī)化肺炎。右上大葉性肺炎（正位）右上大葉性肺炎（側(cè)位）右上大葉性肺炎（消散期）右肺中葉大葉性肺炎（正位）右肺中葉大葉性肺炎（側(cè)位）診斷診斷1、癥狀2、體征3、X線檢查4、病原體檢測(cè)-主要依據(jù)u 年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。鑒別診斷鑒別診斷1、肺結(jié)核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺膿腫：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸潤(rùn)：非間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎。一 、 抗菌藥物治療1、首選青霉素Gu成年輕癥 240萬(wàn)u/d，q8h im；或普魯卡因青霉素60萬(wàn)u，q12h im。

6、u稍重 240萬(wàn)u480萬(wàn)u/d，ivgtt，q6h或q8h。u重癥及并發(fā)腦膜炎 10003000萬(wàn)u/d，ivgtt，q6h。每次在一小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完。 2、青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素。3、抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程通常14d，或熱退后三天停藥，或由ivgtt改為po，維持?jǐn)?shù)日。二、支持療法1、臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白、熱量、維生素。2、密切監(jiān)測(cè)病情，注意防止休克。3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免出汗、脫水及干擾熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。4、鼓勵(lì)飲水1-2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重1

7、.020,血Na+145mmol/L。 5、中等或重癥患者（PaO2%，核明顯左移,常有中毒顆粒。u慢性：血 WBC可稍增高或正常，RBC和Hb減少。2、痰 膿性、黃綠色、可夾血、留置分層。 上層為泡沫性，中層為粘膿性，下層為漿液性。1、咳出痰應(yīng)立即培養(yǎng)u易被口腔細(xì)菌污染；u接觸空氣厭氧菌易死亡。2、纖支鏡防污染毛刷取材，涂片、需厭氧培養(yǎng)。3、膿腫靠近胸膜，透視下經(jīng)皮穿刺吸出物培養(yǎng)。4、膿胸：需厭氧培養(yǎng)5、血源肺膿腫：血培養(yǎng)1、早期炎癥：大片濃密模糊浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，或團(tuán)片狀濃密陰影，分布一個(gè)或多個(gè)肺段。2、肺組織壞死、膿腔形成：出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面，四周被濃密炎癥浸潤(rùn)環(huán)繞，膿腫內(nèi)壁光整

8、或略有不規(guī)則。3、膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。4、慢性：腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時(shí)呈多房性，周圍纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔向患側(cè)移位。5、膿胸：大片濃密陰影；伴氣胸見液平。6、血源性肺膿腫：病灶分布在一或二側(cè)，呈散在局限性炎癥，或邊緣整齊的球形灶，中央有小膿腔和氣液平。炎癥吸收后，可遺留有局灶性纖維化或小氣囊陰影。7、方法：正側(cè)位X線片、CT。急性肺膿腫急性肺膿腫點(diǎn)片慢性肺膿腫血源性肺膿腫有助于明確病因、病原學(xué)診斷及治療1、取出異物2、腫瘤：病理活檢3、吸膿、沖洗支氣管及病變部位注入抗生素一、一、診斷診斷1、急性肺膿腫口腔手術(shù)、昏迷嘔吐、異物

9、吸入后；突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰；WBC及S%明顯增高；X線示濃密的炎癥陰影中有空腔、氣面液平。2、血源性肺膿腫u有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰等化膿性病灶，或吸毒者患心內(nèi)膜炎；u高熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀；uX線胸片顯示兩肺多發(fā)小膿腫。3、痰、血的需厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)二、二、鑒別診斷鑒別診斷1、細(xì)菌性肺炎2、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染3、支氣管肺癌u支氣管肺癌致阻塞性肺炎u(yù)支氣管鱗癌病變壞死、液化4、肺囊腫繼發(fā)感染一、抗生素治療1、吸入性肺膿腫多為厭氧菌感染u青霉素輕癥 青霉素120-240萬(wàn)u/d，重癥 青霉素1000萬(wàn)u/d，u體溫一般在治療3-10天內(nèi)降至正常，然后改為肌注。u.青霉素療效不佳可選林可霉素、甲硝唑等2、血源性肺膿腫多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌感染 選用耐-內(nèi)酰胺酶的青霉素或頭孢菌素 MRSA ：萬(wàn)古霉素 0.5 ivgtt q6h或q8h3、阿米巴原蟲感染： 甲硝唑 1-1.5g/d ivgtt q12h或q8h4、G-桿菌 ：第二、三代頭孢菌素，喹諾 酮類，必要時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類抗生素。5、抗生素療程8-12周，胸片空洞和炎癥消失，或僅有少量殘留纖維化。二、痰液引流二、痰液引流1、體位引流 膿腫處于高位 每日2-3次，每次10-15分鐘2、痰粘稠者用祛痰藥、霧化吸入生理鹽水、支氣管舒張藥3、經(jīng)纖支鏡沖洗及吸引三、手術(shù)治療三、手術(shù)治療1、病程超過