太陽病、汗法及呼吸系統(tǒng)疾病

1、太陽病、汗法及呼吸系統(tǒng)疾病 一男患兒，一男患兒，1212歲。歲。 厭食半年余。厭食半年余。 癥見：精神差，神疲乏力，食少腹脹，畏癥見：精神差，神疲乏力，食少腹脹，畏食生冷，食多則惡心、嘔吐，偶有頭暈，食生冷，食多則惡心、嘔吐，偶有頭暈，口干不欲飲，大便偏干，口干不欲飲，大便偏干，2 23 3日一行，小日一行，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。 “不敢吹風(fēng)扇，遇風(fēng)則惡風(fēng)不敢吹風(fēng)扇，遇風(fēng)則惡風(fēng)平素汗出較平素汗出較多，活動(dòng)后尤甚。多，活動(dòng)后尤甚?！保ń∑⒁鏆?、消食化（健脾益氣、消食化痰）痰）病例病例 汗出、惡風(fēng)：太陽表虛證汗出、惡風(fēng)：太陽表虛證 食少、腹脹、畏食生冷、口干

2、不欲飲：寒食少、腹脹、畏食生冷、口干不欲飲：寒飲內(nèi)停之太陰病。飲內(nèi)停之太陰病。 六經(jīng)辨證為太陽太陰合病，方用桂枝湯合外六經(jīng)辨證為太陽太陰合病，方用桂枝湯合外臺茯苓飲，重白術(shù)用量（臺茯苓飲，重白術(shù)用量（1818g g），），以溫中生以溫中生津通便。津通便。 桂枝桂枝15g、白芍、白芍12g、茯苓、茯苓20g，黨參，黨參15g，白術(shù)白術(shù)18g，生姜，生姜15g，枳實(shí)，枳實(shí)10g，陳皮，陳皮10g炙炙甘草甘草10g、大棗、大棗5枚。枚。 患者服用患者服用3 3劑后，家人代訴患兒劑后，家人代訴患兒“吃吃的再多也不知飽了的再多也不知飽了”，惡風(fēng)汗出癥狀消，惡風(fēng)汗出癥狀消失，食納正常，大便調(diào)，病告痊愈。失

3、，食納正常，大便調(diào)，病告痊愈。l2003年初春，朱某，男，35歲。發(fā)熱，惡寒，頭身痛，無汗，伴見咳嗽痰少。西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞正常，中性略高?；颊甙l(fā)熱頑固，靜脈輸入抗生素，口服抗病毒藥，及雙黃連等均無明顯療效。l考慮患者形體壯實(shí)。細(xì)問患者，平素少汗。此次發(fā)病無胸悶心煩。予麻黃湯。l生麻黃12g、桂枝12g、杏仁10g、生姜10g、炙甘草5g。l囑患者先煮麻黃去沫以免煩躁。一次煎好，睡前服用。服藥后溫覆衣被，并準(zhǔn)備好擦汗毛巾防止過汗。次日來告知，昨日一身透汗，諸癥大減。問是否需要續(xù)服，囑其休息一日，不用再服藥。 對表證的理解。對表證的理解。 “有一分惡寒，便有一分表證。有一分惡寒，便有一分表證。

4、” （中醫(yī)診斷學(xué)）（中醫(yī)診斷學(xué)） 傷寒、中風(fēng)（傷寒、中風(fēng)（傷寒論傷寒論）體會體會l 1、病位、病位：l 太陽經(jīng)脈、膀胱腑，肌表營衛(wèi)，肺l 2、成因、成因：l 風(fēng)寒外襲；l 少陰之邪陰病出陽，臟邪還腑。l l1、經(jīng)脈：l腑；陽氣。太陽主表的功能是由眾多臟器協(xié)同完成的。l 4、證候分類、證候分類：本證：表證（有汗、無汗）、腑證（蓄水、蓄血） l 變證（寒熱虛實(shí)、臟腑胸腹、氣血痰飲） l 類證 5、太陽病的自然病程、太陽病的自然病程： 病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽者七日愈，發(fā)于陰者六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。（7） 太陽病，頭痛至七日以上而自愈者，以行其經(jīng)盡故也。（8）

5、風(fēng)家,表解而不了了者,十二日愈。(10) 6、太陽病的欲解時(shí)、太陽病的欲解時(shí)： 太陽病欲解時(shí)，從巳至未上。（9） l 1、桂枝湯的組成、方義和服法、桂枝湯的組成、方義和服法l 桂枝 芍藥 生姜 甘草 大棗 l 桂、姜辛溫散寒，解表祛邪，合草棗辛甘化陽以助衛(wèi)陽；芍藥養(yǎng)血斂汗和營，合草棗酸甘化陰，滋養(yǎng)營血。此方為群方之冠，乃滋陰和陽，解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)之第一方，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽。l 藥后需飲熱稀粥以助藥力，溫覆發(fā)汗。汗出要周遍，出小汗，持續(xù)出汗兩個(gè)小時(shí)。 2 、仲景用桂枝湯、仲景用桂枝湯 太陽中風(fēng)，衛(wèi)強(qiáng)營弱者（2 12 95） 太陽病，凡見頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒者（13

6、） 太陽表證兼里實(shí)熱，需先解表者（44 45 164） 太陽病兼輕度里虛者（42 56）或太陽病兼里虛寒補(bǔ)里后仍需解表者（91 372 387） 太陽病汗下后，正氣受挫，表證仍在者（15 57） 非外邪所致的營衛(wèi)失和者（53 54） 太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈浮者(274 276) 3、桂枝湯的使用禁忌、桂枝湯的使用禁忌 典型單純的傷寒表實(shí)證禁用：桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。（16） 以酒客病為例提示濕熱內(nèi)盛者禁用：若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（17） 以內(nèi)有癰膿為例，提示毒熱內(nèi)盛者禁用：凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。（19）

7、4、桂枝湯的加減方和臨床應(yīng)用、桂枝湯的加減方和臨床應(yīng)用 桂枝加桂湯： 燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。（1l7） 桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯和小建中湯 本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。（279） 傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者小柴胡湯主之。（100） 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之（102） 桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。(62) 桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附

8、子湯：太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之(21)若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。(22) 桂枝加附子湯：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。(20) 桂枝加葛根湯：太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。(14) 桂枝加厚樸杏子湯：太陽病,下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。(43) 喘家作桂枝湯,加厚樸、杏子佳。(18) 當(dāng)歸四逆湯：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)四逆湯主之。（351） 辛甘化陽類：桂枝甘草湯類 發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。(64) 火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡

9、蠣湯主之。(118) 傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之,亡陽,必驚狂臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。(112) 酸甘化陰類：芍藥甘草湯 傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。（29） l1、麻黃湯的組成和方義、麻黃湯的組成和方義l 麻黃15 桂枝10 甘草5 杏仁9l 發(fā)汗散寒 宣肺平喘l2、仲景用麻黃湯、仲景用麻黃湯l 太陽傷寒表實(shí)證（3 35）l 太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不

10、可下，麻黃湯主之。(36)l 傷寒見衄，衄血不暢，表邪不解者。（55）方：麻桂各半湯 （23）桂二麻一湯 （25） 桂枝二越婢一湯（27）其治法、藥、證仲景合方之意“合方治疑難”，體現(xiàn)仲景對加減運(yùn)用“經(jīng)方”的經(jīng)驗(yàn)和嘗試后世對經(jīng)方加減運(yùn)用的探討臨證驗(yàn)案取越婢湯之法治腎之方l【組成】荊芥、防風(fēng)、茯苓、獨(dú)活、柴胡各10克，前胡、川芎、枳殼、羌活、桔梗、薄荷各6克、甘草3克。l【功用】發(fā)散風(fēng)寒，解表祛濕：用于“流感”、感冒等病證初起，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、無汗、劇烈頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛，舌苔白膩，脈浮或浮數(shù)者。本方亦可用于痢疾、瘡癰初起而有表寒證者。l【出處】明張時(shí)徹?cái)z生眾妙方l【用法】上藥用水300毫升，煎

11、至240毫升，溫服。l【禁忌】虛人感冒適用，素體實(shí)熱者不適用l惡寒重，發(fā)熱輕微或不發(fā)熱，一身重痛，無汗，頭沉痛如裹，腰痛有下墜感，苔白脈濡。l方藥羌活9克、生蒼術(shù)9克、藁本9克、防風(fēng)9克、升麻9克。l方解 羌活、藁本、防風(fēng)，散風(fēng)寒以除濕；升麻、生蒼術(shù)，升陽散濕。l病癥分析 本證不是以發(fā)熱為主，甚至可以不見發(fā)熱癥狀，上呼吸道炎癥亦不甚重，有時(shí)僅有輕度鼻塞，但腰疼身重明顯，故此病不屬外感熱病范圍，而屬雜病中的外感疾患。l組成 柴胡9克 黃芩15克 半夏9克 生石膏30克 魚腥草30克 山豆根10克 生姜9克 便實(shí)不通加大黃9克。l主治 感冒，癥見寒熱往來，寒后熱作，熱后汗出，頻頻交替，周而復(fù)始。甚

12、者咽喉干痛，口苦脅痛，嘔吐苦液，苔白脈弦。l五、太陽腑證（太陽里證）： （1）太陽蓄水證 方： 五苓散（71 、72、74、156）條 豬苓湯對比茯苓甘草湯（73） 辨渴與不渴 瀉心湯 （156）其治法、藥、證 臨證驗(yàn)案瓜蔞薤白半夏湯合苓桂術(shù)甘湯的治療胸悶心悸之用五苓散合天麻鉤藤飲治療一例西醫(yī)梅尼埃病的思考五苓散合薏苡附子散、旋覆花湯等的應(yīng)用適應(yīng)證（2）太陽蓄血證 方：桃核承氣湯（106） 調(diào)胃承氣湯加桃仁桂枝 抵擋湯（124）“海陸空三軍合作破血逐瘀” 抵擋丸（125）其治法、藥、證蓄血證與蓄水證辨析臨證驗(yàn)案l太陽病變證1變證治則（16上）“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之” （16上）仲景對辨

13、證論治思想的集中闡釋“太陽病三日已發(fā)汗此為壞病，桂枝不中與之也，觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”仲景對辨證論治思想的集中闡釋2辨寒熱真假（90）3辨表里先后（91）傷寒誤用下法以后“救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”四逆湯臨證驗(yàn)案與發(fā)揮4熱證虛煩證梔子豉湯證、梔子甘草豉湯證、梔子生姜豉湯證（76、77、78）梔子厚樸湯證（79） 梔子干姜湯證（80）梔子豉湯禁忌證（81）邪熱壅肺麻杏石甘湯（63、162）傷寒論中涉及到喘證的主要有：麻黃湯證、小青龍湯證、桂枝加厚樸杏子湯證、大承氣湯證、麻杏石甘湯證l治喘發(fā)揮小青龍湯+從龍湯苓桂術(shù)甘湯六君子湯麻杏二三湯l【組成】龍骨一兩(不用煅，搗)30克，牡蠣一兩(不

14、用煅，搗)30克，生杭芍五錢15克，清半夏四錢12克，蘇子(炒，搗)四錢12克，牛蒡子(炒，搗)三錢9克,水煎服。l【主治】外感痰喘，服小青龍湯，病未痊愈，或愈而復(fù)發(fā)者。l【加減】熱者，酌加生石膏1030克。來源醫(yī)學(xué)心悟卷三。組成桔梗(炒)， 荊芥， 紫菀(蒸)， 百部(蒸)， 白前(蒸)，各1kg（各二斤）； 甘草 (炒)375g(十二兩)； 陳皮(水洗去白)500g（一斤）。用法共研細(xì)末，每服9克，食后，臨臥時(shí)開水調(diào)服，初感風(fēng)寒者，用生姜湯調(diào)下。l功效宣肺疏風(fēng)，止咳化痰。l主治外感咳嗽，癥見咳而咽癢，咯痰不爽，或微有惡風(fēng)發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮緩。l使用注意本方性雖平和，但總屬辛溫之劑，故陰虛

15、肺燥以致咳嗽或咯血者不宜使用。如肺熱咳喘，須加貝母，知母，瓜蔞，黃芩之類，不宜單獨(dú)使用。表邪重者，亦非本方所宜。桔梗(炒)10g， 荊芥10g， 紫菀(蒸)10g， 百部10g， 白前10g， 甘草 5g， 陳皮(水洗去白)10g水煎服，日一劑。l風(fēng)寒咳嗽l因風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣引起l咳嗽頻頻，聲重不揚(yáng)，咳吐稀薄痰液，色清多沫，并伴有惡寒發(fā)熱，全身疼痛，無汗，流清鼻涕，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈象浮緊者。l加防風(fēng)、蘇葉、羌活各10克，生姜3片。l風(fēng)熱咳嗽l因風(fēng)熱犯肺，肺氣宣降失調(diào)而引發(fā)l劇烈咳嗽，痰稠色黃，咳吐不爽，伴有發(fā)熱頭痛，惡風(fēng)汗出，鼻塞濁涕，口干咽痛，舌質(zhì)紅苔黃，脈浮數(shù)者l加桑葉、菊花、薄荷、川

16、貝母、連翹、蘆根各10克。l風(fēng)燥咳嗽l因風(fēng)燥傷肺，肺失宣肅而致l咳嗽聲嘶，干咳無痰或少痰，難以咯出，或痰中帶血，鼻咽干燥，咳引胸痛，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈數(shù)者l加桑葉、麥冬、知母、玉竹、枇杷葉、川貝母、栝樓皮、黃芩各10克，沙參、茅草根各15克l痰熱咳嗽l因痰熱犯肺，肺失肅降而致l咳嗽頻作，痰黃黏稠，嗆咳氣逆，咳劇嘔吐，或伴有發(fā)熱不適，口干咽痛，舌質(zhì)紅苔白膩，脈滑數(shù)l加桑白皮、地骨皮、麥冬、前胡、黃芩、川貝母、竹茹各10克，魚腥草15克。l痰粘稠而黃，苔黃膩，脈實(shí)者。l黃芩9g 瓜蔞仁9g 姜半夏9gl膽南星9g 陳皮9g 杏仁9gl枳實(shí)9g 姜竹茹9g l痰腥臭，加冬瓜子、薏苡仁各30gl帶血，加

17、梔子10g，海浮石10gl胸悶，加萊菔子12g，蘇梗10g 胃熱彌漫 白虎加人參湯證（26） 治法、藥、證解析 臨證驗(yàn)案 協(xié)熱下利葛根黃芩黃連湯治法、藥、證臨證驗(yàn)案選析“施其法而不泥其方” 5虛證 心陽虛證 桂枝甘草湯證（64）“心下悸，欲得按” 桂枝加甘草龍骨牡蠣湯（118） 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯證（112）蜀漆者常山幼苗桂枝加桂湯證（117）“奔豚者，氣上下游走如豚之奔，故曰奔豚”諸病源候論 其治法、藥、證臨證驗(yàn)案選析 陽虛兼水氣證苓桂棗甘湯證（65） 苓桂術(shù)甘湯證（67） 陽虛水氣不化或動(dòng)或逆桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證（28）真武湯證（82）其治法、藥、證 臨證驗(yàn)案脾虛證厚樸生姜半夏甘

18、草人參湯證（66）“發(fā)汗后腹脹滿者”小建中湯證（102）當(dāng)注意與桂枝湯的藥物組成和藥量對比上的差異，小建中加膠飴糖，芍藥六兩，桂枝湯芍藥三兩后世醫(yī)家有的認(rèn)為其為“甘溫除熱之先河”桂枝人參湯證（163）下利伴有表證發(fā)熱本方葛根芩連湯均有表證的下利，葛根芩連湯表里俱熱，而桂枝人參表里俱寒之下利腎陽虛證干姜附子湯證（61）解“晝煩而夜安”虛衰之腎陽得天陽所滋勉強(qiáng)與陰相爭，爭而不勝，故見晝煩，夜里陰氣大盛弱陽無力抗?fàn)幏炊察o。茯苓四逆湯證（69）四逆湯加茯苓人參治法：藥、證陰陽兩虛證甘草干姜湯、芍藥甘草湯證（29）炙甘草湯證（復(fù)脈湯）治法：滋陰養(yǎng)血，通陽復(fù)脈藥、證“傷寒心動(dòng)悸、脈結(jié)代，炙甘草湯主之”煎煮方法：“以清酒七升”，水提與醇提對藥物的作用影響臨證驗(yàn)案選析 6結(jié)胸證（128）辨結(jié)胸證熱實(shí)結(jié)胸證大陷胸湯證（134-137）成因：太陽火少陽病誤下，邪氣入里化熱，或太陽表邪入里化熱，邪熱與水飲結(jié)于胸膈脘腹治法：邪熱破結(jié)逐水與大承氣湯對比學(xué)習(xí)大陷胸丸（131下）“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和”峻藥緩攻，清熱開結(jié)化痰又及瓜蔞薤白半