腦梗死患者的護理

1、陳陳 偉偉第七十章第七十章 第三節(jié)第三節(jié)腦梗死患者的護理腦梗死患者的護理腦梗死（腦梗死（cerebral infarction，CI）：）：又稱缺血性腦卒中（又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke,CIS） 是指由于腦部血液供應障礙所導致的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。是指由于腦部血液供應障礙所導致的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。 大部分患者急性起病，神經功能缺損癥狀持續(xù)大部分患者急性起病，神經功能缺損癥狀持續(xù)24小時以上。小時以上。 腦梗死約占全部腦卒中的腦梗死約占全部腦卒中的80%。一、概述一、概述 定定 義義引起腦梗死的主要原因：引起腦梗死的主要原因：

2、 是供應腦部血液的顱內或顱外動脈中發(fā)生閉塞性病變而未能建立側支循環(huán)，是局部組織的代謝需要與是供應腦部血液的顱內或顱外動脈中發(fā)生閉塞性病變而未能建立側支循環(huán)，是局部組織的代謝需要與可能得到的血液供應之間發(fā)生超過一定限度地供不應求現象。可能得到的血液供應之間發(fā)生超過一定限度地供不應求現象。一、概述一、概述起病急，在活動中起病起病急，在活動中起病局限性神經缺失癥狀多在數秒至數分鐘內發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種局限性神經缺失癥狀多在數秒至數分鐘內發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種 。栓子來源：心源性、非心源性、來源不明。栓子來源：心源性、非心源性、來源不明。一、概述一、概述 特特 點

3、點一、概述一、概述一、概述一、概述腦血栓形成（腦血栓形成（cerebral thrombosis,CT）：）： 是腦梗死最常見類型，指在腦動脈本身病變的基礎上，動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，是腦梗死最常見類型，指在腦動脈本身病變的基礎上，動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，在無足夠側支循環(huán)的情況下，該動脈供血區(qū)域的腦組織發(fā)生急性缺血壞死。在無足夠側支循環(huán)的情況下，該動脈供血區(qū)域的腦組織發(fā)生急性缺血壞死。 90%以上的腦血栓形成是在動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生的。以上的腦血栓形成是在動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生的。 定定 義義腦血栓形成腦血栓形成一、概述一、概述二、病因二、病因 病病 因因p血管病變血管病變p

4、血液成分的改變血液成分的改變p其他其他 最常見的是動脈粥樣硬化最常見的是動脈粥樣硬化常伴有高血壓、常伴有高血壓、糖尿病、糖尿病、高血脂等高危因素高血脂等高危因素二、病因二、病因 病病 因因p血管病變血管病變p血液成分的改變血液成分的改變p其他其他 真性紅細胞增多、真性紅細胞增多、高黏血癥、高黏血癥、高纖維蛋白原血癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、血小板增多癥、口服避孕藥等。口服避孕藥等。二、病因二、病因 病病 因因p血管病變血管病變p血液成分的改變血液成分的改變p其他其他 三、病理三、病理好發(fā)部位：大約好發(fā)部位：大約4/5的腦梗死發(fā)生與頸內動脈系統，的腦梗死發(fā)生與頸內動脈系統，1/5發(fā)生于椎

5、發(fā)生于椎-基底動脈系統。依次為：基底動脈系統。依次為：三、病理三、病理急性腦梗死病灶急性腦梗死病灶中心壞死區(qū)中心壞死區(qū)缺血半暗帶缺血半暗帶腦細胞死亡腦細胞死亡再灌注時間窗再灌注時間窗6小時之內小時之內再灌注損傷再灌注損傷腦血流的再通超過了再灌注時間窗的時限，則腦損傷可腦血流的再通超過了再灌注時間窗的時限，則腦損傷可繼續(xù)加劇。繼續(xù)加劇。腦損傷為可逆性腦損傷為可逆性1.超早期超早期(16h): 部分血管內皮細胞部分血管內皮細胞神經細胞神經細胞星形膠質細胞腫脹星形膠質細胞腫脹, 線粒體腫脹空化線粒體腫脹空化;2.急性期急性期(624h): 缺血腦組織蒼白缺血腦組織蒼白輕度腫脹輕度腫脹, 神經細胞神經

6、細胞膠質細胞膠質細胞內皮細胞明顯缺血改變內皮細胞明顯缺血改變;3.壞死期壞死期(2448h): 大量神經細胞消失大量神經細胞消失, 膠質細胞壞變膠質細胞壞變, 中性粒細胞中性粒細胞淋巴淋巴巨噬細胞浸潤巨噬細胞浸潤, 腦組織水腫腦組織水腫;4.軟化期軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟病變區(qū)液化變軟;5.恢復期恢復期(34w后后): 壞死腦組織被格子細胞清除壞死腦組織被格子細胞清除, 腦組織萎縮腦組織萎縮, 小病灶形成膠質瘢痕小病灶形成膠質瘢痕, 大病灶大病灶中風囊。中風囊。三、病理三、病理病理分期病理分期1健康史健康史4心理心理-社會狀況社會狀況3輔助檢查輔助檢查2身體狀況身體狀況四、護理評估

7、四、護理評估詢問病史、誘因、前驅詢問病史、誘因、前驅癥狀癥狀四、護理評估四、護理評估2身體狀況身體狀況p頭暈、頭痛、肢體麻木、無力及一過性失語；頭暈、頭痛、肢體麻木、無力及一過性失語；p頸內動脈閉塞頸內動脈閉塞-偏癱、偏身感覺障礙和偏盲；偏癱、偏身感覺障礙和偏盲；p椎基底動脈閉塞椎基底動脈閉塞-眩暈、復視、耳鳴、吞咽困難、構音障礙及共濟眩暈、復視、耳鳴、吞咽困難、構音障礙及共濟失調等；失調等；p大腦前、大腦中及大腦后動脈閉塞大腦前、大腦中及大腦后動脈閉塞-中樞性面舌癱與下肢癱；中樞性面舌癱與下肢癱；p小腦后下動脈閉塞小腦后下動脈閉塞-突然眩暈、嘔吐、眼球震顫、同側霍納征、共突然眩暈、嘔吐、眼球

8、震顫、同側霍納征、共濟失調、交叉性感覺障礙。濟失調、交叉性感覺障礙。四、護理評估四、護理評估3輔助檢查輔助檢查DSA頭顱頭顱CT和和MRI血液和心電圖檢查血液和心電圖檢查四、護理評估四、護理評估4心理心理-社會狀況社會狀況p評估年齡、職業(yè)、性格特征、經濟狀況評估年齡、職業(yè)、性格特征、經濟狀況p評估焦慮、抑郁等心理變化。評估焦慮、抑郁等心理變化。p評估對疾病的認知程度。評估對疾病的認知程度。p評估家庭支持及家屬情緒。評估家庭支持及家屬情緒。五、護理診斷五、護理診斷/問題問題p軀體活動障礙軀體活動障礙 與腦病變及肢體癱瘓有關與腦病變及肢體癱瘓有關p感知覺紊亂感知覺紊亂 與腦病變及周圍神經受損有關與

9、腦病變及周圍神經受損有關p語言溝通障礙語言溝通障礙 與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經肌肉受損有關與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經肌肉受損有關p吞咽障礙吞咽障礙 與神經肌肉損傷有關與神經肌肉損傷有關六、護理計劃與實施六、護理計劃與實施保持身體平衡，肌力增強；保持身體平衡，肌力增強；1、軀體活動障礙、軀體活動障礙 實施實施 計劃計劃p心理支持心理支持-鼓勵患者、尊重患者、避免刺激患者；鼓勵患者、尊重患者、避免刺激患者；p生活護理生活護理-指導和協助患者，滿足基本生活需要；指導和協助患者，滿足基本生活需要；p安全護理安全護理-防止患者摔傷、墜床，給予安全性保護；防止患者摔傷、墜床，給予安全性保護

10、；p正確變換體位，定時翻身拍背；正確變換體位，定時翻身拍背；p床頭不宜過高，應以床頭不宜過高，應以1530為宜。為宜。六、護理計劃與實施六、護理計劃與實施感覺障礙減輕或消失，沒有發(fā)生損傷；感覺障礙減輕或消失，沒有發(fā)生損傷；p保持床單位整潔、干燥、無渣屑防止感覺障礙的身體部位受壓；保持床單位整潔、干燥、無渣屑防止感覺障礙的身體部位受壓；p避免高溫或過冷，防止燙傷或凍傷；避免高溫或過冷，防止燙傷或凍傷；p患肢遠離銳器；患肢遠離銳器；p進行肢體被動運動、按摩、理療及針灸。進行肢體被動運動、按摩、理療及針灸。2、感知覺紊亂、感知覺紊亂 實施實施 計劃計劃六、護理計劃與實施六、護理計劃與實施能說出簡單的

11、詞或句子；能說出簡單的詞或句子；p鼓勵患者大聲講話；鼓勵患者大聲講話；p鼓勵家屬、朋友多與患者交談，并耐心、緩慢清楚地解釋每個問題，直至患者理解；鼓勵家屬、朋友多與患者交談，并耐心、緩慢清楚地解釋每個問題，直至患者理解；p講話語速緩慢，給患者充分時間回答問題；講話語速緩慢，給患者充分時間回答問題；p與患者約定手勢或用紙片寫下日常生活的某些需要。與患者約定手勢或用紙片寫下日常生活的某些需要。3、語言溝通障礙、語言溝通障礙 實施實施 計劃計劃六、護理計劃與實施六、護理計劃與實施能經口攝取食物，無誤吸。能經口攝取食物，無誤吸。p評估吞咽障礙的程度；評估吞咽障礙的程度；p鼓勵能進食的患者進食，少食多餐

12、；鼓勵能進食的患者進食，少食多餐；p進食時抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾；進食時抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾；p每次少量進食，讓患者充分咀嚼；每次少量進食，讓患者充分咀嚼；p患者進食時不要講話，避免嗆咳、誤吸。患者進食時不要講話，避免嗆咳、誤吸。4、吞咽障礙、吞咽障礙 實施實施 計劃計劃七、護理評價七、護理評價1、保持身體平衡，掌握各種運動鍛煉方法，肌力增強；、保持身體平衡，掌握各種運動鍛煉方法，肌力增強；2、感覺障礙減輕或消失，沒有發(fā)生損傷；、感覺障礙減輕或消失，沒有發(fā)生損傷；3、能說出簡單的詞或句子；、能說出簡單的詞或句子；4、能經口攝取食物，無誤吸。、能經口攝取食物，無誤吸。經過治療和護理

13、，患者是否達到：經過治療和護理，患者是否達到：一、概述一、概述腦栓塞（腦栓塞（cerebral embolism）:是指各種栓子隨血流進入腦動脈造成血管腔急性閉塞，使遠端腦組織發(fā)生缺血壞死，出現相應的是指各種栓子隨血流進入腦動脈造成血管腔急性閉塞，使遠端腦組織發(fā)生缺血壞死，出現相應的神經功能障礙。神經功能障礙。 定定 義義一、概述一、概述腦栓塞腦栓塞二、病因二、病因 病病 因因p心源性心源性p非心源性非心源性p來源不明來源不明 最常見的是心房顫動最常見的是心房顫動占腦栓塞的占腦栓塞的60%75%栓子來源栓子來源l 風濕性心瓣膜病風濕性心瓣膜病l 心內膜炎贅生物與附壁血栓脫落心內膜炎贅生物與附壁

14、血栓脫落l 心肌梗死心肌梗死心房黏液瘤心房黏液瘤心臟手術心臟手術l 心臟導管心臟導管二尖瓣脫垂與鈣化二尖瓣脫垂與鈣化l 先天性房室間隔缺損先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子靜脈反常栓子)二、病因二、病因 病病 因因p心源性心源性p非心源性非心源性p來源不明來源不明 l動脈粥樣硬化斑塊脫落動脈粥樣硬化斑塊脫落l肺靜脈血栓肺靜脈血栓l骨折與手術時脂肪栓骨折與手術時脂肪栓氣栓氣栓l血管內治療時血栓脫落血管內治療時血栓脫落l頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見女性多見)l肺感染肺感染敗血癥敗血癥腎病綜合征的高凝狀態(tài)腎病綜合征的高凝狀態(tài)二、病因二、病因 病病 因因p心源性心源性p非心源性

15、非心源性p來源不明來源不明 約占腦栓塞的約占腦栓塞的30%三、病理三、病理p腦栓塞常見于頸內動脈系統腦栓塞常見于頸內動脈系統, 大腦中動脈多見；大腦中動脈多見；p病理改變與腦血栓形成基本相同；病理改變與腦血栓形成基本相同；p栓子多發(fā)栓子多發(fā)易碎易碎移動性與可能帶菌移動性與可能帶菌(細菌栓子細菌栓子)；p可伴腦炎可伴腦炎腦膿腫腦膿腫局限性動脈炎局限性動脈炎細菌性動脈瘤；細菌性動脈瘤；p脂肪脂肪空氣栓子空氣栓子腦內多發(fā)小栓塞；腦內多發(fā)小栓塞；p寄生蟲性栓子可發(fā)現蟲體與蟲卵；寄生蟲性栓子可發(fā)現蟲體與蟲卵；p可見肺可見肺脾脾腎腎腸系膜腸系膜皮膚皮膚鞏膜栓塞；鞏膜栓塞；p約約30%腦栓塞合并出血。腦栓塞

16、合并出血。三、病理三、病理1健康史健康史4心理心理-社會狀況社會狀況3輔助檢查輔助檢查2身體狀況身體狀況四、護理評估四、護理評估詢問病史、誘因、前驅詢問病史、誘因、前驅癥狀癥狀四、護理評估四、護理評估2身體狀況身體狀況p眩暈、復視、共濟失調、交叉癱、四肢癱、發(fā)音及吞咽困難；眩暈、復視、共濟失調、交叉癱、四肢癱、發(fā)音及吞咽困難；p嚴重者發(fā)生昏迷、全身抽搐；嚴重者發(fā)生昏迷、全身抽搐；p椎椎-基底動脈系統栓塞常發(fā)生昏迷基底動脈系統栓塞常發(fā)生昏迷.四、護理評估四、護理評估3輔助檢查輔助檢查頸動脈超聲檢查頸動脈超聲檢查頭顱頭顱CT和和MRI心電圖檢查心電圖檢查四、護理評估四、護理評估4心理心理-社會狀況

17、社會狀況p評估患者的疾病程度。評估患者的疾病程度。p評估焦慮、抑郁等心理變化。評估焦慮、抑郁等心理變化。p評估對疾病的認知程度。評估對疾病的認知程度。p評估家庭支持及家屬情緒。評估家庭支持及家屬情緒。五、護理診斷五、護理診斷/問題問題p急急/慢性意識障礙慢性意識障礙 與腦功能受損有關與腦功能受損有關p軀體活動障礙軀體活動障礙 與意識障礙、肢體癱瘓有關與意識障礙、肢體癱瘓有關p有外傷的危險有外傷的危險 與意識障礙、抽搐有關與意識障礙、抽搐有關六、護理計劃與實施六、護理計劃與實施意識障礙無進一步加重，逐漸恢復清醒；意識障礙無進一步加重，逐漸恢復清醒；p病情觀察病情觀察-意識、瞳孔、體溫、脈搏、血壓

18、意識、瞳孔、體溫、脈搏、血壓p休息與安全；休息與安全；p保持呼吸道通暢；保持呼吸道通暢；p生活及飲食護理。生活及飲食護理。1、急性意識障礙、急性意識障礙 實施實施 計劃計劃六、護理計劃與實施六、護理計劃與實施學會正確擺放肢體、軀體活動學會正確擺放肢體、軀體活動功能增強；功能增強；2、軀體活動障礙、軀體活動障礙 實施實施 計劃計劃p心理支持心理支持-鼓勵患者、尊重患者、避免刺激患者；鼓勵患者、尊重患者、避免刺激患者；p生活護理生活護理-指導和協助患者，滿足基本生活需要；指導和協助患者，滿足基本生活需要；p安全護理安全護理-防止患者摔傷、墜床，給予安全性保護；防止患者摔傷、墜床，給予安全性保護；p正確變換體位，定時翻身拍背；正確變換體位，定時翻身拍背；p床頭不宜過高，應以床頭不宜過高，應以1530為宜。為宜。六、護理計劃與實施六、護理計劃與實施無外傷、墜床等意外發(fā)生；無外傷、墜床等意外發(fā)生；p指導患者合理休息，并采取適當的保護措施；指導患者合理休息，并采取適當的保護措施；p動作緩慢，幅度不宜太大；動作緩慢，幅度不宜太大；p避免重體力勞動，外出活動時有人陪同。避免重體力