ACCAHAHRS房顫管理指南

1、ACCAHAHRS房顫管理指南1、前言、前言 2014AHA/ACC/HRS房顫指南是對舊指南和房顫治療相關(guān)聲明的補(bǔ)充和更新，新指南融入了新的臨床研究證據(jù)，以及全面的回顧性文獻(xiàn)、新的治療策略和藥物等，另外，新指南也廢棄了一些舊的治療推薦。 新指南主要從房顫病理生理機(jī)制、臨床評估、血栓栓塞預(yù)防、心率控制和節(jié)律控制、特定患者房顫治療以及未來研究方向等方面進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述。2、血栓、血栓栓塞栓塞風(fēng)險及預(yù)防風(fēng)險及預(yù)防血栓血栓栓塞栓塞風(fēng)險和風(fēng)險和預(yù)防預(yù)防推薦推薦推薦等級推薦等級證據(jù)水平證據(jù)水平抗栓治療應(yīng)抗栓治療應(yīng)個體化，個體化，基于全面衡量卒中和基于全面衡量卒中和出血風(fēng)險出血風(fēng)險后的共同決定后的共同決定

2、以及患者以及患者經(jīng)濟(jì)條件經(jīng)濟(jì)條件和和偏好偏好IC根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險選擇抗栓治療根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險選擇抗栓治療，不管是，不管是陣發(fā)性、持續(xù)性，還是永久性房顫陣發(fā)性、持續(xù)性，還是永久性房顫IB非瓣膜性房顫推薦采用非瓣膜性房顫推薦采用CHA2DS2-VASc評評分評估卒中風(fēng)險分評估卒中風(fēng)險IB機(jī)械瓣膜患者推薦使用華法林抗凝治療，機(jī)械瓣膜患者推薦使用華法林抗凝治療，INR 2.0 to 3.0 or 2.5 to 3.5，取決于瓣膜類型，取決于瓣膜類型IB推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史）病史或或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝藥，藥患者服用口服抗凝藥，藥

3、物選擇：物選擇：華法林華法林達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班IIAB推薦華法林抗凝治療，初始時每周監(jiān)測推薦華法林抗凝治療，初始時每周監(jiān)測INR值，穩(wěn)定后每月監(jiān)測一次值，穩(wěn)定后每月監(jiān)測一次IA無法維持治療無法維持治療INR時推薦直接凝血酶抑制劑時推薦直接凝血酶抑制劑或或Xa抑制劑抑制劑IC治療間期重新評估是否需要抗凝治療治療間期重新評估是否需要抗凝治療IC機(jī)械瓣植入患者停用華法林后，推薦使用機(jī)械瓣植入患者停用華法林后，推薦使用LMWH或普通肝素用于抗凝的橋接治療，且或普通肝素用于抗凝的橋接治療，且需要平衡卒中和出血風(fēng)險需要平衡卒中和出血風(fēng)險IC未植入機(jī)械瓣患者，停用華

4、法林后的抗凝橋未植入機(jī)械瓣患者，停用華法林后的抗凝橋接治療，應(yīng)平衡卒中和出血的風(fēng)險及不抗凝接治療，應(yīng)平衡卒中和出血的風(fēng)險及不抗凝的時間的時間IC啟動直接凝血酶抑制劑或啟動直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療因子抑制劑治療之前之前應(yīng)評估腎功能，治療后至少一年重新評應(yīng)評估腎功能，治療后至少一年重新評估一次估一次IB房撲抗栓治療推薦和房撲抗栓治療推薦和AF一致一致IC非瓣膜性房顫且非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評分為評分為0，可以不接受抗栓治療可以不接受抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc評分評分2且慢性腎臟病到達(dá)終且慢性腎臟病到達(dá)終末期（末期（CrCl 15 mL/min）或接受透析治

5、療，）或接受透析治療，可以使用華法林抗凝治療可以使用華法林抗凝治療IIaB非瓣膜性房顫且非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc評分為評分為1，可以考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療可以考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療IIbC中度或重度中度或重度CKD且且CHA2DS2-VASc2，減少，減少直接凝血酶抑制劑或直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑劑量因子抑制劑劑量IIbC對于對于PCI患者，應(yīng)考慮植入金屬裸支架，從而使患者，應(yīng)考慮植入金屬裸支架，從而使雙聯(lián)抗血小板治療時間達(dá)到最短化雙聯(lián)抗血小板治療時間達(dá)到最短化IIbC血運(yùn)重建及血運(yùn)重建及CHA2DS2-VASc評分評分2，建議氯吡，建議氯吡格雷聯(lián)用口

6、服抗凝藥，不建議使用阿司匹林格雷聯(lián)用口服抗凝藥，不建議使用阿司匹林IIbB不推薦房顫合并終末期不推薦房顫合并終末期CKD或透析患者使用直或透析患者使用直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群和接凝血酶抑制劑達(dá)比加群和Xa因子抑制劑利伐因子抑制劑利伐沙班沙班，因為缺乏獲益，因為缺乏獲益/風(fēng)險的臨床證據(jù)風(fēng)險的臨床證據(jù)III：無獲益：無獲益C植入機(jī)械瓣的患者不應(yīng)服用達(dá)比加群植入機(jī)械瓣的患者不應(yīng)服用達(dá)比加群III：有害：有害B3、心率控制心率控制推薦推薦推薦等級推薦等級證據(jù)水平證據(jù)水平推薦推薦受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫心室率制陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性

7、房顫心室率IB推薦靜脈用推薦靜脈用阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制減慢急性房顫患者心室率，對于血流動力控制減慢急性房顫患者心室率，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，立即行電復(fù)律學(xué)不穩(wěn)定的患者，立即行電復(fù)律IB對于運(yùn)動狀態(tài)下出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀患者，評估對于運(yùn)動狀態(tài)下出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀患者，評估運(yùn)動時心率控制水平，必要時調(diào)整藥物劑量，運(yùn)動時心率控制水平，必要時調(diào)整藥物劑量，控制心率在生理水平控制心率在生理水平IC有癥狀房顫，靜息心率控制在有癥狀房顫，靜息心率控制在80次次/分以下分以下IIaB房顫病情嚴(yán)重且無預(yù)激時可以靜脈使用胺碘酮房顫病情嚴(yán)重且無預(yù)激時可以靜脈使用胺碘酮控制心室

8、率控制心室率IIaB藥物治療不合適或節(jié)律控制不理想時采用房室藥物治療不合適或節(jié)律控制不理想時采用房室結(jié)消融是合理的結(jié)消融是合理的IIaB無癥狀房顫且左室射血分?jǐn)?shù)保留的患者心率控?zé)o癥狀房顫且左室射血分?jǐn)?shù)保留的患者心率控制可以適當(dāng)放寬（平靜心率制可以適當(dāng)放寬（平靜心率110次次/分）分）IIbB其他治療無效或存在禁忌的情況下，可以口服其他治療無效或存在禁忌的情況下，可以口服胺碘酮控制心室率胺碘酮控制心室率IIbC未行藥物治療之前不能行房室結(jié)消融術(shù)控制心未行藥物治療之前不能行房室結(jié)消融術(shù)控制心室率室率III：有害：有害C非二氫吡啶類鈣拮抗劑不能用于失代償性心力非二氫吡啶類鈣拮抗劑不能用于失代償性心力

9、衰竭，可能進(jìn)一步惡化血流動力學(xué)衰竭，可能進(jìn)一步惡化血流動力學(xué)III：有害：有害C房顫合并預(yù)激時，不能使用地高辛、非二氫吡房顫合并預(yù)激時，不能使用地高辛、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或靜脈胺碘酮，可加快心室率，啶類鈣拮抗劑或靜脈胺碘酮，可加快心室率，誘發(fā)室顫誘發(fā)室顫III：有害：有害B決奈達(dá)隆不能用于控制永久性房顫心室率治療，決奈達(dá)隆不能用于控制永久性房顫心室率治療，可增加心梗、栓塞、卒中和心血管死亡風(fēng)險可增加心梗、栓塞、卒中和心血管死亡風(fēng)險III：有害：有害B4、節(jié)律控制、節(jié)律控制血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞預(yù)防房顫或房撲房顫或房撲48小時或持續(xù)時間不明確，復(fù)律前小時或持續(xù)時間不明確，復(fù)律前華法林抗凝華法林抗

10、凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周周IB房顫或房撲房顫或房撲48小時或持續(xù)時間不明確且需要緊小時或持續(xù)時間不明確且需要緊急復(fù)律，盡快啟動抗凝治療并至少持續(xù)急復(fù)律，盡快啟動抗凝治療并至少持續(xù)4周周IC對于房顫或房撲對于房顫或房撲48小時且高危卒中患者，復(fù)律小時且高危卒中患者，復(fù)律前或復(fù)律后立即靜脈用肝素或低分子肝素或前或復(fù)律后立即靜脈用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長期抗凝因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長期抗凝治療治療IC房顫復(fù)律后，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險決定是否長期抗房顫復(fù)律后，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險決定是否長期抗凝凝IC房顫或房撲房顫或房撲48小時或持續(xù)時間不明確

11、或復(fù)律前小時或持續(xù)時間不明確或復(fù)律前3周未行抗凝治療，在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢查周未行抗凝治療，在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢查（TEE），若左心房無血栓則行復(fù)律，另外，抗），若左心房無血栓則行復(fù)律，另外，抗凝治療在凝治療在TEE前開始，并且至少持續(xù)至復(fù)律后前開始，并且至少持續(xù)至復(fù)律后4周周IIaB房顫或房撲房顫或房撲48小時或持續(xù)時間不明確，復(fù)律前小時或持續(xù)時間不明確，復(fù)律前3周和復(fù)律后周和復(fù)律后4周可以使用達(dá)比加群、利伐沙班和阿周可以使用達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治療哌沙班抗凝治療IIaC對于房顫或房撲對于房顫或房撲12個月）的房顫，可以考慮消融（證據(jù)水平：個月）的房顫，可以考慮消融（證據(jù)水平

12、：B）2對于有癥狀持續(xù)型房顫，經(jīng)導(dǎo)管消融可能優(yōu)于對于有癥狀持續(xù)型房顫，經(jīng)導(dǎo)管消融可能優(yōu)于I類或類或III類抗心律失常類抗心律失常藥物（證據(jù)水平：藥物（證據(jù)水平：C）III類推薦：有害類推薦：有害1對于術(shù)中和術(shù)后不能接受抗凝治療的患者不可以行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)對于術(shù)中和術(shù)后不能接受抗凝治療的患者不可以行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）2僅僅為了避免服用抗凝藥的不可以使用經(jīng)導(dǎo)管消融維持竇律（證據(jù)僅僅為了避免服用抗凝藥的不可以使用經(jīng)導(dǎo)管消融維持竇律（證據(jù)水平：水平：C）5、特定房顫患者特定房顫患者肥厚型心肌?。ǚ屎裥托募〔。℉CM）啟動抗凝治療，不依賴啟動抗凝治療，不依賴CHA2DS2-VASc評

13、分評分IB抗心律失常藥物對抗心律失常藥物對HCM復(fù)發(fā)性房顫有效，可以復(fù)發(fā)性房顫有效，可以胺碘酮或達(dá)舒平與胺碘酮或達(dá)舒平與阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用抗劑聯(lián)用IIaC抗心律失常藥物無效或不耐受情況下可以采用抗心律失常藥物無效或不耐受情況下可以采用經(jīng)導(dǎo)管消融經(jīng)導(dǎo)管消融IIaB索他洛爾、多非利特、決奈達(dá)龍或許可以作為索他洛爾、多非利特、決奈達(dá)龍或許可以作為HCM房顫節(jié)律控制藥物房顫節(jié)律控制藥物IIbC房顫合并急性冠脈綜合癥（房顫合并急性冠脈綜合癥（ACS）ACS新發(fā)房顫且血流動力學(xué)新發(fā)房顫且血流動力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)缺血不穩(wěn)定、持續(xù)缺血或心率控制不當(dāng)情況下，推薦緊急電復(fù)律或心

14、率控制不當(dāng)情況下，推薦緊急電復(fù)律ICACS患者無心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或患者無心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或 支氣管支氣管痙攣情況下，推薦靜脈用痙攣情況下，推薦靜脈用阻滯劑減慢阻滯劑減慢快速的心快速的心室率室率ICACS合并房顫且合并房顫且CHA2DS2-VASc評分評分2，推薦，推薦華法林抗凝華法林抗凝(除非存在禁忌除非存在禁忌)ICACS合并房顫且左室重度功能不全、心衰或血合并房顫且左室重度功能不全、心衰或血流動力學(xué)不穩(wěn)定可以考慮使用胺碘酮或地高辛流動力學(xué)不穩(wěn)定可以考慮使用胺碘酮或地高辛減慢減慢快速心室率快速心室率IIbC無明顯心衰或血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況下，無明顯心衰或血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況下，A

15、CS合并房顫可以考慮使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑合并房顫可以考慮使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑IIbC甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)推薦使用推薦使用阻滯劑控制房顫合并甲亢患者心率阻滯劑控制房顫合并甲亢患者心率（除非存在禁忌）（除非存在禁忌）IC不能使用不能使用阻滯劑的情況下，推薦非二氫吡啶類阻滯劑的情況下，推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制房顫合并甲亢患者心室率鈣拮抗劑控制房顫合并甲亢患者心室率IC肺部疾病肺部疾病推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制COPD合并房顫合并房顫患者心室率患者心室率IC預(yù)激綜合癥預(yù)激綜合癥房顫合并預(yù)激快速心室率時，血流動力學(xué)不穩(wěn)定房顫合并預(yù)激快速心室率時，血流動力

16、學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律IC推薦血流動力學(xué)穩(wěn)定的預(yù)激并房顫患者靜脈用普推薦血流動力學(xué)穩(wěn)定的預(yù)激并房顫患者靜脈用普魯卡因胺或依布利特恢復(fù)竇律或減慢心室率魯卡因胺或依布利特恢復(fù)竇律或減慢心室率IC推薦經(jīng)導(dǎo)管消融治療有癥狀預(yù)激并房顫推薦經(jīng)導(dǎo)管消融治療有癥狀預(yù)激并房顫IC對于預(yù)激并房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺苷、地對于預(yù)激并房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺苷、地高辛或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能是有害的高辛或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能是有害的III：有害：有害B心衰心衰對于射血分?jǐn)?shù)保留心衰合并持續(xù)性或永久性房顫對于射血分?jǐn)?shù)保留心衰合并持續(xù)性或永久性房顫患者，推薦患者，推薦阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑

17、阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑IB無預(yù)激情況下，推薦無預(yù)激情況下，推薦阻滯劑用于房顫急性期減阻滯劑用于房顫急性期減慢心室慢心室率，但需注意低血壓、射血分?jǐn)?shù)減少的心率，但需注意低血壓、射血分?jǐn)?shù)減少的心衰等衰等IB無預(yù)激情況下，推薦靜脈用地高辛或胺碘酮緊急無預(yù)激情況下，推薦靜脈用地高辛或胺碘酮緊急控制心率控制心率IB評估運(yùn)動時心率，調(diào)整運(yùn)動時出現(xiàn)癥狀患者的藥評估運(yùn)動時心率，調(diào)整運(yùn)動時出現(xiàn)癥狀患者的藥物治療物治療IC地高辛有效控制地高辛有效控制HFrEF患者患者靜息心率靜息心率IC地高辛和地高辛和阻滯劑聯(lián)用（在阻滯劑聯(lián)用（在HFpEF中非二氫吡啶中非二氫吡啶類鈣拮抗劑）可以控制房顫休息和運(yùn)動狀態(tài)下的類

18、鈣拮抗劑）可以控制房顫休息和運(yùn)動狀態(tài)下的心率心率IIaB藥物治療不理想或不耐受情況下可以行房室結(jié)消藥物治療不理想或不耐受情況下可以行房室結(jié)消融術(shù)融術(shù)IIaB其他治療不成功或存在禁忌情況下可以靜脈用其他治療不成功或存在禁忌情況下可以靜脈用胺碘酮控制房顫心率胺碘酮控制房顫心率IIaC房顫合并反應(yīng)性心動過速，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心房顫合并反應(yīng)性心動過速，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心動過速誘導(dǎo)心肌病情況下，可以采用房室結(jié)消動過速誘導(dǎo)心肌病情況下，可以采用房室結(jié)消融或復(fù)律治療控制心率融或復(fù)律治療控制心率IIaB慢性心衰患者控制心率后仍有癥狀，可以考慮慢性心衰患者控制心率后仍有癥狀，可以考慮復(fù)律復(fù)律IIaC阻滯劑（在阻滯劑

19、（在HFpEF中非二氫吡啶類鈣拮抗劑）中非二氫吡啶類鈣拮抗劑）和地高辛單用或聯(lián)用不能控制房顫休息或運(yùn)動和地高辛單用或聯(lián)用不能控制房顫休息或運(yùn)動心率情況下，可以使用胺碘酮心率情況下，可以使用胺碘酮IIbC心率不能控制且懷疑出現(xiàn)心動過速導(dǎo)致心肌病心率不能控制且懷疑出現(xiàn)心動過速導(dǎo)致心肌病的情況下可以考慮房室結(jié)消融的情況下可以考慮房室結(jié)消融IIbC未嘗試藥物控制心率之前不能行房室結(jié)消融術(shù)未嘗試藥物控制心率之前不能行房室結(jié)消融術(shù)III：有害：有害C靜脈用非二氫吡啶類鈣拮抗劑、靜脈用非二氫吡啶類鈣拮抗劑、阻滯劑或決奈阻滯劑或決奈達(dá)龍不能用于失代償心衰心率控制達(dá)龍不能用于失代償心衰心率控制III；有害；有害

20、C家族性房顫家族性房顫可以考慮遺傳咨詢和基因檢查可以考慮遺傳咨詢和基因檢查IIbC心胸手術(shù)之后心胸手術(shù)之后推薦推薦阻滯劑治療手術(shù)后房顫（除非存在禁忌）阻滯劑治療手術(shù)后房顫（除非存在禁忌） IA阻滯劑不適用于術(shù)后房顫心率控制的情況下推阻滯劑不適用于術(shù)后房顫心率控制的情況下推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑IB術(shù)前使用胺碘酮減少心臟手術(shù)房顫發(fā)生，可以術(shù)前使用胺碘酮減少心臟手術(shù)房顫發(fā)生，可以作為術(shù)后房顫高危患者預(yù)防用藥作為術(shù)后房顫高?；颊哳A(yù)防用藥IIaA可以使用依布利特或直流電復(fù)律恢復(fù)術(shù)后房顫可以使用依布利特或直流電復(fù)律恢復(fù)術(shù)后房顫竇律竇律IIaB可以使用抗心律失常藥物維持復(fù)發(fā)或難治性術(shù)

21、可以使用抗心律失常藥物維持復(fù)發(fā)或難治性術(shù)后房顫竇性心律后房顫竇性心律IIaB術(shù)后房顫患者可以使用抗栓藥物術(shù)后房顫患者可以使用抗栓藥物IIaB術(shù)后新發(fā)房顫在觀察期間不能自行停止情況下，術(shù)后新發(fā)房顫在觀察期間不能自行停止情況下，可行復(fù)律治療可行復(fù)律治療IIaC索他洛爾可用于心臟手術(shù)后房顫預(yù)防用藥索他洛爾可用于心臟手術(shù)后房顫預(yù)防用藥IIbB術(shù)后可以考慮使用秋水仙堿減少心臟手術(shù)后房術(shù)后可以考慮使用秋水仙堿減少心臟手術(shù)后房顫發(fā)生顫發(fā)生IIbB4、總結(jié)-四大關(guān)鍵變化1. CHA2DS2-VASc取代取代CHADS2為評估非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險，新指南推薦了更全面的CHA2DS2-VASc評分代替CHADS2評分。其中，充血性心力衰竭（CHF）、高血壓、糖尿病、血管病變（心肌梗死、周圍血管病和動脈斑塊病史）、年齡65-74歲和女性分別為1分，年齡75歲、既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）/血栓栓塞分別為2分。與CHADS2評分相比，CHA2DS2-VASc評分分?jǐn)?shù)范圍更廣（0-9分），包含了更多的危險因素（女性、年齡65-74歲和血管病變）。January認(rèn)為，CHA2DS2-VASc評分有助于更好的評估風(fēng)險，尤其是在低危人群。 2. 阿