臨床路徑制定與實施

1、臨床路徑制定與實施1范圍本標準規(guī)定了*醫(yī)院臨床路徑工作的組織管理、臨床路徑的開發(fā)、臨床路徑實施過程及其評價、臨床路徑工作目標和考核。本標準具體的臨床路徑制定與實施標準框架結(jié)構(gòu)圖參見附錄A。2術(shù)語與定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。2.1 臨床路徑(ClinicalPathways,CP)是指醫(yī)師、護士及其他專業(yè)人員針對某些病種和手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風(fēng)險和提高醫(yī)療資源利用效率為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以達到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少資源浪費、使患者獲得適宜的醫(yī)療護理服務(wù)的目的。2.2 臨床路徑變異(variationofcli

2、nicalpathways)患者在進入臨床路徑接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或診療計劃的情況。2.3 循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，通過慎重、準確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好循證依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)師的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的病情需要，制定出病人的治療措施。其核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，從而制定出科學(xué)的預(yù)防對策和措施，達到預(yù)防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的。2.4 臨床路徑實施中患者退出(exitawardofclinicalpathways)由于患

3、者病情的變化或者診斷的改變，需要對原來的診斷或診療計劃進行大的調(diào)整時，退出原來的臨床路徑。2.5 個案管理員臨床科室負責(zé)臨床路徑日常管理與協(xié)調(diào)工作的人員，一般由該科室主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師和主管護士擔(dān)任。2.6 入組率入組率是指某一時間段內(nèi)符合某一病種(ICD-10診斷編碼)臨床路徑管理的患者進入路徑病例數(shù)和總病例數(shù)的百分比率。2.7 完成率完成率是指某一時間段內(nèi)符合某一病種(ICD-10診斷編碼)臨床路徑管理的患者完成路徑病例數(shù)和進入臨床路徑管理總病例數(shù)的百分比率。3指導(dǎo)思想3.1 標準化、規(guī)范化的原則為了達到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的目標，對醫(yī)療護理行為以及管理制

4、定一定的標準，強調(diào)醫(yī)療服務(wù)管理的制度化，診療行為的規(guī)范化，決策的程序化，醫(yī)療服務(wù)的流程優(yōu)化等原則。3.2 持續(xù)改進的原則持續(xù)質(zhì)量改進是醫(yī)療質(zhì)量管理的一個永恒目標，也是制定臨床路徑標準最主要的理念。通過計劃、實施、檢查和總結(jié)的循環(huán)過程不斷修訂和改進臨床路徑實施中的技術(shù)和管理環(huán)節(jié)，使臨床路徑逐步完善，最終達到科學(xué)、合理和實用的目標。臨床路徑文本的格式和具體內(nèi)容需要不斷完善以增加多樣性和可操作性。隨著臨床路徑管理工作的不斷深入以及我國醫(yī)療質(zhì)量管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，臨床路徑的標準也需要不斷修訂和完善。3.3 以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)開展臨床路徑工作應(yīng)以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)，包括病種的選擇、文本的制定、過

5、程的控制和結(jié)果的評價均需要以臨床路徑管理的相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。具備條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立包括臨床路徑管理模塊的醫(yī)院信息系統(tǒng)，運用信息系統(tǒng)對病種數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為臨床路徑管理提供決策依據(jù)；尚不具備條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該通過臨床路徑文本記錄、變異分析以及相關(guān)指標的統(tǒng)計對臨床路徑的實施效果進行評價，并不斷改進實施方案。3.4 基于循證醫(yī)學(xué)的理念針對臨床路徑文本制定或?qū)嵤┲行枰C分析的具體臨床問題，全面高效地檢索有關(guān)研究證據(jù)，嚴格評價檢索證據(jù)的質(zhì)量，更具實踐經(jīng)驗、臨床證據(jù)和病人需要做出合理的臨床決策并對臨床實踐進行追蹤和后期效果評價。4組織機構(gòu)和職責(zé)4.1 臨床路徑管理委員會4.1.1 臨床路徑管理委員會

6、的組成臨床路徑管理委員會由院長任主任委員，分管醫(yī)療和信息的副院長任副主任委員，具體成員包括醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)量控制、護理管理、醫(yī)院感染、藥事管理、信息統(tǒng)計、病案管理、經(jīng)濟管理以及臨床和醫(yī)技科室等部門的負責(zé)人。主任委員：副主任委員：成員：臨床路徑管理委員會下設(shè)辦公室，辦公室主任*,辦公室具體工作掛靠醫(yī)務(wù)科。4.1.2 臨床路徑管理委員會的職責(zé)臨床路徑管理委員會的主要職責(zé)是制定臨床路徑相關(guān)制度，協(xié)調(diào)處理臨床路徑制定與實施中的重要問題，具體如下：1.1.2.1 制定本機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；1.1.2.2 協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；1.1.2.3 審議和確定實施臨床路徑的

7、病種；1.1.2.4 審議和審核臨床路徑文本；1.1.2.5 組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；1.1.2.6 審議和審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施；1.1.2.7 協(xié)調(diào)和解決臨床路徑工作中出現(xiàn)的其他重要問題。4.2 臨床路徑指導(dǎo)評價小組4.2.1 臨床路徑指導(dǎo)評價小組的組成臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門負責(zé)人、醫(yī)院相關(guān)專業(yè)委員會的醫(yī)療、護理、藥學(xué)和醫(yī)院感染專家組成。組長：組員：4.2.2 臨床路徑指導(dǎo)評價小組的職責(zé)臨床路徑指導(dǎo)評價小組的主要職責(zé)是對臨床路徑的開發(fā)與實施進行指導(dǎo)與評價，具體包括：4.2.2.1 對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；4

8、.2.2.2 制定臨床路徑的評價指標和評價程序；4.2.2.3 對臨床路徑的實施過程和效果進行監(jiān)督、評價和分析；4.2.2.4 根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。4.3 臨床路徑實施小組4.3.1 臨床路徑實施小組的組成臨床路徑實施小組成員由實施臨床路徑科室的科主任、醫(yī)療和護理的業(yè)務(wù)骨干組成。科室主任任組長，實施小組分別設(shè)醫(yī)療和護理個案管理員，并分別由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師和主管護士擔(dān)任。4.3.2 臨床路徑實施小組的職責(zé)臨床路徑實施小組的主要職責(zé)是臨床路徑的開發(fā)、具體實施以及自我評價，具體包括：4.3.2.1 負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理，負責(zé)全科醫(yī)護人員的培訓(xùn)；4.3.

9、2.2 負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同護理、藥學(xué)、臨床檢驗、影像等專家制定臨床路徑文本；4.3.2.3 結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4.3.2.4 主管醫(yī)師把握患者進入路徑標準和退出路徑標準，根據(jù)路徑文本并結(jié)合患者的病情特點實施臨床路徑。4.3.2.5 審議和審核臨床路徑實施的評價結(jié)果和改進措施。4.3.3 個案管理員職責(zé)個案管理員負責(zé)實施小組與臨床路徑管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)。具體包括：4.3.3.1 負責(zé)臨床路徑文本的起草工作；4.3.3.2 指導(dǎo)科室臨床路徑管理的實施；4.3.3.3 對效果評價指標進行分析，定期分析和總結(jié)科室臨床路徑管理情況，提出

10、改進措施，并向臨床路徑指導(dǎo)評價小組匯報。5臨床路徑的開發(fā)臨床路徑的開發(fā)包括實施臨床路徑管理的科室、病種的選擇和臨床路徑文本的制定。5.1 科室的選擇本院所有臨床科室均需實行臨床路徑管理。5.2 病種的選擇病種選擇的原則是診斷治療方案明確且患者人數(shù)較多的病種，主要包括：5.2.1 常見病、多發(fā)病；5.2.2 診療方案比較明確，有可供參考的規(guī)范診療標準；5.2.3 患者人數(shù)較多；5.2.4 診療過程中的變異較少；5.2.5 診療技術(shù)相對成熟；5.2.6 優(yōu)先考慮衛(wèi)生主管部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種；5.2.7 本地區(qū)實施按病種收費單病種、重大疾病醫(yī)療保障病種均須進入臨床路徑管理。5.3

11、臨床路徑文本的制定5.3.1 醫(yī)師版臨床路徑文本醫(yī)師版臨床路徑文本包括標準住院流程和臨床路徑表單。隨著臨床路徑管理工作的不斷深入，醫(yī)師版臨床路徑文本的格式和具體內(nèi)容需要不斷調(diào)整和完善，以增加多樣性和可操作性。5.3.1.1 標準住院流程包括：臨床路徑的適用對象、診斷依據(jù)、選擇治療方案的依據(jù)、標準住院日、進入路徑標準、選擇用藥、出院標準、變異原因分析。手術(shù)患者還包括術(shù)前準備、手術(shù)指征等。具體見附錄B的B.1。5.3.1.2 臨床路徑表單臨床路徑表單是一個“任務(wù)（縱軸）-時間（橫軸）”矩陣，以時間為主線，確定每日的診療內(nèi)容，具體見附錄B的B.2。主要包括以下內(nèi)容：適用對象、ICD-10編碼和ICD

12、-9-CM3編碼、患者一般情況（患者姓名、性別、年齡）、住院號、住院日期、出院日期、標準住院日、主要診療工作、重點醫(yī)囑（護理、飲食、檢查、處置、藥療、活動等項目）、護理工作、變異記錄及原因分析、退出的原因及分析、醫(yī)護人員簽名。5.3.2 護理版臨床路徑文本護理版臨床路徑文本包括護理處置、宣教、預(yù)期目標、結(jié)果評價等內(nèi)容。5.3.3 患者版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，用通俗的語言描述診療計劃，盡量采用文字描述與圖表相結(jié)合的形式表達，能體現(xiàn)患者參與診療的過程，按照疾病診療階段分別制定相關(guān)項目，包括住院期間每日的主要醫(yī)囑、醫(yī)師和護士的主要工作及其患者需要配合的事情。6臨床路徑的

13、實施6.1 實施的培訓(xùn)臨床路徑指導(dǎo)評價小組根據(jù)制定的臨床路徑培訓(xùn)方案，組織對參與臨床路徑工作的相關(guān)成員進行針對性的分階段培訓(xùn)，提高臨床路徑管理實效。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括以下幾個方面：6.1.1 對全院職工開展臨床路徑管理的基本知識、基本技能的培訓(xùn)；6.1.2 對相關(guān)科室的負責(zé)人、護士長等進行臨床路徑管理的相關(guān)文件、制度以及在組織、協(xié)調(diào)、實施過程中需要重點把握的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的培訓(xùn)；6.1.3 對科室醫(yī)護人員重點培訓(xùn)臨床路徑的文本內(nèi)容及實施流程；6.1.4 對參與評價人員重點進行評價目的、評價內(nèi)容、評價方式與方法以及評價結(jié)果分析等培訓(xùn)。6.2 實施流程臨床路徑的實施需要科室主任的重視以及醫(yī)師之間、醫(yī)護之間

14、和醫(yī)患之間的溝通與合作。臨床路徑實施的流程圖參見附錄E,臨床路徑實施的詳細內(nèi)容如下：6.2.1 門診醫(yī)師開具住院證時使用規(guī)范性診斷（符合ICD-10編碼）;6.2.2 住院收費處在系統(tǒng)錄入門診診斷時使用ICD-10規(guī)范性診斷；6.2.3 主管醫(yī)師判斷病情，確定符合路徑的患者進入臨床路徑管理；6.2.4 進入路徑前向患者或其代理人（監(jiān)護人）充分告知病情及進入臨床路徑管理的意義和可能會出現(xiàn)的情況，并簽署相關(guān)知情同意文書；6.2.5 主管醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑文本結(jié)合上級醫(yī)師查房意見開立醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄；6.2.6 護理人員執(zhí)行醫(yī)囑并記錄；6.2.7 醫(yī)護人員對診療過程的變異進行分析和記錄；6.2

15、.8 患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥合并癥，發(fā)現(xiàn)診斷有誤或患者要求出院、轉(zhuǎn)院或需要改變主要診療計劃時可以退出臨床路徑；6.2.9 個案管理員負責(zé)實施過程的指導(dǎo)，包括患者的選擇、診療項目的確定、變異的分析以及相關(guān)的建議。6.3 實施的信息化管理醫(yī)院通過電子病歷系統(tǒng)、住院醫(yī)師工作站系統(tǒng)和護士工作站系統(tǒng)對臨床路徑的實施進行信息化管理。主要是按路徑定義的診療流程對臨床路徑患者的選擇、重點醫(yī)囑和關(guān)鍵指標進行有效管理。6.3.1 基于電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑信息化管理基于電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑信息化管理可實現(xiàn)臨床路徑醫(yī)療處置與病人醫(yī)療文書數(shù)據(jù)的交互、關(guān)鍵點的控制，實現(xiàn)治療流程的持續(xù)優(yōu)化。主要內(nèi)容包括：6.3.1.1 臨

16、床路徑維護：臨床路徑電子化表單的制定、臨床相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集整理、建立流程變異常見原因標準庫等；6.3.1.2 路徑準入標準審核：可通過診斷編碼、病人年齡、病人性別、并發(fā)癥等路徑條件進行準入審核；6.3.1.3 診斷和路徑對應(yīng)關(guān)系：支持主要診斷流程與次要診斷流程；6.3.1.4 支持分支路徑：建立分支路徑管理流程，支持多級分支，治療過程中可進行路徑的跳轉(zhuǎn)；6.3.1.5 醫(yī)囑管理：根據(jù)路徑標準下達醫(yī)囑、增加或減少臨床路徑醫(yī)囑；6.3.1.6 流程質(zhì)量分析：支持路徑質(zhì)量比較和基于病案首頁的流程質(zhì)量指標比較監(jiān)測，通過基準值比較，使診療流程持續(xù)化；實現(xiàn)實時的變異監(jiān)控、變異提醒、變異記錄、變異原因分析

17、；6.3.1.7 統(tǒng)計報表：臨床路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計報表、變異情況報表、按多條件對臨床路徑變異信息進行統(tǒng)計、病人進入路徑和退出路徑情況統(tǒng)計等；6.3.1.8 收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：路徑執(zhí)行過程中注重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的收集；6.3.1.9 關(guān)鍵點管理：通過對關(guān)鍵點的病例數(shù)據(jù)、醫(yī)囑數(shù)據(jù)及費用數(shù)據(jù)的抽取，控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量。6.4 實施的評價6.4.1 評價的主要流程6.4.1.1 主管醫(yī)師根據(jù)病情對臨床路徑實施中的診療過程及其變異進行記錄；6.4.1.2 患者出院時病案室對臨床路徑的記錄進行核實；6.4.1.3 科室每月對本科室臨床路徑實施的情況進行自我評價并提出改進措施；并由個案管理員將結(jié)果上報臨床路徑

18、指導(dǎo)評價小組；6.4.1.4 每季度醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組組織對各科室的臨床路徑實施情況進行評價并提出改進措施，將結(jié)果上報臨床路徑管理委員會；6.4.1.5 每季度臨床路徑管理委員會審議、審定臨床路徑實施情況的評價和改進措施；6.4.1.6 臨床路徑指導(dǎo)評價小組將臨床路徑管理委員會審定的結(jié)果反饋到各個實施臨床路徑的科室以及相關(guān)醫(yī)師。6.4.2 評價的主要指標評價臨床路徑的主要指標是臨床路徑實施中關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制的依據(jù)。主要指標分為兩大類：病種相關(guān)非特異性指標和病種相關(guān)特異性指標。非特異性指標對所有病種的評價都適用，這些指標能夠反映臨床路徑實施的總體成效與不足，為下一步提高臨床路徑的實施效果奠定基

19、礎(chǔ)。病種相關(guān)特異性指標是反映病種特有的診療項目和效果的指標。6.4.2.1 病種相關(guān)非特異性指標病種相關(guān)非特異性指標包括：平均住院日、死亡率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、醫(yī)院感染發(fā)生率、31日非計劃再住院率、前三位常見并發(fā)癥的發(fā)生率、進入路徑的患者總?cè)藬?shù)、完成路徑的人次數(shù)、使用特殊使用級抗菌藥物的患者比例、病種次均費用、病種抗菌藥物費用比例、病種檢查費用比例、入徑率、變異率和出徑率等。手術(shù)病人還應(yīng)包括術(shù)前平均住院日、手術(shù)部位感染率、非計劃性重返手術(shù)室率等指標。6.4.2.2 病種相關(guān)特異性指標病種相關(guān)特異性指標反映病種特有的診療項目和診療效果。包括關(guān)鍵的診療項目、主要并發(fā)癥和特有的病情判斷指標、病種醫(yī)療治

20、療管理與控制的相關(guān)指標。7實施臨床路徑管理工作的目標7.1 逐步增加臨床路徑管理病種力爭到2015年末將各專業(yè)常見疾病均納入臨床路徑管理。7.2 不斷提高臨床路徑管理病例入組率和完成率，動態(tài)監(jiān)測變異率加強對本院實施臨床路徑管理病種的質(zhì)量管理與控制，建立動態(tài)管理機制。對于符合進入臨床路徑標準的病例，其入組率不得低于50%入組后完成率不得低于70%到2015年末，力爭實施臨床路徑管理的病例數(shù)達到本院出院病例數(shù)的50%加強對變異病例的管理，實施小組要定期組織對變異原因進行分析、評估，針對變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，分析變異原因，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進，逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進體系，力爭臨床路徑實施的變異

21、率W15%7.3 細化完善各病種臨床路徑及分路徑在衛(wèi)生部印發(fā)的相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，依據(jù)臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、國家基本藥物目錄和國家處方集等規(guī)范性文件，進一步細化各病種臨床路徑，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定使用的耗材，確定入、出院標準。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據(jù)疾病的特點，進一步制訂并細化各診療方案的分路徑。7.4 控制不合理醫(yī)療費用，為付費制度改革打基礎(chǔ)在實施臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療資源，通過規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)效率控制不合理醫(yī)療費用，并為單病種付費、按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGS等付費方式改革奠定基礎(chǔ)。8考核臨床路徑的實施需要科室主

22、任的重視，以及醫(yī)師之間、醫(yī)護之間和醫(yī)患之間的溝通與密切合作；為提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，加強臨床路徑的管理，醫(yī)院對臨床路徑實施的過程及結(jié)果進行考核，具體見相關(guān)文件。9參考文件9.1 醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑的制定與實施（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T393-2012）9.2 衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201265號）9.3 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（衛(wèi)生部2011版）9.4 江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（江蘇省衛(wèi)生廳2012版）10文件保留暫定一年，根據(jù)臨床路徑實施的效果評價和改進措施及時修訂。11附錄11.1 附錄A:*醫(yī)院臨床路徑制定與實施標準框架圖；

23、11.2 附錄B:*醫(yī)院臨床路徑文本；11.3 附錄C:*醫(yī)院臨床路徑實施的流程圖；11.4 附錄D*醫(yī)院臨床路徑實施小組報表；11.5 附錄E:*醫(yī)院臨床路徑管理病種（手術(shù)）目錄；12特別說明暫無。13文件交付13.1 院長13.2 分管副院長13.3 職能科室負責(zé)人（所有）13.4 醫(yī)技科室負責(zé)人（所有）13.5 臨床科室負責(zé)人（所有）14文件準備本文件由醫(yī)務(wù)科準備附錄A（資料性附錄）：*醫(yī)院臨床路徑制定與實施標準框架結(jié)構(gòu)圖臨床路徑評價的主要指標臨床路徑評價流程臨床路徑實施流程1醫(yī)師版臨床路徑文本臨床路徑培訓(xùn)臨床路徑文本開發(fā)才王臨床路徑文本臨床路徑病種的選擇信息化管理的主要內(nèi)容信息化管理的基本要求臨床路徑實施小組臨床路徑指導(dǎo)評價小組臨床路徑管理委員會患者版臨床路徑文本臨床路徑組織職責(zé)臨床路徑組織構(gòu)成圖A.1臨床路徑制定與實施標準框架結(jié)構(gòu)圖附錄B（資料性附錄）：醫(yī)師版臨床路徑文本8.1 標準住院流程8.1.1 適用對象。8.1.2 診斷依據(jù)。8.1.3 選擇治療方案的依據(jù)。8.1.4 標準住院日。8.1.5 進入路徑標準。8.1.6 住院期間檢查項目（內(nèi)科病人）或術(shù)前準備（手術(shù)病人）。8.1.7 治療方案和藥物選擇（內(nèi)科病人