重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血-ICU的干預(yù)

1、馬鞍山市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馬繼民2015-10-31 患者，許順英，女，51歲，因“頭痛2天，意識不清2小時(shí)”于2015年07月28日晚到我院就診。 患者于2天前出現(xiàn)右側(cè)頭痛，呈陣發(fā)性，可以部分緩解，入院當(dāng)晚患者出現(xiàn)頭痛加重，并出現(xiàn)嘔吐一次，到我院就診，急查CT：未見明顯出血征象，給予：甘露醇+地塞米松對癥處理。 既往身體健康。 1小時(shí)后，患者突然出現(xiàn)頸部疼痛，呼之不應(yīng)，呼吸淺慢，立即給予氣管插管，人工機(jī)械通氣。 復(fù)查頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。 發(fā)病后16小時(shí)在全麻下行“腦血管造影并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)”。 術(shù)中診斷：1.右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤2.蛛網(wǎng)膜下腔出血 術(shù)后行腰大池置管引流。 患者晚間

2、出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則，自主呼吸消失，嗆咳反射消失。 術(shù)后20小時(shí)復(fù)查CT：提示出血增多，考慮枕骨大孔疝。 再次在全麻下行右側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)+后顱窩減壓+血腫清除術(shù)。SAH定義定義 蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部或腦表面的病變血管（動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形）破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%左右，占出血性卒中的腦、腦、腦、脊髓被膜解剖結(jié)構(gòu)腦、脊髓被膜解剖結(jié)構(gòu): 腦和脊髓的外面包有三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。 硬膜厚而堅(jiān)韌。蛛網(wǎng)膜薄而透明、緊鄰硬膜。軟膜富有血管和神經(jīng)，緊貼腦和脊髓的表面并伸入其溝裂內(nèi)。蛛網(wǎng)膜與軟膜之間有許多小纖維束相連。腦和脊髓的三層被膜

3、在枕骨大孔處互相移行。 蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的間隙，叫蛛網(wǎng)膜下腔，腔隙內(nèi)含有腦脊液。蛛網(wǎng)膜下腔出血（動(dòng)脈瘤性）的重癥管理蛛網(wǎng)膜下腔出血（動(dòng)脈瘤性）的重癥管理 SaSAH的定義和分級方法 SaSAH頭部CT表現(xiàn)的Fisher分級 動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血 ICP控制 腦血管痙攣（CVS）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理 SAH相關(guān)腦積水 SAH全身性并發(fā)癥的處理SaSAH的分級方法的分級方法 SAH臨床分級分級量表分級量表 Grading ScaleHunt-Hess分級分級Neurological Surgeon Scale(WFNSS) 主要根據(jù)頭痛、腦膜刺激、主要根據(jù)頭痛、腦膜刺激、 意識水平和局灶神經(jīng)

4、功能意識水平和局灶神經(jīng)功能 障礙等參數(shù)決定障礙等參數(shù)決定 用來評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)、用來評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)、 手術(shù)危險(xiǎn)性和預(yù)后手術(shù)危險(xiǎn)性和預(yù)后 71%采用采用Hunt-Hess分級分級SaSAH的臨床分級的臨床分級中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì), ,重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識專家共識(2015)J,(2015)J,中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志,2015,12(4):215-224,2015,12(4):215-224SaSAHSaSAH的定義和分級方法的定義和分級方法 蛛網(wǎng)膜下腔出血頭部CT表現(xiàn)的Fisher

5、分級SaSAHSaSAH的定義和分級方法的定義和分級方法專家共識專家共識 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院后，應(yīng)采用Hunt-Hunt-HessHess分級分級或或WFNSWFNS分級分級等方法，對病情嚴(yán)重程度予以分級（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦） Hunt-Hess分級級的患者宜收入NICU予以觀察治療（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦） 回顧性分析預(yù)后應(yīng)以發(fā)病后持續(xù)時(shí)間較長的最高病情分級為標(biāo)準(zhǔn)（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì), ,重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識專家共識(2015)J,(2015)J,中國腦血管病雜志中國腦

6、血管病雜志,2015,12(4):215-224,2015,12(4):215-224動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血處理及預(yù)防再出血-動(dòng)脈瘤的治療動(dòng)脈瘤的治療 動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂再出血，容易發(fā)生再次破裂出血（24h內(nèi)再出血發(fā)生率為4%13.6%），發(fā)生再出血的患者，80%以上預(yù)后不良，并且再出血發(fā)生的越早，預(yù)后越差動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血處理及預(yù)防再出血-動(dòng)脈瘤的治療動(dòng)脈瘤的治療動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血處理及預(yù)防再出血-動(dòng)脈瘤的治療動(dòng)脈瘤的治療專家共識專家共識 動(dòng)脈瘤的治療：動(dòng)脈瘤的治療：1.對技術(shù)上同時(shí)適合開顱夾閉和血管內(nèi)介入治療兩種方法的患者，推薦進(jìn)行血管內(nèi)介入治療（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推

7、薦）。2.后循環(huán)動(dòng)脈瘤；高齡（ 70歲）、SaSAH（Hunt Hess 級）以及處于CVS期患者，應(yīng)優(yōu)先考慮介入治療（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。3.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量較大(30ml)、嚴(yán)重ICP增高及大腦中動(dòng)脈瘤患者，優(yōu)先考慮選擇手術(shù)夾閉清除血腫，同時(shí)根據(jù)手術(shù)情況，判斷是否進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì), ,重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識專家共識(2015)J,(2015)J,中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志,2015,12(4):215-224,2015,12(4):21

8、5-224動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血處理及預(yù)防再出血-動(dòng)脈瘤的治療動(dòng)脈瘤的治療對動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜對動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔的患者早期（下腔的患者早期（7272小時(shí)小時(shí)）使用抗纖）使用抗纖維蛋白溶解劑（氨維蛋白溶解劑（氨甲環(huán)酸），可降低甲環(huán)酸），可降低再出血，不降低死再出血，不降低死亡率或致殘率亡率或致殘率動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤處理及預(yù)防再出血處理及預(yù)防再出血-動(dòng)脈瘤的治療動(dòng)脈瘤的治療專家共識專家共識 抗纖溶藥物治療：抗纖溶藥物治療： 在動(dòng)脈瘤處理前可以進(jìn)行早期、短程的抗纖維蛋白溶解藥物治療（診斷后即開始，持續(xù)至處理動(dòng)脈瘤時(shí)），不超過發(fā)病后72h（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì)中國

9、醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì), ,重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識專家共識(2015)J,(2015)J,中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志,2015,12(4):215-224,2015,12(4):215-224血壓控制動(dòng)脈瘤處理前：降低高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，減少低血壓造成的缺血性損害動(dòng)脈瘤處理后：保持腦組織灌注，防止缺血性損傷動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤預(yù)防再出血預(yù)防再出血-血壓控制血壓控制動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤預(yù)防再出血預(yù)防再出血-血壓控制血壓控制專家共識專家共識1.目前尚不明確能夠降低動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)的最佳血壓水平，動(dòng)脈瘤處理前可將收縮壓控制在140-160 mmHg

10、（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2.處理動(dòng)脈瘤后，應(yīng)參考患者的基礎(chǔ)血壓，合理調(diào)整目標(biāo)值，避免低血壓造成的腦缺血（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì), ,重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識專家共識(2015)J,(2015)J,中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志,2015,12(4):215-224,2015,12(4):215-224動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤預(yù)防再出血預(yù)防再出血-癲癇的控制和預(yù)防癲癇的控制和預(yù)防抗癲癇藥物抗癲癇藥物Yes Or No？早期癲癇發(fā)作的危害主要是引起急性血壓升高和動(dòng)脈瘤破裂再出血，癲癇發(fā)作會(huì)引

11、起ICP和腦血流量（CBF）的改變，加重腦水腫和腦血管痙攣（CVS）動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤預(yù)防再出血預(yù)防再出血-癲癇的控制和預(yù)防癲癇的控制和預(yù)防 美國卒中協(xié)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)指南（ASA/AHA 2012）推薦：出血后可以立即預(yù)防性使用抗癲癇藥物，但不推薦長期使用 而歐洲卒中組織（European Stroke Organization ESO 2013）推薦：僅對有癲癇發(fā)作的患者使用抗癲癇藥物，而不必常規(guī)對SaSAH患者進(jìn)行預(yù)防性抗癲癇治療動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤預(yù)防再出血預(yù)防再出血-癲癇的控制和預(yù)防癲癇的控制和預(yù)防動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤預(yù)防再出血預(yù)防再出血-癲癇的控制和預(yù)防癲癇的控制和預(yù)防專家共識專家共識1.SaSAH后可以預(yù)

12、防性使用抗癲癇藥物，不推薦急性期后長期使用（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。2.對于動(dòng)脈瘤破裂后出現(xiàn)明確癲癇發(fā)作患者，應(yīng)給予抗癲癇治療。但若癲癇無復(fù)發(fā)，應(yīng)在3-6個(gè)月后停用抗癲癇藥物（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。3.不推薦常規(guī)預(yù)防性使用苯妥英鈉（極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì), ,重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識專家共識(2015)J,(2015)J,中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志,2015,12(4):215-224,2015,12(4):215-224SAH的的ICP管理管理 （1）ICP監(jiān)測適應(yīng)癥

13、 （2）ICP的控制目標(biāo) （3）ICP增高的治療辦法SAH的的ICP管理管理-ICPICP監(jiān)測適應(yīng)癥監(jiān)測適應(yīng)癥1.GCS評分9分2.Hunt-Hess IVV級患者3.III級患者合并腦積水如果尚未處理動(dòng)脈瘤，需行控制性EVD引流，避免過度降低ICP，引起動(dòng)脈瘤再破SAH的的ICP管理管理-ICP的控制目標(biāo)的控制目標(biāo)防止防止ICP增高后顱內(nèi)壓力梯度差造成腦疝增高后顱內(nèi)壓力梯度差造成腦疝防止防止ICP增高導(dǎo)致的繼發(fā)性增高導(dǎo)致的繼發(fā)性CPP下降，發(fā)生腦缺血損害下降，發(fā)生腦缺血損害ICP的控的控制目標(biāo)制目標(biāo)ICP控制動(dòng)脈瘤處理前動(dòng)脈瘤處理前：ICPICP20mmHg20mmHg動(dòng)脈瘤處理后動(dòng)脈瘤處理

14、后：ICP5-10mmHg5-10mmHgSAH的的ICP管理管理-ICPICP增高的治療增高的治療專家共識專家共識采取依次遞進(jìn)的三級控制方法：一級：床頭抬高2030，頭頸部中立位；導(dǎo)尿，防止尿潴留；保持氣道通暢；鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜；保持大便通暢；控制性腦室外引流。二級：降顱壓方法以藥物治療為主?？梢詰?yīng)用甘露醇0.5-1.0g/kg、呋噻米、白蛋白。若以上藥物無效，可使用高滲鹽水。三級：輕度-中度的短時(shí)程過度換氣，過度換氣的目標(biāo)值為PCO28-32mmHg；亞低溫療法（核心溫度：3235），去骨瓣減壓手術(shù)。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì), ,重癥動(dòng)脈瘤性蛛

15、網(wǎng)膜下腔出血管理重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識專家共識(2015)J,(2015)J,中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志,2015,12(4):215-224,2015,12(4):215-224腦血管痙攣（腦血管痙攣（CVS）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理腦血管痙攣是SAH后引起的顱內(nèi)動(dòng)脈可逆性縮窄或收縮狀態(tài)。其直接的病理性影響是導(dǎo)致其血供區(qū)域的CBF減少，造成遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙(DIND或DCI)，是動(dòng)脈瘤患者死亡和病殘的主要原因之一多節(jié)段狹窄多節(jié)段狹窄單節(jié)段性狹窄單節(jié)段性狹窄腦血管痙攣（腦血管痙攣（CVS）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理

16、-機(jī)制機(jī)制血液對位于基地池內(nèi)大血管外膜的刺激作用。出血后，血液凝集成塊，繼而紅細(xì)胞溶解，血紅蛋白崩解，釋放出血管活性物質(zhì)其中縮血管物質(zhì)主要包括5-羥色胺、兒茶酚胺、血栓素羥色胺、兒茶酚胺、血栓素A血管收縮和舒張物質(zhì)比例失衡腦血管痙攣（腦血管痙攣（CVS）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理 DIND與腦血管痙攣同時(shí)或12天后發(fā)生有嚴(yán)重腦血管痙攣并不一定產(chǎn)生延遲性神經(jīng)功能障礙多因素綜合征，包括腦水腫、腦積水、脫水、血壓降低和腦腫脹在延遲性腦缺血發(fā)生前可早期積極干預(yù)治療腦血管痙攣（腦血管痙攣（CVS）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理預(yù)防預(yù)防早期清除血腫或腦池積血腦脊

17、液引流鈣拮抗劑：尼莫地平重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）抗氧化、抗炎治療治療治療 血流動(dòng)力學(xué)治療：改善血流動(dòng)力學(xué)、增加腦灌注是DCI確診后的初始治療。傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)療法-3H治療（血液稀釋、高血容量、高血壓）。目前轉(zhuǎn)向保持正常血容量和誘導(dǎo)性高血壓的治療 血管內(nèi)治療球囊擴(kuò)張導(dǎo)管注入罌粟堿腦血管痙攣（腦血管痙攣（CVS）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理）和遲發(fā)性腦缺血損傷的處理專家共識專家共識1）推薦保持等容和正常循環(huán)血量以預(yù)防DCI,不推薦預(yù)防使用高血容量（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2）推薦應(yīng)用尼莫地平，法舒地爾等藥物治療CVS(高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）3）如果心臟功能允許，推薦對DCI患者進(jìn)行誘導(dǎo)高血壓

18、治療（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）4）癥狀性CVS患者，特別是藥物治療未能起效的患者，可行DSA檢查，確定是否行腦血管成型術(shù)和（或）選擇性動(dòng)脈內(nèi)擴(kuò)張治療（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì), ,重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識專家共識(2015)J,(2015)J,中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志,2015,12(4):215-224,2015,12(4):215-224SAH相關(guān)腦積水相關(guān)腦積水 腦積水主要由aSAH血塊阻塞腦室、中腦導(dǎo)水管或腦池以血塊阻塞腦室、中腦導(dǎo)水管或腦池以及蛛網(wǎng)膜粒及蛛網(wǎng)膜粒引起

19、腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)和吸收障礙而導(dǎo)致SAH相關(guān)腦積水相關(guān)腦積水 根據(jù)出血后腦積水發(fā)生的時(shí)間不同，分為： 急性：3d內(nèi) 亞急性：314d 慢性：14d后SAH相關(guān)腦積水相關(guān)腦積水專家共識專家共識 急性或亞急性腦積水急性或亞急性腦積水引起ICP 增高時(shí)，除常規(guī)處理外，通常在未出現(xiàn)腦疝的情況下，處理動(dòng)脈瘤后，可選擇控制性腦室外引流(EVD)。腰大池引流存在誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦作為合并腦積水患者的首選治療方法 慢性腦積水慢性腦積水患者，可根據(jù)患者具體狀況，選擇分流術(shù)（腦室擬腹腔分流術(shù)、腰大池?cái)M腹腔分流術(shù)等）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì), ,重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)

20、膜下腔出血管理重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識專家共識(2015)J,(2015)J,中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志,2015,12(4):215-224,2015,12(4):215-224SAH的全身并發(fā)癥的全身并發(fā)癥 SAH患者易患與長時(shí)間ICU治療相關(guān)的并發(fā)癥，以下值得探討： （1）心肺并發(fā)癥 （2）DVT的預(yù)防 （3）高熱（體溫管理） （4）容量管理 （5）電解質(zhì)紊亂 （6）血糖控制SAH的全身并發(fā)癥的全身并發(fā)癥-心肺并發(fā)癥心肺并發(fā)癥 SAH后的心肌損傷被認(rèn)為與交感神經(jīng)活性增高和兒茶酚胺釋放相關(guān) SAH患者約35%出現(xiàn)肌鈣蛋白I水平增高，35%出現(xiàn)心律失常，25%在超聲心動(dòng)檢

21、查下發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常 SAH發(fā)生數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的臨床綜合征如胸痛、呼吸困難、低氧血癥、心源性休克、肺水腫和心臟標(biāo)志物升高等，均為“神經(jīng)源性應(yīng)激性心肌病”或“心肌頓抑”SAH的全身并發(fā)癥的全身并發(fā)癥-心肺并發(fā)癥心肺并發(fā)癥 心肺并發(fā)癥增加操作的風(fēng)險(xiǎn)，降低腦灌注壓和動(dòng)脈氧飽和度，減少腦氧供，增加了對患者管理的難度 建議： 心肌酶、心電圖心肌酶、心電圖和超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖檢查，特別是存在心功能障礙者（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心功能障礙者，應(yīng)監(jiān)測心輸出量心輸出量（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦） 存在肺水腫或肺損傷，避免過多液體攝入，審慎使用利尿劑審慎使用利尿劑以維持液體等量平衡（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)

22、烈推薦） 標(biāo)準(zhǔn)化心衰治療流程中應(yīng)該兼顧腦灌注壓腦灌注壓CPP和平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓MAP，維持適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì), ,重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識專家共識(2015)J,(2015)J,中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志,2015,12(4):215-224,2015,12(4):215-224SAH的全身并發(fā)癥的全身并發(fā)癥-DVTSAH可導(dǎo)致血栓前狀態(tài)，引起DVT和肺栓塞常規(guī)的預(yù)防措施包括機(jī)械性的方法（氣囊間歇加壓設(shè)備SCDs）和藥物治療，如普通肝素、

23、低分子肝素或非肝素抗凝劑一項(xiàng)meta分析中，SCDs、普通肝素、低分子肝素在預(yù)防DVT方面效果相似與SCDs和普通肝素相比，低分子肝素有增加腦內(nèi)外微量出血腦內(nèi)外微量出血的風(fēng)險(xiǎn)DVT預(yù)防的時(shí)機(jī)和動(dòng)脈瘤閉塞的關(guān)系存在爭議，通常在動(dòng)脈瘤被填塞或夾閉后才開始應(yīng)用SAH的全身并發(fā)癥的全身并發(fā)癥-DVT專家共識專家共識關(guān)于預(yù)防關(guān)于預(yù)防DVT的建議：的建議：所有SAH患者應(yīng)該進(jìn)行DVT的預(yù)防（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）所有SAH患者都應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用SCDs預(yù)防DVT（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）未處理的動(dòng)脈瘤或需要外科手術(shù)者，禁止使用低分子肝素或者普通肝素的治療（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）開顱術(shù)前24h和術(shù)后24h應(yīng)停用普

24、通肝素和低分子肝素，術(shù)后24h后給予普通肝素預(yù)防血栓（中質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）DVT的預(yù)防治療療程不確定，應(yīng)根據(jù)患者活動(dòng)能力進(jìn)行調(diào)整（低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì), ,重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識專家共識(2015)J,(2015)J,中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志,2015,12(4):215-224,2015,12(4):215-224SAH的全身并發(fā)癥的全身并發(fā)癥-心肺并發(fā)癥心肺并發(fā)癥SaSAH患者常伴不同程度的氣道梗阻和誤吸，故需嚴(yán)密觀察有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙患者的氣道是否通暢，評

25、估插管的風(fēng)險(xiǎn)氣管插管或切開的適應(yīng)癥氣管插管或切開的適應(yīng)癥：GCS9分或HuntHess分級IV級和V級患者如果評估患者短期內(nèi)難以清醒，在處理動(dòng)脈瘤后早期氣管切開可能對減輕肺部感染有益少部分SAH發(fā)病時(shí)發(fā)生呼吸驟停或危機(jī)生命的心律失常，需急診氣管插管和人工輔助通氣初期不需要插管的患者在CVS期病情惡化，意識水平下降時(shí)，需人工輔助通氣u 呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥肺水腫( 心原性或神經(jīng)原性)、 肺炎、肺不張和吸入性肺炎中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì), ,重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識專家共識(2015)J

26、,(2015)J,中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志,2015,12(4):215-224,2015,12(4):215-224SAH的全身并發(fā)的全身并發(fā)癥癥-體溫管理體溫管理SAH的全身并發(fā)的全身并發(fā)癥癥-體溫管理體溫管理SAH的全身并發(fā)的全身并發(fā)癥癥-體溫管理體溫管理SAH的全身并發(fā)的全身并發(fā)癥癥體溫管理體溫管理專家共識專家共識1.建議定期監(jiān)測體溫，如果患者發(fā)熱，需及時(shí)尋找病因和治療感染。對SaSAH急性期患者，使用溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，將體溫嚴(yán)格控制在正常范圍是合理的（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。2.在發(fā)生CVS和遲發(fā)性腦缺血的高危期，應(yīng)采用藥物和（或）體表降溫的方法，嚴(yán)格控制體溫。治療強(qiáng)度可依據(jù)發(fā)生

27、腦缺血的危險(xiǎn)程度調(diào)整（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）。3.亞低溫治療目標(biāo)溫度選擇和降溫治療的時(shí)程，均應(yīng)根據(jù)ICP變化、CVS 的監(jiān)測等予以調(diào)整。一般目標(biāo)溫度為核心溫度32-35，降溫時(shí)程為3-7d（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì), ,重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識專家共識(2015)J,(2015)J,中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志,2015,12(4):215-224,2015,12(4):215-224SAH的全身并發(fā)的全身并發(fā)癥癥容量管理容量管理-容量評估容量評估 1）初始評估密切監(jiān)測液體

28、出入量 2）超聲監(jiān)測下腔靜脈充盈度 3）Picco技術(shù)監(jiān)測可提供比較全面的容量參數(shù) 4）不推薦常規(guī)使用漂浮導(dǎo)管或依賴CVP目標(biāo)評價(jià)血容量SAH的全身并發(fā)的全身并發(fā)癥癥容量管理容量管理-液體選擇液體選擇 避免大量補(bǔ)充低滲液體 若部分患者持續(xù)液體負(fù)平衡可考慮激素治療（氫化可的松），激素可以減少維持等血容量需要的液體量，幫助糾正低鈉血癥。SAH的全身并發(fā)的全身并發(fā)癥癥容量管理容量管理-糾正貧血糾正貧血血紅蛋白血紅蛋白80g/L80g/L預(yù)后較好，對具預(yù)后較好，對具有有CVSCVS高危因素的患者，保持較高高危因素的患者，保持較高的血紅蛋白水平是安全可行的的血紅蛋白水平是安全可行的SAH的全身并發(fā)的全身

29、并發(fā)癥癥-容量管理容量管理專家共識專家共識 1.容量管理的目的主要是預(yù)防和治療遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebralischemia DCI ）(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦） 2.推薦應(yīng)用臨床評估與容量監(jiān)測參數(shù)相結(jié)合的方法，確定容量管理目標(biāo)（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦） 3.aSAH 患者避免低血容量，不推薦預(yù)防性高血容量治療（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦） 4.不推薦血液稀釋療法，建議將血紅蛋白維持到80g/L80g/L，或紅細(xì)胞比容30%-35% （中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)重癥專家委員會(huì), ,重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下

30、腔出血管理專家共識專家共識(2015)J,(2015)J,中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志,2015,12(4):215-224,2015,12(4):215-224SAH的全身并發(fā)的全身并發(fā)癥癥-電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 1）最常見的電解質(zhì)紊亂是低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥 2）SAH后急性期內(nèi)高鈉血癥和低鈉血癥均很常見。SAH的全身并發(fā)的全身并發(fā)癥癥-電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂SAH的全身并發(fā)的全身并發(fā)癥癥-電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂原因：原因：腦源性鹽耗綜合征腦源性鹽耗綜合征（CSWS） ADH分泌異常分泌異常（SIADH）下丘腦分泌腦鈉素（下丘腦分泌腦鈉素（BNP）或或 下丘腦分泌下丘腦分泌ADH 心

31、鈉素（心鈉素（ANP）等利鈉因子等利鈉因子 腎小管對鈉重吸收腎小管對鈉重吸收 腎集合管保水腎集合管保水 臨床特點(diǎn)：鈉代謝負(fù)平衡臨床特點(diǎn)：鈉代謝負(fù)平衡 臨床特點(diǎn)：水潴留臨床特點(diǎn)：水潴留 （脫水癥）（脫水癥）SAH的全身并發(fā)的全身并發(fā)癥癥-電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 啟動(dòng)治療的血鈉濃度是135mEq/L，或者有因鈉離子濃度下降而出現(xiàn)的神經(jīng)功能惡化的表現(xiàn) 處理水鈉紊亂最重要的是作出準(zhǔn)確診斷，CSW治療方法是使用高滲高鈉液體。尿鈉增多可使用鹽皮質(zhì)激素（醋酸氟鹽皮質(zhì)激素（醋酸氟氫可的松）氫可的松）治療；SIADH治療方法是限制液體入量限制液體入量SAH的全身并發(fā)的全身并發(fā)癥癥-電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂專家共識專家共識治療低鈉血癥時(shí)，不推薦限制液體的