內(nèi)科臨床典型病例分析.doc

1、精品文檔內(nèi)科學(xué)典型病例分析病例一、急性左心衰病例二、勞力性心絞痛病例三、心肌梗死病例四、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病例五、主動(dòng)脈瓣狹窄病例六、急性心臟壓塞病例七、慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭病例八、支氣管哮喘病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克病例十、血行插散型肺結(jié)核病例十一、結(jié)核性胸膜炎病例十二、肺癌病例十三、慢性胃炎病例十四、十二指腸潰瘍病例十五、肝炎后肝硬化病例十六、原發(fā)性肝癌病例十七、肝性腦病病例十八、急性胰腺炎病例十九、腸結(jié)核病例二十、結(jié)核性腹膜炎病例二H一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥病例二十二、糖尿病病例二十三、糖尿病酮癥酸中毒病例二十四、重型再生障礙性貧血病例二十五、自身免疫性溶血性貧血病例二十六、

2、急性淋巴細(xì)胞白血病病例二十七、特發(fā)性血小板減少性紫瘢，缺鐵性貧血病例二十八、腦出血病例二十九、新型隱球菌腦膜炎病例三十、慢性腎炎病例三十一、腎病綜合征病例三十二、慢性腎盂腎炎病例三十三、慢性腎衰竭病例三十四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例三十五、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 病例一急性左心衰病史1 .病史摘要：楊XX,男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛5天，陣發(fā)性呼吸困難2小時(shí)。患者5天前無(wú)明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼 痛無(wú)緩解，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔吐、大汗，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“急性心 肌梗死”，給予尿激酶溶栓，2小時(shí)后疼痛減輕；2小時(shí)前解大使用力后，突然出現(xiàn)呼吸困難、

3、喘息、強(qiáng)迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備行PTCAS支架術(shù) 既往無(wú)高血壓病史，有20年吸煙史，20支/日，無(wú)嗜酒。2 .病史分析：(1)在病史采集應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)該病的病因，常見的病因有：冠心病 (急性廣泛前壁心肌梗死、 乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔破裂穿孔)、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓性心臟病血壓急劇升高等。 還應(yīng)注意詢問(wèn)呼吸困難發(fā)生的誘因和表現(xiàn)，起病緩急，呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系，以及伴 隨癥狀等。(2)常見呼吸困難的鑒別：肺源性呼吸困難：臨床上分為三種類型：a、吸氣性呼吸困難，特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，主要見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉水月中、氣管異物等；b、呼氣性呼

4、吸困難，特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣 月中合并感染等；c、混合性呼吸困難，特點(diǎn)是吸氣與呼氣均費(fèi)力，常見于重癥肺結(jié)核、大面積肺 栓塞、氣胸等。心源性呼吸困難：主要由左心衰竭引起，呼吸困難的特點(diǎn)是勞力性呼吸困難 和端坐呼吸；重征患者表現(xiàn)氣喘嚴(yán)重、面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音， 故又被稱“心源性哮喘”。該患者以明確的急性心肌梗死人院，無(wú)呼吸道疾病史和中毒病史， 結(jié)合其臨床表現(xiàn)多考慮心源性哮喘。(3)病史特點(diǎn)：男性，有急性心肌梗死病史。用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、咳嗽、 咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。體格檢查1 .結(jié)果：T 36.5 C, P

5、 138 次/分，R 40 次/分，Bp 160/100mmHg自主體位，神志清楚，口唇發(fā)甜，皮膚黏膜無(wú)黃染；胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩診為清音， 雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外 側(cè)0.5cm處，范圍約2.5cm2,心濁音畀稍向左擴(kuò)大，心率138次/分，律齊，心尖部第一心音 減弱，P2亢進(jìn)，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音、向左腋下傳導(dǎo)，聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；腹 平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動(dòng)對(duì)稱良好，周圍血管征陰性。2 .體檢分析：(1)查體特點(diǎn)：雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。心界稍向左擴(kuò)大，心率快，第一心音減 弱，同時(shí)可聞及舒張?jiān)缙?/p>

6、奔馬律。以上兩項(xiàng)同時(shí)存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示 急性左心衰。心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全，可能為急性左心衰的病因。 血壓一過(guò)性升高，可能因肺水月中早期交感神經(jīng)激活所致， 但隨著病情的繼續(xù)，血管反應(yīng)減弱,ARD辭口肺栓血壓可能下降。肺水月中如不能及時(shí)糾正，最終可導(dǎo)致心源性休克。而支氣管哮喘、 塞卻沒(méi)有上述體征。(2)該患者特異性陽(yáng)性體征較多，故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和ARDSI別。輔助檢查1 .結(jié)果：(1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，H、III和aVF導(dǎo)聯(lián)見病理性Q波，ST段在等電位線上, H、III和aVF導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)： WBC11.0

7、109/L、N 0.78、L 0.22 ;尿常規(guī)：蛋白尿陰性；心 肌酶譜：磷酸肌酸激酶(CK)120 U,磷酸激酶同功酶(CK-MB)16 U,乳酸月氫酶(L DH)526 U, 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)520 U,心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.5ng /m1;生化：血尿素氮 (BUN)4.6mmol/L,肌酊(Cr)12umol/L;肝功能、血脂，血糖均正常。(3)超聲心動(dòng)圖：二維超聲心動(dòng)圖：左室短軸面后內(nèi)側(cè)乳頭肌回聲增強(qiáng)增大，二尖瓣關(guān)閉不全；多普勒超聲心動(dòng)圖：左室流入道可見收縮期反流面積 6cm2,提示二尖瓣前乳頭肌功能不良， 二尖瓣中度關(guān)閉不全。(4)胸部X線片：肺血管影邊緣模糊不清

8、，肺門中央部分透亮度低而模糊，兩肺門部向肺野 呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，呈肺淤血表現(xiàn)。2 .輔助檢查分析該患者心肌酶譜不正常，心電圖H、 III 、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波提示急性下壁心肌梗 死；超聲心動(dòng)圖提示后內(nèi)側(cè)乳頭肌運(yùn)動(dòng)功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然發(fā)生的 原因。急性左心衰竭的診斷主要依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)和病因。診斷與鑒別診斷1.診斷：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關(guān)閉不全竇性心律心功能IV級(jí)(2)急性左心衰竭2.診斷依據(jù)：(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位、 咳粉紅泡沫樣痰，

9、大汗、煩躁等。體檢兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，血壓一過(guò)性升高。心界向左 擴(kuò)大，第一心音減弱，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。(2)心電圖提示急性下壁心肌梗死，實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌酶譜不正常， 超聲心動(dòng)圖提示前乳 頭肌運(yùn)動(dòng)功能不良。(3)胸部x線片提示肺淤血。3.鑒別診斷：(1)支氣管哮喘：常有反復(fù)發(fā)作的哮喘史、或慢性支氣管炎感染史，發(fā)作時(shí)以喘息為主要表 現(xiàn)，肺部叩診呈過(guò)清音、肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴(kuò)張治療有效。心源性哮喘常有冠心 病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征，肺部聽診除哮鳴音外還可聞 及明顯的水泡音，胸部x線有肺淤血的征象。(2)急性肺栓塞：典型病例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三

10、大典型表現(xiàn)，及肺部啰音、 P2亢 進(jìn)和奔馬律三大主要體征，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。鑒別的要點(diǎn)尤其需注意是否存在 深部靜脈血栓(尤其下肢)，若高度懷疑急性肺栓塞應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢查：心 電圖：典型改變有SQiTiii波型(I導(dǎo)聯(lián)深S波，田導(dǎo)聯(lián)顯著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心 電圖正常不能排除肺栓塞。胸部 X線表現(xiàn)：多樣化，可見圓形或密度高低不等的片狀影，呈 非節(jié)段性分布，以右側(cè)多見；當(dāng)較大肺葉或肺段動(dòng)脈阻塞時(shí)，表現(xiàn)為阻塞區(qū)域肺紋理減少及局 限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形態(tài)為肺外周楔形影，尖端指向肺門。胸部CT和MRI:可有效顯示中心性血栓栓塞。肺動(dòng)脈造影：是診斷最正確可靠

11、的方法；血?dú)夥治觯?5%有明顯低氧血癥。(3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS):指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn) 行性呼吸衰竭；臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。心源性肺水月中臥位時(shí)呼吸 困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強(qiáng)心利尿等治療效果較好；而ARDS勺呼吸困難與體位無(wú)關(guān)，對(duì)強(qiáng)心利尿等治療效果不好。還可通過(guò)測(cè)定PAWF嵌壓)、超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心室功能等輔助檢查作出診斷和鑒別診斷。治療1 .治療原則：急性左心衰竭時(shí)，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅，必須盡快解決。2 .治療方案：(1)搶救措施：坐位雙腿下垂，減少靜脈回流。高流量給氧，氧氣瓶中加入50%酒精

12、消除泡沫?？焖倮?。靜脈給血管擴(kuò)張劑(硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明)。有心房顫動(dòng)伴快速心室率，或已知心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，給洋地黃類藥物強(qiáng)心治療，但在急 性心肌梗死急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用、二尖瓣狹窄所致肺水月中亦無(wú)效。無(wú)禁忌癥可使用嗎啡， 鎮(zhèn)靜減少額外心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)舒張小血管。氨茶堿解除支氣管痙攣。其他：四肢輪流三肢 結(jié)扎、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等。3 2)消除誘因。4 3)治療原發(fā)疾病。病例二勞力性心絞痛 病史1 .病史摘要：陳XX,男，66歲。主訴：反復(fù)勞力性心前區(qū)疼痛 2年，頻發(fā)心前區(qū)疼痛2個(gè)月?；颊呓?年來(lái)上4層樓時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)約幾十秒至 1分鐘，

13、休息約1分鐘后可緩解，每個(gè)月發(fā)作12次。近2個(gè)月在用力、情緒激動(dòng)時(shí)反復(fù)發(fā)作 心前區(qū)悶痛，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)10分鐘左右，伴冷汗、頭昏、乏力，同時(shí)伴左上肢酸痛，心前區(qū) 疼痛與左上肢疼痛同時(shí)發(fā)作或消失，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”35分鐘后心前區(qū)疼痛方可緩解，每個(gè)月發(fā)作 56次。原發(fā)性高血壓病史10年，血壓控制不詳；嗜煙(20 支/大，30年)，飲少量酒。2 .病史分析：(1)胸痛的病史采集應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，放射痛，誘發(fā)或緩 解疼痛的因素等，以詳細(xì)了解胸痛的特點(diǎn)，依此大致判斷胸痛的原因是心血管疾病， 如心絞痛、 心肌梗死，心包炎、主動(dòng)脈夾層瘤等，呼吸系統(tǒng)疾病，如胸

14、膜炎、急性肺梗死等，消化系統(tǒng)疾 病，如胃食管反流癥等所致。(2)體格檢查和輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的鑒別：用力或情緒激動(dòng)后心前區(qū)悶痛或壓榨性 疼痛，逐漸加重，往往提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其是前 傾位加劇則多考慮心包炎；疼痛與呼吸有關(guān)考慮胸膜炎；當(dāng)胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時(shí) 高度懷疑急性肺梗死；胸痛多發(fā)生在進(jìn)食后，臥位時(shí)加重，常提示胃食管反流癥。(3)病史特點(diǎn)：男性，有高血壓和吸煙史，血壓控制不詳。用力和情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛。 胸痛特點(diǎn)為持續(xù)性心前區(qū)悶痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可緩解。體格檢查1 .結(jié)果：T 36.6 C, P 70 次/

15、分，R 18 次/分，Bp 165/97mmHg一般情況可，急性病容，自動(dòng)體位，神志清楚，檢查合作；眼瞼無(wú)蒼白，口唇無(wú)發(fā)綱；頸 軟，無(wú)頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)月中大；胸廓無(wú)壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音消 晰，無(wú)干濕性啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率 70次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹 軟，肝脾未觸及月中大；脊柱、四肢正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。2 .體檢分析：(1)查體特點(diǎn)：除血壓高以外，無(wú)其他陽(yáng)性體征。(2)該患者有有高血壓病史，且血壓控制不滿意，出現(xiàn)典型的心絞痛表現(xiàn)，近幾天疼痛加重， 需要排除主動(dòng)脈夾層，但由于血壓升高不突出，且胸痛不是突然發(fā)作，且非劇痛，所以主動(dòng)脈 夾層的可

16、能性不大。肺部無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，無(wú)呼吸節(jié)律的改變，胸廓壓痛，可排除胸廓病變、胸腹 炎等呼吸系統(tǒng)疾病。腹部查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合輔助檢查排除胃食管反流癥的可能。輔助檢查1 .結(jié)果：(1)心電圖：竇性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.050.075mv, T波低平。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/L, WBC5.2 X109/L, Plt 255 X 109/L。尿常規(guī)：蛋 白陰性，鏡檢未見異常。生化：尿素氮 5.1mmol/L,肌酊115仙mol/L;空腹血糖4.98mmol/ L;總膽固醇5.95mmol/L、甘油三酯2.17mmol/L ;磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13UTL,

17、肌鈣 蛋白 I(cTnI)0.01ng /L 。(3)胸部X線：見主動(dòng)脈弓迂曲，余未見異常。(4)超聲心動(dòng)圖：提示左心室、左心房略大，室間隔中下部及心尖部運(yùn)動(dòng)幅度降低，與左室 后壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。(5)運(yùn)動(dòng)平板：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，運(yùn)動(dòng)中 V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.20.4mv。2 .輔助檢查分析：(1)該患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)， 實(shí)驗(yàn)室檢查示心肌酶譜正常，可排除急性心肌梗死、心 包炎；胸部x線沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺部和胸膜病變炎癥，可排除肺梗死；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，超聲心動(dòng)圖發(fā) 現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運(yùn)動(dòng)幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心絞痛。 未發(fā)現(xiàn)胸部主動(dòng)脈夾層的表現(xiàn)，根據(jù)病史，含服速效救心丸、消

18、心痛可緩解胸痛，可排除主動(dòng) 脈夾層。(2)心絞痛的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性， 診斷主要依賴典型的心絞痛、發(fā)作時(shí)的心電圖改 變、超聲心動(dòng)圖及運(yùn)動(dòng)平板等輔助檢查，冠狀動(dòng)脈造影可直接顯示是否有冠狀動(dòng)脈疾病，提供 診斷的直接證據(jù)。診斷與鑒別診斷1.診斷：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 惡化型勞力性心絞痛 左室、左房略大 竇性心律 心 功能II級(jí)(2)高血壓2級(jí)，極高危組2 .診斷依據(jù)：(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前區(qū)、向左上肢放射，多發(fā)生在用力和情緒激動(dòng)時(shí)，提示 勞力性心絞痛；胸痛程度2年前較輕，服用“速效救心丸”即可緩解，3個(gè)月來(lái)加重，速效救心丸、消心痛有效，提示為惡化型心絞痛。(2)輔助檢查提

19、示：心電圖左胸導(dǎo)聯(lián) ST段壓低大于0.05mV, T波低平；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；超 聲心動(dòng)圖也提示心肌缺血性改變。3 .鑒別診斷：(1)急性心肌梗死：胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且程度較重，心電圖和心肌酶譜呈動(dòng)態(tài)改變。本病 例的心電圖和心肌酶均不支持急性心肌梗死的診斷。(2)急性肺栓塞：常有長(zhǎng)期臥床史或下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時(shí)伴有呼吸困難和明顯的低氧血 癥，心電圖顯示典型的SQiiTiii改變，擴(kuò)血管劑治療一般無(wú)效，而且本病例胸部 x線檢查未發(fā) 現(xiàn)異常，可排除此診斷。(3)主動(dòng)脈夾層瘤：多發(fā)生高血壓控制不滿意的患者，胸痛表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣疼痛，位置 可移動(dòng)變化，并出現(xiàn)雙側(cè)肢體血壓的差異，硝酸酯類藥物無(wú)效。此患者

20、雖然有高血壓病史，但 胸痛為心前區(qū)悶痛，服用消心痛有效，也沒(méi)有影像學(xué)檢查支持主動(dòng)脈夾層瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前區(qū)疼痛外，應(yīng)有心電圖、胸部X線和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果提示急性 心包炎，本病例可排除。(5)胃食管反流?。禾弁炊喟l(fā)生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽 困難，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心電圖沒(méi)有陽(yáng)性表現(xiàn)，消化道內(nèi)鏡檢查可確診。本病例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性支持心 絞痛的診斷。治療1 .治療原則：改善心肌供血，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；控制高血壓。2 .治療方案：(1)發(fā)作時(shí)：休息；藥物治療(硝酸甘油、硝酸異山梨酯)。(2)緩解期：抗凝，控制血壓，降低血脂，改善飲食、控制糖尿病，適當(dāng)鍛

21、煉、健康教育。 病例三心肌梗死 病史1 .病史摘要:張XX,男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛3天，心前區(qū)疼痛3小時(shí)。患者入院前3日始感勞累后心前區(qū)悶痛，休息后緩解，每日發(fā)作 34次，每次持續(xù)310 分鐘不等，未就醫(yī)。入院當(dāng)日凌晨突感心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛，持續(xù)不緩解，向左肩、背部放 射，伴大汗，無(wú)惡心、嘔吐及上腹部疼痛，發(fā)病后 3小時(shí)急診入院，入院時(shí)發(fā)生暈厥 2次。既 往否認(rèn)高血壓及冠心病病史，否認(rèn)消化道潰瘍史，1個(gè)月前有顱腦外傷史。2 .病史分析：(1)要注意胸痛的特點(diǎn)，從病史判斷患者有心絞痛或心肌梗死可能，詢問(wèn)過(guò)程中應(yīng)注意是 否有危險(xiǎn)因素。(2)體格檢查和輔助檢查應(yīng)側(cè)重于心肌梗死與心絞痛的鑒別，

22、還應(yīng)注意鑒別主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前區(qū)壓榨性疼痛，伴放射痛和 大汗，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死。(3)病例特點(diǎn)：男性，無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素。心前區(qū)疼痛突然發(fā)作并加重，無(wú)明顯誘因。 胸痛為心前區(qū)壓榨性疼痛，向左肩、后背放射，經(jīng)休息后無(wú)緩解。體格檢查1 .結(jié)果：T 36.6 C, P 96 次/分，R 24 次/分，Bp 75/48mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦面容，自動(dòng)體位，神志清楚，檢查合作；口唇輕度發(fā)綱； 頸軟，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)月中大，氣管居中；胸 廓無(wú)畸形及壓痛，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)

23、大，心率84次/分，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音，周圍血管征陰性； 腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾未觸及月中大；四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。2 .體檢分析：(1)查體特點(diǎn)：生命體征不平穩(wěn)，血壓明顯降低，出現(xiàn)暈厥。痛苦面容，說(shuō)明胸痛程度 較劇；口唇發(fā)絹，提示缺氧；第一心音低鈍，提示可能有心功能降低。頸靜脈怒張，提示 右心功能受損。(2)病例特點(diǎn)：生命體征不平穩(wěn)，伴暈厥，提示可能在原發(fā)心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生了心源性休 克；上述體檢特點(diǎn)與病史結(jié)合分析應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。輔助檢查1.結(jié)果:心電圖：竇性心律，心率 96次/分，II、III

24、、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈 QS Qrs、QS型，ST 段抬高0.20.4mV,弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III /II大于1; %-9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST 段抬高0.10.3mM 30分鐘后復(fù)查心電圖：在以上表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，由I 0房室傳導(dǎo)阻滯漸變?yōu)?III 0度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏心律2735次/分。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 127g/L, RBC 4.18X1012/L, WBC 8.2X 109/L、N 0.85、L 0.15,Plt 255 X 109/L;尿常規(guī)：蛋白(一)，鏡檢未見異常；心肌酶：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)68U /L、乳酸脫氫酶(LDH)168lL、磷酸激酸酶同

25、工酶(CK-MB)70U/L、肌鈣蛋白I(cTnl)0.2ng / L。(3)冠狀動(dòng)脈造影：右冠狀動(dòng)脈中段完全閉塞，左回旋支 50%狹窄。2.輔助檢查分析:(1)心電圖II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。(2) ST段抬高III /II大于1,血壓下降，提示右心室梗死可能。(3)患者入院后，竇性心律轉(zhuǎn)為逸搏心律，提示右冠狀動(dòng)脈病變可能，因?yàn)楦]房結(jié)和房室 結(jié)的供血大部分來(lái)自右冠狀動(dòng)脈。(4)心肌酶譜：CK-MBg過(guò)正常上限的2倍，肌鈣蛋白明顯增高，再根據(jù)患者胸痛和心電 圖改變，急性心肌梗死的診斷基本確立。(5)冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果證實(shí)以上的推測(cè)，病變血管為右

26、冠狀動(dòng)脈。診斷與鑒別診斷1.診斷：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性左室下后壁合并右心室心肌梗死心臟不大II 0度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏心功能II級(jí)(2)心源性休克2 .診斷依據(jù)：(1)典型胸痛病史和不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)改變：休息時(shí)突然發(fā)生的心前區(qū)壓榨樣疼痛， 持續(xù)不緩解；出現(xiàn)低血壓。(2)體格檢查：血壓低、無(wú)肺部啰音、頸靜脈怒張是右心室缺血的三聯(lián)征。(3)心電圖動(dòng)態(tài)改變：H、 III、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS QrS、QS型，ST段抬高0.20.4mV, 弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III /II大于1; V7-9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0.10.3 mV。 提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III

27、 大于1,結(jié)合右心衰竭的表現(xiàn)，也提示右室梗死。(4)根據(jù)心肌酶譜的陽(yáng)性表現(xiàn)和冠狀動(dòng)脈造影的客觀發(fā)現(xiàn)可做出診斷。3 .鑒別診斷：(1)心絞痛：典型心絞痛一般疼痛程度較輕，持續(xù)時(shí)間較短，發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低(除變 異型心絞痛)，服用硝酸甘油有效。(2)急性肺栓塞：常有長(zhǎng)期臥床史或者下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥， 心電圖出現(xiàn)典型的SQi Tii改變，使用擴(kuò)血管劑一般無(wú)效，胸痛難以緩解，胸部 x線、CT等影 像學(xué)檢查可排除。(3)主動(dòng)脈夾層瘤：患者一般血壓較高，胸痛較劇烈、為撕裂樣，胸痛位置可移動(dòng)改變，出 現(xiàn)雙惻肢體血壓的差異；胸腹部 CK經(jīng)食管超聲、磁共振助鑒別。(4)胸廓疾?。?/p>

28、如肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋軟骨炎等，疼痛部位固定，局部有壓痛，心電 圖和心肌酶檢查無(wú)異常。(5)食管疾?。喝缡彻芰芽尊?、食管破裂等，根據(jù)患者既往病史及影像學(xué)檢查可排除。 治療1 .治療原則：(1)急性下后壁心肌梗死的治療原則：急性期：鎮(zhèn)靜、止痛、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抗血小 板治療。糾正心律失常，心率減慢或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯可給予臨時(shí)起搏治療。根據(jù)適應(yīng)證盡早 血運(yùn)重建挽救瀕臨死亡的心肌。等病情穩(wěn)定后，給予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代謝 等處理(同心絞痛)。(2)急性右心室心肌梗死的治療原則：積極補(bǔ)液，維持右心室前負(fù)荷，降低后負(fù)荷，增加右 心室收縮力，早期再灌注。病情沒(méi)有穩(wěn)定前，慎用硝酸酯和利

29、尿劑。2 .治療方案：(1) 一般處理：臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、止痛(嗎啡)，患者血壓較低暫時(shí)不用 硝酸甘油。(2)臨時(shí)起搏治療。(3)糾正心源性休克。(4)再灌注治療：患者1個(gè)月前有頭顱外傷史，未予溶栓治療，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，首選 直接PTCA臺(tái)療。(5)藥物治療：對(duì)癥治療。病例四陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病史1 .病史摘要：丁 X,女，37歲。主訴：發(fā)作性心悸18年，加重半年?；颊哂嘘嚢l(fā)性心悸發(fā)作病史18年，每年發(fā)作10余次，每次發(fā)作前均無(wú)明顯誘因，心悸發(fā) 作的特點(diǎn)為突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，開始發(fā)作時(shí)自己誘發(fā)惡心或壓迫眼球后可終 止發(fā)作；近半年以來(lái)心悸發(fā)作比較頻繁，且發(fā)作時(shí)伴

30、胸悶、出汗及頭暈，需靜脈注射“心律平” 等藥物方可終止發(fā)作，但無(wú)黑朦及意識(shí)喪失。既往體健，否認(rèn)心臟病、肺部疾患等其他病史， 無(wú)外傷手術(shù)史和藥物過(guò)敏史；家族史無(wú)特殊。2 .病史分析：(1)心悸的問(wèn)診應(yīng)注意詢問(wèn)發(fā)作時(shí)的癥狀特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式等，癥狀的嚴(yán)重程度 往往取決于發(fā)作時(shí)心室率以及發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，也與原發(fā)心臟病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。(2)病例特點(diǎn)：患者無(wú)器質(zhì)性心臟病，心悸突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一；刺激迷走神經(jīng)或 靜脈注射“心律平”可終止發(fā)作。體格檢查1 .結(jié)果：T 36.4 C, P 80 次/分，R 20 次/分，Bpl20/70mmHg一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚

31、，檢查合作；皮膚黏膜未見黃染 及出血點(diǎn)；頸軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰 音；心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)第 5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，搏動(dòng)范圍為2.0cm2,心界無(wú)擴(kuò)大, 心率80次/分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，周圍血管征陰性； 雙下肢無(wú)水月中。2 .體檢分析：查體無(wú)陽(yáng)性體征，可初步排除器質(zhì)性心臟病引起的心律失常。輔助檢查1 .結(jié)果：(1)心電圖：竇性心律，QRS®起始部分粗鈍(稱A波)，預(yù)激綜合征A型，PR間期0.08 秒，VM導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性ST-T改變；發(fā)作時(shí)心電圖，異位心律，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 (心室率 167次/

32、分)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：PT-INR (凝血時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)1.07,肝腎功能、血糖、血脂及電 解質(zhì)均正常。(3)胸部X線：雙肺野未見浸潤(rùn)性病變，心外形正常。(4)超聲心動(dòng)圖：各房室腔大小正常，各瓣膜回聲及開放尚好，CDFI (彩色多普勒顯像)可見輕度二尖瓣反流。2 .輔助檢查分析：心電圖檢查PR問(wèn)期 0.12秒，QRS®群起始部分可見粗鈍的 A波，M導(dǎo)聯(lián)QR皴群向上， 提示A型預(yù)激綜合征。發(fā)作時(shí)心電圖 QR皺形態(tài)與時(shí)BM均正常，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波為逆行 型，心室率167次/分，節(jié)律規(guī)則，支持本病的診斷。診斷與鑒別診斷1 .診斷：預(yù)激綜合征(A型)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

33、2 .診斷依據(jù)：(1)無(wú)器質(zhì)性心臟病史。(2)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。(3)心電圖提示A型預(yù)激綜合征，發(fā)作時(shí)心電圖提示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速.3 .鑒別診斷：(1)房性心動(dòng)過(guò)速：自律性房性心動(dòng)過(guò)速：心電圖表現(xiàn)為：心房率通常為150200次/分， P波形態(tài)與竇性不同，可出現(xiàn)II 0I型或II型房室傳導(dǎo)阻滯，刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速， 反而加重房室傳導(dǎo)阻滯。折返性房性心動(dòng)過(guò)速：常發(fā)生于手術(shù)瘢痕或解剖異常部位，心電圖 表現(xiàn)為：P波形態(tài)與竇性不同，心動(dòng)過(guò)速多數(shù)可以由心房程序刺激誘發(fā)及終止。該患者無(wú)器質(zhì) 性心臟病史，心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，發(fā)作時(shí)心電圖提示QR皴節(jié)律規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)可以終止

34、發(fā)作，可助鑒別。(2)心房撲動(dòng)：有無(wú)器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)比率異常時(shí)心室率不規(guī)則， 心音 強(qiáng)度可出現(xiàn)變化；心電圖表現(xiàn)為：P波消失，出現(xiàn)規(guī)則的鋸齒狀撲動(dòng)波，撲動(dòng)波之間等電位線 消失，心房率通常為250350次/分，心室率通常為150次/分(2: 1房室傳導(dǎo))。與本例患者 心電圖表現(xiàn)不同。(3)非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速：常見于洋地黃中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心臟瓣膜手術(shù) 后，偶見于正常人。心動(dòng)過(guò)速開始與終止時(shí)心率逐漸變化，心率70150次/分，心律規(guī)則，QR皺不寬，自主神經(jīng)張力變化可影響心率。本例患者心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，心電圖的表現(xiàn)可與 之鑒別。治療1 .治療原則：無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作或偶有發(fā)

35、作且癥狀輕微者,無(wú)需治療；心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁且 伴有明顯癥狀者，應(yīng)給予治療（藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)等）。2 .治療方案：（1）急性發(fā)作時(shí)：刺激迷走神經(jīng)（頸動(dòng)脈竇按摩、Val-salva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心、面部浸冰水等）；藥物（維拉帕米、普羅帕酮、腺甘或三磷腺甘等）；直流電復(fù)律（嚴(yán)重心絞痛、低 血壓、心力衰竭時(shí)應(yīng)立即電復(fù)律，但正在治療應(yīng)用洋地黃者除外）；食管調(diào)搏或靜脈心房/室 起搏。（2）防止發(fā)作：發(fā)作頻繁或伴嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭等，應(yīng)首選射頻消融術(shù)。病例五主動(dòng)脈瓣狹窄 病史l .病史摘要:楊XX,男，67歲。主訴：反復(fù)發(fā)作心悸8年，發(fā)作性暈厥4年，胸痛伴氣短2月?；颊?年來(lái)反復(fù)發(fā)作心悸，

36、近4年來(lái)每當(dāng)體力活動(dòng)時(shí)會(huì)突感頭暈、隨即摔倒、出現(xiàn)意識(shí)不 清，23分鐘后可自行緩解，每年發(fā)作12次。近半年來(lái)每月暈倒23次，均于體力活動(dòng)后發(fā) 作，歷時(shí)數(shù)秒鐘，無(wú)抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，無(wú)感覺及運(yùn)動(dòng)異常。2月前輕微活動(dòng)后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛、無(wú)放射痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后癥狀減輕出院（治療過(guò) 程不詳）。本次就診前6小時(shí)在吃飯過(guò)程中突感胸悶不適、氣短明顯，到急診科就診后收入院。 發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰和夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)下肢水月中。否認(rèn)高 血壓、糖尿病及其他病史。吸煙 30年，20支/日。2.病史分析：（1）暈厥的病史詢問(wèn)應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)暈厥發(fā)作的時(shí)間、 次數(shù)及伴

37、隨癥狀；通過(guò)對(duì)暈厥特點(diǎn)的詢問(wèn)， 初步分析判斷引起暈厥的常見原因：心源性：如心律失常（室速、病竇、III 0房室傳導(dǎo)阻滯等）, 冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主動(dòng)脈瓣疾病等。腦源性：短暫性腦缺血（TIA）,頸椎病等。暈厥伴有心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮的原因?yàn)樾难芗膊?，?yīng)作進(jìn)一步體格檢查及輔 助檢查以明確診斷。（2）暈厥伴心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主動(dòng) 脈瓣疾病。應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)冠心病易患因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥的病史等， 同時(shí)還應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)心肌病家族史及風(fēng)濕病史。（3）病例特點(diǎn)：老年男性，體力活動(dòng)后出現(xiàn)暈厥。輕微活動(dòng)后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨

38、 樣疼痛。無(wú)高血壓、高脂血癥及糖尿病史，也無(wú)心肌病家族史。體格檢查1 .結(jié)果：T 36.5 C, P 86 次/分，R 22 次/分，Bp 100/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，急性病容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜無(wú)淤斑、淤 點(diǎn)、出血點(diǎn)和黃染；口唇發(fā)綱，咽無(wú)充血；頸軟，頸靜脈輕度充盈，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)；胸廓 對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在第 6肋 間左鎖骨中線外l.0cm處，搏動(dòng)范圍2.5cm2,未觸及震顫和心包摩擦感，心界向左下擴(kuò)大，心率86次/分，律齊，4低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及II級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動(dòng)脈瓣第一、 二聽診區(qū)可聞

39、及III級(jí)收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)，周圍血管征陰性；腹軟，無(wú)壓痛， 肝脾肋下未及；雙下肢無(wú)水月中。2 .體檢分析：查體特點(diǎn)：主動(dòng)脈瓣第一、二聽診區(qū)聞及 III級(jí)收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)， 心界向左下擴(kuò)大，A2低鈍，脈壓差減小，考慮可能有主動(dòng)脈瓣狹窄。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺未 聞及濕性啰音，心率不快，無(wú)奔馬律，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水月中，說(shuō)明目前無(wú)心功能不 全的表現(xiàn)。輔助檢查1 .結(jié)果：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)： WB62X109/L、N 0.67、L 0.30,血沉5m/h;尿常規(guī)正常； 血生化：尿素氮 7.9mmol/L,肌酉千 108仙 mol/L; K+3.5mmol/L

40、、Na+135mmoKL、Cl-108mmol /L;肝功能、血脂、血糖均正常。(2)心電圖：竇性心律，電軸左偏，SV+RV= 6.0mv, V3-5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。(3)胸部X線：左房左室增大，左心緣下1/3處向外膨出、呈靴形心外形，升主動(dòng)脈擴(kuò)張， 主動(dòng)脈結(jié)輕度增大，可見主動(dòng)脈瓣鈣化。(4)超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣呈二葉式，主動(dòng)脈瓣開放幅度減小，為 6mm開放速度減慢，瓣 葉增厚，反光增強(qiáng)，開放面積0.5cm2/m2;主動(dòng)脈根部擴(kuò)大，為39mm左室后壁及室間隔呈對(duì)稱 性肥厚，左室流出道增寬；多普勒超聲測(cè)得主動(dòng)脈瓣血流速度加快，跨瓣壓差約 97mmHg(5)導(dǎo)管檢查：冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈未見明顯

41、狹窄；左室造影EF0.57、主動(dòng)脈跨瓣壓差90mmHg2 .輔助檢查分析：(1)該患者心肌酶譜正常，心電圖無(wú)病理性Q波及ST段改變，冠脈造影冠狀動(dòng)脈未見異常， 盡管有心絞痛發(fā)生，但可排除心肌梗死。(2) X線及心電圖提示有左室增大表現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣鈣化，查體發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期噴 射樣雜音，可初步診斷為狹窄。(3)超聲心動(dòng)圖是判斷心臟瓣膜病的客觀指標(biāo)，可明確是否存在心臟瓣膜病。該患者為老 年男性，應(yīng)將老年性鈣化性瓣膜病放在病因的首位考慮，但是超聲心動(dòng)圖檢查提示二葉式主動(dòng) 脈瓣，提示病因?yàn)橄忍煨灾鲃?dòng)脈瓣膜病變。(4)導(dǎo)管檢查主要提供精確的跨瓣壓差，能準(zhǔn)確判斷瓣膜狹窄程度，對(duì)制定治療決策非常 重要。

42、診斷與鑒別診斷1 .診斷：先天性瓣膜病 主動(dòng)脈瓣重度狹窄 左房左室增大 竇性心律 心功能III級(jí)2 .診斷依據(jù)：(1)勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛及呼吸困難，稱為主動(dòng)脈瓣狹窄“三聯(lián)征”。輕體力活動(dòng)時(shí)出 現(xiàn)氣短，提示心功能不全。(2)體格檢查：脈壓差小，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙的噴射樣收縮期雜音,主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減低。(3)心電圖及X線片均提示左室肥厚。(4)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣呈二葉式，開口僅有 6mm多普勒檢查主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差約 97mmHg(5)心導(dǎo)管檢查提示主動(dòng)脈瓣跨瓣壓為 90mmHg提示主動(dòng)脈瓣重度狹窄。3 .鑒別診斷：(1)冠心病：患者有勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛，應(yīng)與急性心肌梗死和心絞

43、痛鑒別。患者暈厥 及心前區(qū)疼痛發(fā)作時(shí)無(wú)心律失常、 心電圖無(wú)ST段動(dòng)態(tài)改變和病理性Q波、心肌酶譜正常、超聲 心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、冠狀動(dòng)脈造影未見明顯狹窄，可排除冠心病。(2)梗阻性肥厚型心肌?。褐饕憩F(xiàn)為胸骨左緣第 4肋間可聞及收縮期雜音，呈非噴射狀， 主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音正常。超聲心動(dòng)圖提示左室壁不對(duì)稱性肥厚，室間隔明顯增厚，與左心室 后壁之比1.3 ,收縮期室間隔前移，左室流出道變窄，可伴有二尖瓣前葉向前移位而引起二尖 瓣反流。(3)心律失常：盡管嚴(yán)重心律失常(室速、室顫、III 0房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)病態(tài)綜合 征)可導(dǎo)致暈厥，但查體時(shí)除有心率過(guò)快或過(guò)慢或心律不齊外，往往無(wú)器質(zhì)

44、性心臟雜音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超聲心動(dòng)圖無(wú)心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。(4)TIA :患者常有高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化病史，短暫暈厥時(shí)可伴有頭昏、惡心、嘔吐，無(wú) 心絞痛及心臟器質(zhì)性雜音等體征，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，超聲心動(dòng)圖提示瓣膜無(wú)病變。治療治療原則：1 .避免體力活動(dòng)，防治感染性心內(nèi)膜炎。2 .糾正心衰時(shí)慎用擴(kuò)動(dòng)脈劑(如硝普鈉、酚妥拉明等)及洋地黃制劑。3 .凡出現(xiàn)臨床癥狀者應(yīng)及早考慮手術(shù)治療。病例六急性心臟壓塞病史1 .病史摘要：張XX,男性，28歲。主訴：胸痛、呼吸困難 2月，加重1天?；颊?月前無(wú)明顯原因自感胸痛，呼吸困難，尤以活動(dòng)后明顯，伴午后低熱、體溫37.5-37.8 C

45、,盜汗，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，有聲音嘶啞，無(wú)咳嗽、咳痰及咯血，未到醫(yī)院診治。l天前患者呼吸困難突然加重、呈端坐位，煩躁不安。起病后時(shí)患者精神不佳，食欲不振，大小便 正常，體重?zé)o明顯變化。2.病史分析：(1)病史特點(diǎn)：青年男性；緩慢起病，病程較長(zhǎng)。主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難，呈進(jìn)行 性加重；有聲音嘶啞，伴午后低熱、盜汗。(2)病史分析中呼吸困難應(yīng)考慮的問(wèn)題:肺源性呼吸困難：由于呼吸器官病變所致，分為 a.吸氣性呼吸困難：由于上呼吸道狹 窄所致，常見于喉水月中、喉異物、急性咽后壁膿月中、咽白喉及喉癌等；b.呼氣性呼吸困難：由于肺組織病變?nèi)鐝椥詼p弱、小支氣管痙攣或狹窄所致，常見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫

46、等；c.混合性呼吸困難：由于肺呼吸面積減少所致，常見于重癥肺部感染，大量胸腔積液、氣 胸，廣泛肺實(shí)質(zhì)性病變等。心源性呼吸困難：是左心功能不全的主要癥狀之一。中毒性呼吸困難：各種原因的內(nèi)因性或外因性中毒所致。呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、胸膜炎、化膿性縱隔炎、急性心包炎等；呼吸 困難伴有胸痛，常見于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。體格檢查1 .結(jié)果：T 37.8 C, P126次/分，R 32 次/分，Bp 80/50mmHg患者一般情況較差，發(fā)育正常，端坐位，意識(shí)模糊；皮膚黏膜未見黃染；淺表淋巴結(jié)無(wú)月中 大；口唇輕度發(fā)綱；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；左下

47、肺呼吸動(dòng)度減弱、觸覺語(yǔ)顫略增 強(qiáng)、左肩胛下區(qū)叩診呈濁音，可聞及異常支氣管呼吸音，右肺呼吸動(dòng)度正常、觸覺語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng) 或減弱、叩診呈清音、呼吸音正常，雙肺未聞及干濕啰音；心尖搏動(dòng)未見，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò) 大，改變體位(由坐位變?yōu)榕P位)時(shí)，第2、3肋間的心濁音界增寬，聽診心音遙遠(yuǎn)，心率 120 次/分，律齊，胸骨左緣第3、4肋間可聞心包叩擊音，無(wú)雜音，未聞心包摩擦音，周圍血管征 陰性，奇脈；腹軟，肝劍突下6cm,右肋緣下2cm質(zhì)韌、無(wú)觸痛和叩痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁 音陰性；雙下肢浮月中。2 .體檢分析：查體特點(diǎn)：心音減弱，心率增快。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時(shí)，第2、3肋間的心濁音界增寬。心

48、前區(qū)聞及心包叩擊音。 Ewart征：左肩胛角下出現(xiàn)濁音，語(yǔ)顫增 強(qiáng)，聞及支氣管呼吸音。靜脈淤血征象：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝大，雙下肢 浮月中。奇脈征。動(dòng)脈系統(tǒng)血壓降低(80/50mmH)g。輔助檢查1 .結(jié)果：(1)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，120次/分，QRS發(fā)低電壓，P、QRS T波出現(xiàn)電交替，除aVR 導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)ST段呈普遍的弓背向下抬高。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.0X109/L, N 0.65, L 0.35 ,紅細(xì)胞沉降率80mmzh;結(jié) 核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；心肌酶正常。(3)胸部X線：心影呈三角燒瓶狀，并隨體位改變而移動(dòng)，雙肺野清晰；胸透顯示心臟搏動(dòng)減 弱。(

49、4)超聲心動(dòng)圖檢查：心包間隙出現(xiàn)無(wú)回聲液性暗區(qū)，液性暗區(qū)寬度>2cm2 .輔助檢查分析：(1)患者心肌酶正常；心電圖除 aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、無(wú) ST-T的動(dòng)態(tài)變化， 不支持急性心肌梗死的診斷。(2) X線顯示雙肺野清晰，無(wú)陰影，可除外呼吸系統(tǒng)疾病所致的肺源性呼吸困難；心影呈 三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動(dòng)，提示大量心包積液。(3)超聲心動(dòng)圖顯示心區(qū)間隙出現(xiàn)無(wú)回聲液性暗區(qū)，且寬度>2cm提示大量心包積液，有確診價(jià)值。(4)結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，結(jié)合病史有午后低熱、盜汗，提示心包積液最可能的病是結(jié)核。診斷與鑒別診斷1 .診斷：(1)結(jié)核性心包炎(2)急性心臟壓塞2 .診斷依

50、據(jù)：(1)患者的主要癥狀是呼吸困難，呈進(jìn)行性加重。(2)青年男性，起病時(shí)有胸痛，午后低熱、盜汗。(3)心臟體征：心音低，心率增快，心界向雙側(cè)擴(kuò)大、且隨體位改變，聞及心包叩擊音，奇 脈征。(4)心臟外體征：Ewart征，靜脈系統(tǒng)淤血的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝 大和雙下肢浮月中，血壓降低。(5) X線檢查：心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動(dòng)。(6)超聲心動(dòng)圖：心包間隙出現(xiàn)無(wú)回聲液性暗區(qū)，寬度 >2cmi(7)血沉快，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。3 .鑒別診斷：(1)心源性呼吸困難：特點(diǎn)為即往有心臟病史。表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。雙肺底可聞 及濕啰音。X線檢查發(fā)現(xiàn)心外形擴(kuò)大，肺淤血的征象

51、。靜脈壓正?；蛏?。(2)大量胸腔積液：呼吸困難的嚴(yán)重程度取決于積液產(chǎn)生的速度及積液量，急速而大量積液時(shí)呼吸困難較明顯，X線胸片和胸部B超檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，而超聲心動(dòng)圖無(wú)心包積液的征象。(3)急性肺水月中：特點(diǎn)患者突然出現(xiàn)胸悶、咳嗽、明顯呼吸困難、發(fā)綱和咯大量淺紅色泡 沫樣痰，并有煩躁不安、大汗、四肢濕冷等癥狀。體格檢查：可有心臟擴(kuò)大，心率增快和奔馬 律；雙肺出現(xiàn)彌漫性濕口音及哮鳴音；胸部 X線檢查提示心影擴(kuò)大，肺淤血。治療1 .治療原則：解除心臟壓塞、恢復(fù)有效血流循環(huán)；明確病因，治療原發(fā)??；對(duì)癥治療。2 .治療方案：3 1)緊急心包穿刺放液或切開引流。(2)治療原發(fā)病4 3)對(duì)癥治療：擴(kuò)容、

52、擴(kuò)血管、改善呼吸困難、控制感染等。病例七慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭 病史1 .病史摘要：更XX,男，78歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰 50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天?；颊呓?0年來(lái)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時(shí)痰中帶血絲，曾診斷為 “慢性支氣管炎”，經(jīng)“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春季節(jié)常反復(fù)發(fā) 作。近10年來(lái)在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動(dòng)后(如爬樓梯、快步走等)感心悸、氣 促，休息后可緩解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心 悸和雙下肢浮月中，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭抱哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥物治療后，病情

53、改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動(dòng)在“37.5 C38.0C” , 無(wú)盜汗、胸痛及咯血，以"慢性支氣管炎，肺氣月中，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往體健， 有55年吸煙史，每日2030支，于1995年戒煙；無(wú)飲酒嗜好。2 .病史分析：(1)病史采集應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)咳嗽性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間，有無(wú)咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和性狀， 有無(wú)呼吸困難、心悸、浮月中等，以及上述癥狀的演變過(guò)程。通過(guò)對(duì)病史的仔細(xì)詢問(wèn)，大致可以 確定為慢性支氣管炎并肺氣月中導(dǎo)致的肺心病，但仍需要與冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病等心臟病鑒 別。(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。(3)

54、病史特點(diǎn)：老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時(shí)發(fā)病。反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰 50年，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁。在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，漸起活動(dòng)后心悸、氣促, 近10天上述癥狀再發(fā)加重。體格檢查1 .結(jié)果：T 38.0 C, P120次/分，R 32 次/分，Bpl35/80mmHg SaQ 87% (吸氧)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無(wú)黃染，口 唇發(fā)綱；淺表淋巴結(jié)無(wú)月中大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語(yǔ) 顫減弱，叩診過(guò)清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音；心前區(qū)無(wú)隆起， 劍下見心臟搏動(dòng)，未觸及震顫，心界叩不出

55、，心音遙遠(yuǎn)，心率120次/分，律齊，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及III級(jí)收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下3cm劍突下5cm質(zhì)中、邊緣鈍、輕觸痛、 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；雙下肢明顯凹陷性水月中。2 .體檢分析:(1)查體特點(diǎn)：心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發(fā)綱。肺氣月中征( +), 兩肺可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發(fā)作。 右心室肥大和右心衰竭表現(xiàn): 頸靜脈怒張，劍突下見心臟搏動(dòng)，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級(jí)收縮期雜音，肝月中大，肝頸靜 脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢明顯凹陷性水月中。(2)該患者陽(yáng)性體征為缺氧、肺氣月中、右心室肥大、右心衰竭的表現(xiàn)，提示肺

56、心病并呼吸衰 竭可能。輔助檢查1.結(jié)果:(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 114.0g/L, RBC 3 4X1012/L, WBC15.8 109/L、N 0.88、 L 0.12;痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性；肝功能：總蛋白(TP)51.6g/L,白蛋白(ALB)30.2g/L;腎功能和電 解質(zhì)正常；血?dú)夥治觯簆H 7.398 , PaO 50.4mmHg PaCO61.8mmHg提示II型呼吸衰竭。(2)肺功能檢查：一秒量占預(yù)計(jì)值% (FEVi%) 27 %, 一秒量(FE Vi/FVC%) 34 %, 一氧化 碳彌散量占預(yù)計(jì)值% (DLCO) 46 %,氣道阻力占預(yù)計(jì)值% (Raw%) 267 %,提

57、示重度阻塞性通 氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。(3)胸部X線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門血管增粗， 以右下肺動(dòng)脈干為甚，其橫徑大于 1.5cm,肺動(dòng)脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室增大。(4)心電圖檢查：H、 III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，PV電壓達(dá)3mm aVRS qR型；VR/S>1, V V6導(dǎo)聯(lián)S波較深，R/S幾乎等于1,提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。(5)超聲心動(dòng)圖檢查；右心室內(nèi)徑24mm右心室前壁的厚度6mm左/右心室內(nèi)徑的比值為 1.8 ,右心室流出道/左心房?jī)?nèi)徑比值為 1.5。2.輔助檢查分析：該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高提示有細(xì)菌感染；血?dú)夥治鎏?示R型呼吸衰竭；肺功能檢查有重度阻塞性通氣功能障礙；胸部X線片、