外科圍手術(shù)期靜脈血栓預防

1、外科手術(shù)病人靜脈血栓事件（VTE）預防VTE與外科手術(shù) VTE是住院病人中常見而可預防的死亡原因。 美國每年VTE相關(guān)死亡15萬20萬，其中1/3發(fā)生于外科手術(shù)后 報道ICU 56例PE，住院死亡率14%。所有死亡者均為近期術(shù)后，75%臥床。 外科手術(shù)病人VTE預防 預防方法 風險評估 VTE風險評估 Rogers Score Caprini Score 出血風險評估 依據(jù)VTE和出血風險選擇VTE預防方法外科預防血栓方法的安全性和有效性 機械 彈力襪 elastic stockings (ES), 間歇性空氣動力擠壓裝置 Intermittent pneumatic compression

2、(IPC) devices, 下腔靜脈濾器 inferior vena cava (IVC) filters, 靜脈加壓超聲成像 Venous compression ultras onography (VCU ) 藥物 普通肝素 (LDUH), 低分子肝素 (LMWH), 磺達肝葵鈉 fondaparinux, 阿司匹林 aspirin彈力襪 醫(yī)用循序減壓彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減。 根據(jù)病變部位選擇彈力襪的長度： 中統(tǒng)襪（膝下 長統(tǒng)襪（及大腿） 連褲襪（及腰部）彈力襪 彈力襪分為以下幾級壓力 一級低壓預防保健型（1520mmHg）：適用于靜脈曲張、血栓高發(fā)人群的保

3、健預防； 一級中壓初期治療型（2030mmHg）：適用于靜脈曲張初期患者； 二級高壓中度治療型（3040mmHg）：適用于下肢已經(jīng)有明顯的靜脈曲張并伴有腿部不適感的患者，靜脈炎、懷孕期間嚴重靜脈曲張、靜脈曲張手術(shù)后患者、深靜脈血栓形成后綜合癥患者； 三級高壓重度治療型（4050mmHg）：適用于下肢高度腫脹、潰瘍、皮膚變黑變硬、高度淋巴水腫、整形抽脂術(shù)后恢復期等患者。間歇性空氣動力擠壓裝置 (IPC devices )下腔靜脈濾器(IVC) filters外科預防血栓方法的安全性和有效性 ES vs 不預防 8個較早的小樣本外科病人的研究結(jié)果匯總：ES 可使DVT (包括遠端和無癥狀DVT)風

4、險降低65%。 另一項薈萃分析：降低所有DVT風險同上；但對近端DVT和PE的作用不確定；長筒ES皮膚并發(fā)癥增加4倍 (5.1% vs 1.3%)。 長筒ES vs 短筒ES：降低近端DVT風險31%，絕對數(shù)降低2.5個百分點；皮膚并發(fā)癥3.9%。外科預防血栓方法的安全性和有效性 IPC vs 不預防 7個包含多種外科手術(shù)病人研究的薈萃分析： IPC 降低 DVT (包括無癥狀和遠端DVT)風險60%； 降低近端DVT風險50%； 但對PE的作用不定。外科預防血栓方法的安全性和有效性低劑量普通肝素 vs 不預防 對69個RCT薈萃分析發(fā)現(xiàn)預防性LDUH ： 降低全因死亡18%； 降低致命性PE

5、47%； 降低非致命性PE41%； 增加非致命性大出血57%。外科預防血栓方法的安全性和有效性低分子肝素 vs 不預防 8個普外科研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)LMWH: 降低臨床PE和VTE至70%； 可能降低全因死亡風險； 大出血或傷口出血風險增加1倍。 近期對包括胃腸、婦產(chǎn)科、泌尿外科和胸外科手術(shù)研究的薈萃分析結(jié)果與上相似。外科預防血栓方法的安全性和有效性低分子肝素 vs 低劑量普通肝素 51個RCTs（包含48000普外或腹部外科病人）薈萃分析 LMWH VTE風險下降30%（嚴格雙盲對照研究未見明顯差異） LMWH vs LDUH對臨床PE、全因死亡、大出血、傷口血腫無明顯差異。外科預防血栓方法

6、的安全性和有效性 Extended- vs Limited-Duration LMWH VTE高風險至少持續(xù)術(shù)后12周 英國報道外科術(shù)后712周，VTE風險仍為未手術(shù)者的1050倍。 另一項研究：術(shù)后發(fā)生VTE時間平均為65天。外科預防血栓方法的安全性和有效性 Extended- vs Limited-Duration LMWH 3個匯總分析： 長程LMWH降低DVT風險至少50%； 其中2個發(fā)現(xiàn)近端DVT風險降低75%； 其他指標（包括出血和死亡）無差異。 近年一項多中心、隨機雙盲、對照研究比較術(shù)后1周和4周LMWH作用 抗凝4周復合終點風險下降24%； 近端DVT風險下降88%； 癥狀性、

7、非致命性VTE及大出血無差異外科預防血栓方法的安全性和有效性 Fondaparinux vs LMWH 腹部手術(shù)研究Fondaparinux 降低DVT風險25%； 致命性PE和非致命癥狀性VTE無差異； 可能增加出血但致命性出血和因出血二次手術(shù)風險無差異。 髖、膝關(guān)節(jié)置換、盆腔骨折手術(shù)Fondaparinux 不降低VTE風險； 大出血增加。外科預防血栓方法的安全性和有效性 Aspirin (160 mg) vs 無預防 對于大多數(shù)外科病人，阿司匹林不應作為藥物預防VTE的方法。 AT9推薦小劑量阿司匹林只是作為LDUH和LMWH有禁忌的患者。外科預防血栓方法的安全性和有效性 IVC 濾器

8、vs No IVC 濾器 短期：IVC濾器可降低PE風險 長期：并發(fā)癥常見，獲益不明確 可回收濾器可降低長期并發(fā)癥，但長回收失敗。外科預防血栓方法的安全性和有效性 IVC 濾器 vs No IVC 濾器 明確的、癥狀性、近端DVT病人植入IVE濾器vs無濾器，高質(zhì)量RCT研究，結(jié)果： 植入濾器12天，PE風險降低78%； 2年結(jié)果：DVT風險增加87%，不能確定對PE的益處； 8年結(jié)果：PE絕對數(shù)下降9%，但DVT絕對數(shù)增加10%。 回顧性分析結(jié)果： 死亡或嚴重致殘風險植入組是未植入組的2.5倍。外科手術(shù)病人VTE預防 預防方法 風險評估 VTE風險評估 Rogers Score Caprin

9、i Score 出血風險評估 依據(jù)VTE和出血風險選擇VTE預防方法VTE風險分層 Rogers Score Caprini ScoreVTE風險分層風險分層普外、腹部普外、腹部-盆腔、減肥、血管、整形和重建手術(shù)盆腔、減肥、血管、整形和重建手術(shù)VTE風險分層風險分層普外、腹部普外、腹部-盆腔、減肥、血管、整形和重建手術(shù)盆腔、減肥、血管、整形和重建手術(shù) 其他外科手術(shù)人群的風險分類 很低危 大多數(shù)門診或當天出院的手術(shù) 低危 非惡性疾病的脊柱手術(shù) 中度危險 婦產(chǎn)科非癌癥手術(shù)、心臟手術(shù)、大多數(shù)胸科手術(shù)、惡性疾病的脊柱手術(shù) 高危 減肥手術(shù)、婦產(chǎn)科癌癥手術(shù)、肺切除手術(shù)、開顱、腦外傷、脊髓損傷、其他大創(chuàng)傷手

10、術(shù)病人風險評估模式：手術(shù)病人風險評估模式：Rogers score 術(shù)型 Respiratory and hernic 9分 胸腹動脈瘤、栓子/血栓切除術(shù)、靜脈重建、血管內(nèi)膜修復 7分 動脈瘤、口腔、腭、胃、腸 4分 皮膚 3分 疝 2分手術(shù)病人風險評估模式：手術(shù)病人風險評估模式：Rogers score 美國麻醉協(xié)會生理狀態(tài)分類 3、4或5 2分 2 1分 女性 1分 Work RVU (relative value unit) 17 3分 10-17 2分手術(shù)病人風險評估模式：手術(shù)病人風險評估模式：Rogers score 每項2分情況 癌癥擴散 惡性腫瘤術(shù)后30天內(nèi)化療 圍手術(shù)期血清鈉1

11、45 mmol/L 術(shù)前72h輸紅細胞4單位 通氣依賴手術(shù)病人風險評估模式：手術(shù)病人風險評估模式：Rogers score 每項1分情況 傷口等級 (清潔/感染) 圍手術(shù)期紅細胞比容水平 38% 圍手術(shù)期膽紅素水平 1.0 mg/dL 呼吸困難 白蛋白水平 3.5 mg/dL 急診手術(shù)病人風險評估模式：手術(shù)病人風險評估模式：Caprini 積分積分Caprini 積分積分=1 41-60歲 小手術(shù) BMI . 25 kg/m 2 下肢浮腫 靜脈曲張 妊娠或產(chǎn)褥期 無法解釋或反復自發(fā)流產(chǎn) 口服避孕藥或激素替代治療 毒血癥 (1 mo) 嚴重的肺部疾病包括肺炎 (1 mo) 肺功能異常 急性心肌梗

12、死 充血性心衰 (45 min) 腹腔鏡手術(shù)( 45 min) 惡性疾病 限制臥床 (72 h) 石膏固定 中心靜脈置管Caprini 積分積分=3 75歲 VTE病史 VTE家族史 因子 V Leiden 凝血酶原 20210A 紅斑狼瘡抗凝劑 抗心脂質(zhì)抗體 血清同型半胱氨酸升高 肝素誘導的血小板減少性紫癜 其他先天性或獲得性血栓形成傾向Caprini 積分積分=5 中風(1 mo) 擇期關(guān)節(jié)成形術(shù) 股、盆腔、或腿骨折 急性脊髓損傷(1 mo)大出血危險因素大出血危險因素 一般風險 活動性出血 原有大出血 已知未控制的出血疾病 嚴重的肝腎功能衰竭 血小板減少性紫癜 急性中風 未控制的高血壓

13、4-12小時內(nèi)腰穿、硬膜外、或脊髓麻醉 合并使用抗凝、抗血小板或溶栓藥物大出血危險因素大出血危險因素 手術(shù)過程特殊風險 腹部手術(shù) 男性、圍手術(shù)期血紅蛋白13 g/dL、惡性腫瘤和復雜手術(shù)（2次或多次手術(shù)、分離困難 、聯(lián)合手術(shù)） 胰十二指腸切除術(shù) 感染、胰漏 肝切除 肝段數(shù)、合并肝外器官切除、原發(fā)性肝癌、術(shù)前低血紅蛋白和血小板計數(shù) 心臟手術(shù) 服用阿司匹林 術(shù)前3天服用氯吡格雷 BMI 25 kg/m 2、非擇期手術(shù) 老年、腎功能不全、非冠脈搭橋、體外循環(huán)時間長 胸外手術(shù) 大范圍肺切除外科手術(shù)病人VTE預防 預防方法 風險評估 VTE風險評估 Rogers Score Caprini Score

14、出血風險評估 依據(jù)VTE和出血風險選擇VTE預防方法針對不同風險分層人群預防血栓的建議針對不同風險分層人群預防血栓的建議腹部盆腔手術(shù) VTE風險很低風險很低 (0.5%;Rogers score 10; Caprini score, 3-4) 、無出血高度風險： LMWH (Grade 2B ), LDUH (Grade 2B) , 或機械預防、最好IPC (Grade 2C) 優(yōu)于不預防 VTE中度風險 (3.0%;Rogers score,10; Caprini score, 3-4) 、有出血高度風險： 機械預防、最好IPC 優(yōu)于不預防 (Grade 2C) 腹部盆腔手術(shù) VTE高度風險

15、 ( 6.0%;Caprini score, 5)、無大出血高度風險： LMWH (Grade 1B)或 LDUH (Grade 1B) 加用機械預防，ES或IPC (Grade 2C) VTE高度風險、無大出血高度風險、癌癥患者： 長程LMWH預防 (4 weeks)(Grade 1B)腹部盆腔手術(shù) VTE高危、大出血高危：高危、大出血高危： 機械預防、最好是機械預防、最好是IPC，直到出血風險消失后開始藥物，直到出血風險消失后開始藥物預防預防 (Grade 2C) VTE高危高危 (6%; Caprini score, 5)、 LMWH和和LDUH禁忌、非出血高危：禁忌、非出血高危： 低劑

16、量阿司匹林低劑量阿司匹林 (Grade 2C) , 磺達肝葵鈉磺達肝葵鈉 (Grade 2C) , 或機械預防、最好或機械預防、最好IPC(Grade 2C)腹部盆腔手術(shù) 不建議使用下腔靜脈濾器作為原發(fā)性不建議使用下腔靜脈濾器作為原發(fā)性VTE預防預防 (Grade 2C) 不建議定期檢查不建議定期檢查VCU (Grade 2C) 胸外科手術(shù) VTE中度風險、非圍手術(shù)期出血高度風險： LDUH (Grade 2B)；LMWH (Grade 2B) 或機械預防、最好用IPC (Grade 2C) VTE高度風險、非圍手術(shù)期出血高度風險： LDUH (Grade 1B) 或LMWH (Grade 1

17、B) 再聯(lián)用機械預防、最好用 IPC(Grade 2C) 大出血高度風險：大出血高度風險： 機械預防、最好用機械預防、最好用IPC, 直到出血風險消失，開始藥物預防直到出血風險消失，開始藥物預防 (Grade 2C) 開顱手術(shù) 機械預防、最好用機械預防、最好用IPC優(yōu)于不預防優(yōu)于不預防 (Grade 2C)或藥物預防 (Grade 2C) . VTE很高危（即惡性疾病開顱手術(shù)）：很高危（即惡性疾病開顱手術(shù)）： 如果止血良好、出血風險下降，建議機械預防如果止血良好、出血風險下降，建議機械預防再加上藥物預防再加上藥物預防 (Grade 2C)脊柱手術(shù) 建議機械預防、最好用建議機械預防、最好用IPC

18、，優(yōu)于不預防，優(yōu)于不預防 (Grade 2C) 、LDUF(Grade 2C)、或LMWH(Grade 2C). VTE很高危很高危 (包括惡性疾病或聯(lián)合前包括惡性疾病或聯(lián)合前-后徑路手術(shù)后徑路手術(shù))： 如果止血良好、出血風險下降，建議機械預防再加上如果止血良好、出血風險下降，建議機械預防再加上藥物預防藥物預防 (Grade 2C)嚴重外傷 建議運用建議運用LDUH (Grade 2C)；LMWH (Grade 2C)或機械預防、最好用IPC (Grade 2C) VTE高危高危 (包括急性脊髓損傷、腦外傷和脊包括急性脊髓損傷、腦外傷和脊柱外傷手術(shù)柱外傷手術(shù))： 建議聯(lián)用機械預防和藥物預防建議

19、聯(lián)用機械預防和藥物預防(Grade 2C) （如無下肢創(chuàng)傷）嚴重外傷 如如LMWH和和LDUH禁忌：禁忌： 無下肢創(chuàng)傷：建議機械預防、最好用無下肢創(chuàng)傷：建議機械預防、最好用IPC (Grade 2C) 出血風險消失或禁忌癥消失：建議加用藥物預防出血風險消失或禁忌癥消失：建議加用藥物預防 (Grade 2C) 不建議用下腔靜脈濾器作為不建議用下腔靜脈濾器作為VTE一級預防一級預防 (Grade 2C) . 不建議定期檢查不建議定期檢查VCU (Grade 2C)非手術(shù)病人靜脈血栓預防包括人群 (1)急診內(nèi)科住院病人 (2) 危重病人 (3)門診接受癌癥治療的癌癥病人 (4) 留置中心靜脈導管的癌

20、癥病人 (5) 慢性臥床病人 (6) 遠途旅行者 (7) 有血栓形成傾向的無癥狀人群不包括 外傷病人 脊髓損傷 出血性和缺血性中風內(nèi)科住院病人內(nèi)科住院病人VTE危險因素危險因素Padua Prediction Score危險因素分值活動性癌癥（轉(zhuǎn)移和/或6月內(nèi)化療、放療）3 VTE既往史 (不包括淺表靜脈血栓)3臥床3天以上3已知血栓傾向基因疾病31月內(nèi)外傷和/或手術(shù)275歲1心和/呼吸衰竭1急性心?；蛉毖灾酗L1急性感染和/或風濕性疾病1肥胖 (BMI 30)1正在激素治療1內(nèi)科住院病人內(nèi)科住院病人VTE危險因素危險因素Padua Prediction Score VTE低風險： 4 分（占

21、病人總數(shù)60.3%） VTE發(fā)生率：0.3% VTE高風險： 4 分（占病人總數(shù)39.7%） VTE發(fā)生率：11.0% DVT：6.7%,非致命性PE：3.9%,致命性PE：0.4%.內(nèi)科住院病人出血危險因素內(nèi)科住院病人出血危險因素急診內(nèi)科住院病人 血栓風險增高者：血栓風險增高者： 推薦推薦LMWH、LDUH bid；LDUH tid；或磺達；或磺達肝葵鈉肝葵鈉 (Grade 1B) 血栓低風險者：血栓低風險者： 推薦不用藥物或機械預防推薦不用藥物或機械預防 (Grade 1B) 出血或出血高危者：出血或出血高危者： 推薦不用抗凝劑預防血栓推薦不用抗凝劑預防血栓 (Grade 1B).急診內(nèi)科住院病人 血栓風險增高伴出血或出血高危：血栓風險增高伴出血或出血高危： 建議用建議用GCS或或IPC機械血栓預防方法機械血栓預防方法 (Grade 2C) 出血風險降低后，如VTE風險持續(xù)存在，建議改用藥物血栓預防方法(Grade 2B) 開始血栓預防治療后的時程：開始血栓預防治療后的時程： 建議不超過病人臥床期或急性期建議不超過病人臥床期或急性期(Grade 2B) 危重病人 不建議常規(guī)超聲檢查不建議常規(guī)超聲檢查 (Grade 2C) 建議用建議用LMWH或或 LDUH預防血栓優(yōu)于不預防預防血栓優(yōu)于不預防 (Grade 2C) 出血或大出血高危者：出血或大出血高