第三十章門靜脈高壓癥病人的護理

1、第三十章第三十章門靜脈高壓癥病人的護理門靜脈高壓癥病人的護理v患者，男，患者，男，4747歲。因突然吐血歲。因突然吐血2 2小時入院?；颊咝r入院?；颊? 2小時前無明顯誘小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)吐血因開始出現(xiàn)吐血, ,為暗紅色為暗紅色, ,大約大約1200Ml,1200Ml,立即就診于我院，給予立即就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無潰瘍病史收入院治療。既往體健，無潰瘍病史, ,酗酒酗酒2020余年。余年。v查體：查體：T39T39、P 110P 110次次/min/min、R 30R 30次次/min/min、BP 80/55mmHgBP 80/55mmHg。神清、。神清、貧血外貌，體

2、型偏瘦，心、肺貧血外貌，體型偏瘦，心、肺(-),(-),前胸有前胸有3 3枚蜘蛛痣。腹平軟，枚蜘蛛痣。腹平軟，未觸及包塊，肝未觸及未觸及包塊，肝未觸及, ,腹水征腹水征( () )。 病例導入 病例導入v輔助檢查輔助檢查: : 血常規(guī)血常規(guī)RBC 3.1RBC 3.110101212/L/L， 肝功能肝功能ALT68U/L,AST66 ALT68U/L,AST66 腹部腹部B B超示肝縮小超示肝縮小, ,脾大。脾大。 食道吞鋇檢查食道吞鋇檢查: :鋇劑充盈時食道呈蟲蛀樣改變鋇劑充盈時食道呈蟲蛀樣改變; ;排空時呈串排空時呈串 珠樣改變。珠樣改變。v初步診斷為：肝硬化門靜脈高壓初步診斷為：肝硬化

3、門靜脈高壓, ,上消化道大出血上消化道大出血 病例導入1.1.為什么診斷該病人是為什么診斷該病人是肝硬化門靜脈高壓肝硬化門靜脈高壓, ,上消化道大出血上消化道大出血? ? 2. 2.如何搶救護理？如何搶救護理？結合上述病例請思考：結合上述病例請思考： 門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 (portal hypertention)： 指門靜脈血流受阻、血液淤滯，引起門靜脈及指門靜脈血流受阻、血液淤滯，引起門靜脈及其分支壓力增高，繼而導致其分支壓力增高，繼而導致脾大伴脾功能亢進、食脾大伴脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水道胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床表等一系列臨床表現(xiàn)的疾病。現(xiàn)的疾病。

4、 正常門脈壓正常門脈壓: 1.272.35kPa (1324cmH2O) 門脈高壓時：門脈高壓時：2.45kPa（25cmH2O） 胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰門靜脈解剖概要門靜脈解剖概要門靜脈解剖概要門靜脈解剖概要門靜脈解剖概要門靜脈解剖概要肝竇毛細肝竇毛細血管網(wǎng)血管網(wǎng) 門靜脈門靜脈 胃腸脾胃腸脾胰毛細血胰毛細血 管網(wǎng)管網(wǎng) 門、腔靜脈間的側支循環(huán)-A肝是人體內唯一接肝是人體內唯一接受雙重血液供應受雙重血液供應（門靜脈和肝動脈）（門靜脈和肝動脈）的器官，經(jīng)門靜脈的器官，經(jīng)門靜脈流入肝的血液平均流入肝的血液平均為為1 1500500ml/minml/m

5、in。門靜脈解剖概要門靜脈解剖概要肝臟的血供特點肝臟的血供特點門靜脈系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng)肝動脈系統(tǒng)肝動脈系統(tǒng)血流量血流量供氧供氧75%50%25%50%交通支交通支門靜脈系統(tǒng)特點門靜脈系統(tǒng)特點n兩端均為毛細血管網(wǎng)。兩端均為毛細血管網(wǎng)。n肝內動靜脈交通支廣泛。肝內動靜脈交通支廣泛。n門靜脈系統(tǒng)血管無瓣膜。門靜脈系統(tǒng)血管無瓣膜。n門靜脈與腔靜脈間存在四門靜脈與腔靜脈間存在四個交通支。個交通支。v胃底、食道下段交通支：胃底、食道下段交通支：門靜脈血門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；的分支

6、吻合，流入上腔靜脈；v直腸下端、肛門交通支：直腸下端、肛門交通支：直腸上靜直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈相吻合，脈與直腸下靜脈、肛管靜脈相吻合，血流入下腔靜脈血流入下腔靜脈；v前腹壁交通支：前腹壁交通支：臍旁靜脈與腹上、臍旁靜脈與腹上、下深靜脈相吻合，血分別流入上、下深靜脈相吻合，血分別流入上、下腔靜脈；下腔靜脈；v腹膜后交通支：腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相吻合。分支與下腔靜脈分支相吻合。門脈高壓癥四個重要的交通支門脈高壓癥四個重要的交通支* * * *最重要！最重要！門靜脈解剖概要門靜脈解剖概要分類與病因分類與病因門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動

7、因素，按阻力增加門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動因素，按阻力增加的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內和肝后三型。的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內和肝后三型。n肝前型：入肝前門脈血管血流受阻，見于肝前型：入肝前門脈血管血流受阻，見于 先天性門脈閉鎖、門脈血栓形成和脾靜脈血先天性門脈閉鎖、門脈血栓形成和脾靜脈血栓形成等。栓形成等。n肝功能正?；蛑挥休p度損壞，治療效果最好。肝功能正?；蛑挥休p度損壞，治療效果最好。 分類與病因分類與病因肝內型：肝內型：我國最常見，占我國最常見，占95%以上。以上。又可分為：竇前性又可分為：竇前性 肝竇性肝竇性 竇后性竇后性 多見于血吸蟲性肝硬化多見于血吸蟲性

8、肝硬化 多見于肝炎后肝硬化多見于肝炎后肝硬化分類與病因分類與病因n肝后型：肝靜脈、腔靜脈血流受肝后型：肝靜脈、腔靜脈血流受阻，見于肝靜脈血栓形成、下腔阻，見于肝靜脈血栓形成、下腔靜脈血形成、縮窄性心包炎、右靜脈血形成、縮窄性心包炎、右心衰竭等。心衰竭等。病理生理病理生理病理生理病理生理1. 脾腫大、脾功能亢進脾腫大、脾功能亢進門靜脈血流受阻門靜脈血流受阻 脾充血腫大脾充血腫大 纖維組織增生和脾髓細胞再生纖維組織增生和脾髓細胞再生 脾腫大和脾功能亢進脾腫大和脾功能亢進胃底、食管下段交通支擴張胃底、食管下段交通支擴張血管破裂血管破裂大出血大出血! !直腸下段、肛管交通支擴張直腸下段、肛管交通支擴張

9、 直腸上、下靜脈叢擴張，引起繼發(fā)性直腸上、下靜脈叢擴張，引起繼發(fā)性痔痔和和痔出血痔出血。 前腹壁交通支擴張前腹壁交通支擴張 引起腹壁靜脈曲張、蛇頭征引起腹壁靜脈曲張、蛇頭征2. 交通支擴張交通支擴張病理生理病理生理門脈壓增高，脈系毛細血管床濾過壓增高，門脈壓增高，脈系毛細血管床濾過壓增高，組組織液漏入腹腔織液漏入腹腔造成造成腹水腹水血管濾過壓高、肝內淋巴液生成增加，回流不血管濾過壓高、肝內淋巴液生成增加，回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔暢，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔造成造成腹水。腹水。肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，降低，血漿外滲血漿外

10、滲造成造成腹水腹水。肝功能障礙，對醛固酮和抗利尿激素的滅活能肝功能障礙，對醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對水鈉的重吸收增加，造成力減弱，腎小管對水鈉的重吸收增加，造成腹水。腹水。3. 腹水腹水病理生理病理生理F腹部觸及腫大脾臟腹部觸及腫大脾臟 （B B超、超、CTCT）F白細胞白細胞 減少減少F血小板血小板 減少減少F紅細胞紅細胞 減少減少 1 1、脾臟腫大、脾亢、脾臟腫大、脾亢臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)半數(shù)病人有半數(shù)病人有嘔血或黑嘔血或黑便便史，特點：史，特點：1.1.出血量大且急，出血量大且急， 可呈噴射狀可呈噴射狀2.2.出血不宜自止出血不宜自止3.3.易再次出血易再次出血4.4.可能致

11、休克、肝功可能致休克、肝功能衰竭而死亡能衰竭而死亡食管胃底靜脈曲張血小板減少凝血酶合成障礙 嘔血黑便臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 2、食管胃底靜、食管胃底靜脈破裂出血脈破裂出血門脈高壓癥最兇門脈高壓癥最兇險的并發(fā)癥險的并發(fā)癥F腹脹、腹膨隆腹脹、腹膨隆F常伴低蛋白血癥、雙下常伴低蛋白血癥、雙下肢水腫、食欲減退等。肢水腫、食欲減退等。F移動性移動性濁音陽性濁音陽性3 3、腹水、腹水臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4、其他表現(xiàn)、其他表現(xiàn) 慢性肝病表現(xiàn)慢性肝病表現(xiàn) 臍周靜脈曲張臍周靜脈曲張 痔核發(fā)生或加重痔核發(fā)生或加重 腹水并感染腹水并感染 肝性腦病肝性腦病F黃 疸F肝 掌F蜘蛛痣臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助

12、檢查1. 1. 血常規(guī)：血常規(guī)：全血細胞計數(shù)全血細胞計數(shù)，尤以白細，尤以白細 胞和血小板胞和血小板為甚；為甚；2. 2. 肝功能：肝功能：血漿白蛋白血漿白蛋白、球蛋白、球蛋白、 白白/ /球蛋白比例倒置；凝血酶球蛋白比例倒置；凝血酶 原時間原時間；肝炎后肝硬變者；肝炎后肝硬變者 常出現(xiàn)血清轉氨酶和膽紅素常出現(xiàn)血清轉氨酶和膽紅素 項目項目異常程度得分異常程度得分123膽紅素（膽紅素（mg/dl）1-22.1-33.1血漿清蛋白血漿清蛋白（g/dl）3.52.8-3.42.7凝血酶原延長時凝血酶原延長時間（間（s）1-44.1-66.1腹水腹水無無輕度輕度中度中度肝性腦?。ǚ旨墸└涡阅X?。ǚ旨墸o

13、無1或或23或或4總分總分5-6分者肝功能良好（分者肝功能良好（A級），級），7-9分者中級（）分者中級（）B級，級，10-15分者肝功能分者肝功能 差（差（C級）級）評估肝硬化程度和肝功能儲備評估肝硬化程度和肝功能儲備肝功能分級Child A 或 B級 Child C 級 手術治療非手術治療 輔助檢查輔助檢查 輔助檢查輔助檢查 輔助檢查輔助檢查 處理原則處理原則 以內科綜合保肝治療為重點。以內科綜合保肝治療為重點。 制止食管胃底曲張靜脈破裂引起制止食管胃底曲張靜脈破裂引起 的上消化道大出血，解除脾腫大、的上消化道大出血，解除脾腫大、 矯正脾功能亢進。矯正脾功能亢進。外科治療目的：外科治療目的

14、：預防和控制急性食管預防和控制急性食管- -胃底靜脈曲張破裂引起的大胃底靜脈曲張破裂引起的大出血；出血；消除脾大和脾功能亢進；消除脾大和脾功能亢進；治療頑固性腹水。治療頑固性腹水。處理原則處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療 肝硬化病人肝硬化病人40%40%食管胃底靜脈曲張，其中食管胃底靜脈曲張，其中50%60%50%60%可可并發(fā)大出血并發(fā)大出血 說明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血，手術可加重說明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血，手術可加重肝功損害導置肝功能衰竭肝功損害導置肝功能衰竭 因此有靜脈曲張但沒有出血的病人不宜作預防性手因此有靜脈曲張但沒有出血的

15、病人不宜作預防性手術術 （一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療1.1.非手術治療非手術治療適應癥：適應癥：（1 1）有）有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損的病人發(fā)的病人發(fā)生大出血者生大出血者 手術非常危險手術非常危險（2 2）上消化道大出血病因不明確，診斷未明確者；）上消化道大出血病因不明確，診斷未明確者；（3 3）作為手術前的準備工作。）作為手術前的準備工作。（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療1.非手術治療非手術治療（1 1）補充血容量）補充血容量 若收縮壓低于若收縮壓低于80mmHg,80m

16、mHg,估計失血量已達估計失血量已達800ml800ml以上，應以上，應立即輸血；肝硬化者應輸立即輸血；肝硬化者應輸新鮮全血新鮮全血 含氨量低含氨量低 預防肝性腦病預防肝性腦病含凝血因子含凝血因子 有利止血有利止血（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療1.1.非手術治療非手術治療（2 2）藥物止血）藥物止血 降低門脈壓力，控制出血，主要選降低門脈壓力，控制出血，主要選用生長抑素或血管加壓素類聯(lián)合硝酸酯類藥物。用生長抑素或血管加壓素類聯(lián)合硝酸酯類藥物。生長抑素：生長抑素： 選擇性減少內臟血流量，尤其減少門靜脈血選擇性減少內臟血流量，尤其減少門靜脈血流，減少門脈血

17、流，降低門靜脈壓力。無心血管系統(tǒng)流，減少門脈血流，降低門靜脈壓力。無心血管系統(tǒng)的副作用。的副作用。血管收縮劑：垂體后葉素或特利加壓素。血管收縮劑：垂體后葉素或特利加壓素。 使內臟小動脈收縮，血流量減少，從而減少內臟回使內臟小動脈收縮，血流量減少，從而減少內臟回血量，短暫降低門脈壓力。另使曲張靜脈破裂處形成血量，短暫降低門脈壓力。另使曲張靜脈破裂處形成血栓而止血。血栓而止血。 缺點缺點：有加重肝缺氧和加重肝功能損害。：有加重肝缺氧和加重肝功能損害。20U20U5%5%葡萄糖葡萄糖200 ml200 ml靜脈滴注，靜脈滴注，20302030分鐘內滴完，分鐘內滴完， 4 4小時后可以重復使用小時后可

18、以重復使用（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療1.1.非手術治療非手術治療（3 3）內鏡治療）內鏡治療目前公認這是控制急性出血的首選方法，成功率可達目前公認這是控制急性出血的首選方法，成功率可達80%100%80%100%。注入硬化劑注入硬化劑 注入曲張的血管內或黏膜下，近期療效不錯，注入曲張的血管內或黏膜下，近期療效不錯，但是容易引起黏膜壞死再出血。但是容易引起黏膜壞死再出血。曲張血管套扎術曲張血管套扎術可以取得立竿見影的療效，但是容易引起黏膜壞死再出血?？梢匀〉昧⒏鸵娪暗寞熜?，但是容易引起黏膜壞死再出血。以上兩種治療方法對胃底靜脈曲張破裂出血無效。以上兩

19、種治療方法對胃底靜脈曲張破裂出血無效。 （一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療1.1.非手術治療非手術治療（4 4）三腔二囊管壓迫止血）三腔二囊管壓迫止血利用充氣的氣囊分別壓迫利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜胃底和食管下段的曲張靜脈，達到止血目的，是一脈，達到止血目的，是一種簡單種簡單 而有效的止血方法。而有效的止血方法。常為臨時性措施。常為臨時性措施。插管方法：插管方法：向氣囊內注氣了解充氣量、有向氣囊內注氣了解充氣量、有無漏氣無漏氣涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔涂上石蠟油，經(jīng)鼻

20、孔插入三腔二囊管二囊管先向胃囊注入氣體先向胃囊注入氣體150200ml,夾管，夾管， 拉出管子到不能拉動拉出管子到不能拉動再向食道囊注氣再向食道囊注氣100150ml，夾管夾管標明三個腔道的名稱和注氣的標明三個腔道的名稱和注氣的時時(1)(1)向氣囊內注氣了解充氣量、有無漏氣向氣囊內注氣了解充氣量、有無漏氣(2)(2)涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管(3)(3)先向胃囊注入氣體先向胃囊注入氣體150200ml,150200ml,夾管，拉出管子到不能拉動夾管，拉出管子到不能拉動(4)(4)再向食道囊注氣再向食道囊注氣100150ml100150ml，夾管，夾管(5

21、)(5)標明三個腔道的名稱和注氣的標明三個腔道的名稱和注氣的(6)(6)用用10002000ml10002000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效(7)(7)用滑車裝置，在管的末端懸掛用滑車裝置，在管的末端懸掛0.5kg0.5kg重物、牽拉壓迫胃底重物、牽拉壓迫胃底（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療三腔二囊管牽拉壓迫胃底三腔二囊管牽拉壓迫胃底三腔二囊管注意事項三腔二囊管注意事項 防誤吸：防誤吸：病人頭轉側，吐出全部唾液病人頭轉側，吐出全部唾液 防窒息：防窒息：嚴密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管，發(fā)生窒息，嚴

22、密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管，發(fā)生窒息，床邊床邊備剪刀。備剪刀。 防止食道穿孔：防止食道穿孔：放管不宜超過五天，每放管不宜超過五天，每1212小時放氣小時放氣10201020分鐘，以防分鐘，以防黏膜壞死。一般放置黏膜壞死。一般放置2424小時，放置時間不宜持續(xù)超過小時，放置時間不宜持續(xù)超過3 35 5天天 觀察胃內有無鮮血吸出：無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明觀察胃內有無鮮血吸出：無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。出血已基本控制。 出血停止后，停留管子出血停止后，停留管子2424小時才拔管小時才拔管(6) (6) 拔管時先抽空食管囊，后抽空胃囊，拔管時先抽空食管囊，后

23、抽空胃囊， 最后拔管最后拔管 （一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療TIPS)（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療1.非手術治療非手術治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療2.2.手術治療手術治療適應癥：適應癥：無黃疸和明顯腹水的病人（肝功能無黃疸和明顯腹水的病人（肝功能A A、B B級）發(fā)生級）發(fā)生大出血，應爭取即時手術。大出血，應爭取即時手術?；蚪?jīng)非手術治療或經(jīng)非手術治療24244848小時無效者即時手術。小時無

24、效者即時手術。手術類型：手術類型：分流術、斷流術分流術、斷流術2. 2. 手術治療：手術治療：（1 1）分流術：）分流術：將門靜脈和腔靜脈連通，使將門靜脈和腔靜脈連通，使 壓力較高的門靜脈血流直接壓力較高的門靜脈血流直接 分流到壓力較低的腔靜脈內，分流到壓力較低的腔靜脈內， 降低門靜脈壓力，達到止血降低門靜脈壓力，達到止血 目的。目的。 適應證：適應證：（Child AChild A、B B級）級）（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療2. 2. 手術治療：手術治療：（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療2. 2. 手術治療：

25、手術治療：(1)(1)分流手術：分流手術：門腔靜脈分流術門腔靜脈分流術（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療2. 2. 手術治療：手術治療：(1)(1)分流手術：分流手術：近端脾腎靜脈分流術近端脾腎靜脈分流術（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療2. 2. 手術治療：手術治療：(1)(1)分流手術：分流手術：遠端脾腎靜脈分流術遠端脾腎靜脈分流術（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療2. 2. 手術治療：手術治療：(1)(1)分流手術：分流手術：腸系膜上、下腔靜脈腸系膜上、下腔靜脈間間H H行分

26、流術行分流術（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療 優(yōu)點：優(yōu)點：降壓效果好，再出血率低。降壓效果好，再出血率低。 缺點：缺點： 阻斷門靜脈血（包括肝營養(yǎng)因子）入肝，阻斷門靜脈血（包括肝營養(yǎng)因子）入肝， 加重肝損害加重肝損害 經(jīng)腸道吸收的氨直接進入血循環(huán)而未經(jīng)經(jīng)腸道吸收的氨直接進入血循環(huán)而未經(jīng) 肝臟解毒，易致肝性腦病肝臟解毒，易致肝性腦病，甚至昏迷甚至昏迷 不能消除脾功能亢進不能消除脾功能亢進（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（2 2）斷流術：）斷流術： （一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治

27、療n優(yōu)點優(yōu)點: : (1) (1) 止血效果明確止血效果明確; ; (2) (2) 門脈壓力增高門脈壓力增高, ,增加肝臟灌流增加肝臟灌流; ; (3) (3) 有利于肝細胞功能的改善，很少肝性腦病發(fā)生有利于肝細胞功能的改善，很少肝性腦病發(fā)生; ; (4) (4)切除脾臟切除脾臟, ,控制脾亢控制脾亢; ; (5) (5)手術創(chuàng)傷較小，操作簡便。手術創(chuàng)傷較小，操作簡便。n缺點缺點: (1) : (1) 再出血再出血; ; (2) (2) 腹水可能加重腹水可能加重. .（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療分流術和斷流術的比較分流術和斷流術的比較分流術分流術 斷

28、流術斷流術門靜脈壓力門靜脈壓力降低降低升高升高門靜脈灌流門靜脈灌流減少減少不變或增加不變或增加肝功能肝功能損壞損壞無明顯損壞無明顯損壞肝性腦病發(fā)生率肝性腦病發(fā)生率增加增加無增加無增加止血效果止血效果降低門脈壓，降低門脈壓，能控制出血能控制出血 選擇性離斷出血血選擇性離斷出血血管，止血作用確切管，止血作用確切 （一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療 （3 3）肝移植）肝移植 治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底 曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率7070。 優(yōu)點優(yōu)點: : 替換病肝替換病肝 使

29、門靜脈系統(tǒng)血流動力學恢復正常使門靜脈系統(tǒng)血流動力學恢復正常 缺點缺點: : 供肝短缺供肝短缺 手術風險大手術風險大 終生服用免疫抑制劑終生服用免疫抑制劑 費用昂貴費用昂貴（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療（二）脾腫大，脾功能亢進的外科治療（二）脾腫大，脾功能亢進的外科治療 脾切除術脾切除術： 適用于嚴重脾腫大合并明顯脾功能亢進者，適用于嚴重脾腫大合并明顯脾功能亢進者， 尤其是晚期血吸蟲性肝硬變。尤其是晚期血吸蟲性肝硬變。 伴明顯食管靜脈曲張并曾大出血者，同時伴明顯食管靜脈曲張并曾大出血者，同時 行賁門周圍血管離斷術。行賁門周圍血管離斷術。 （三）肝硬化引起

30、頑固性腹水的治療（三）肝硬化引起頑固性腹水的治療n肝移植肝移植n腹腔靜脈轉流術：目前少用腹腔靜脈轉流術：目前少用n胸導管與左側頸內靜脈端端或側側吻合胸導管與左側頸內靜脈端端或側側吻合nTIPSTIPS門靜脈高壓癥消化道出血診療程序門靜脈高壓癥消化道出血診療程序門靜脈高壓癥消化道出血門靜脈高壓癥消化道出血監(jiān)測、支持與復蘇治療監(jiān)測、支持與復蘇治療 藥物治療藥物治療內鏡治療內鏡治療三腔二囊管壓迫三腔二囊管壓迫出出 血血 未未 停停 止止Child-pugh A/B級級急診手術急診手術TIPS出出 血血 停停 止止Child-pugh A/B級級擇期手術擇期手術肝移植候選者肝移植候選者套扎、注射硬化劑

31、、噴灑止血劑套扎、注射硬化劑、噴灑止血劑生長抑素、特利加壓素、垂體后葉素生長抑素、特利加壓素、垂體后葉素+硝酸酯類、抑酸藥硝酸酯類、抑酸藥C級級C級級肝移植候選者肝移植候選者（一）術前評估（一）術前評估1 1健康史健康史一般情況一般情況既往史既往史發(fā)病誘因發(fā)病誘因脾功能亢進程度脾功能亢進程度嘔血和黑便特點嘔血和黑便特點護理評估護理評估 （一）術前評估（一）術前評估2 2生理評估生理評估 局部：局部：腹水、肝脾腫大、移濁、下肢水腫、腹圍腹水、肝脾腫大、移濁、下肢水腫、腹圍 全身：全身：V/SV/S、肝性腦病、皮下出血、嘔吐及排泄物、肝性腦病、皮下出血、嘔吐及排泄物 輔助檢查：輔助檢查：血常規(guī)、肝

32、功、影像學血常規(guī)、肝功、影像學3.3.心理和社會評估心理和社會評估護理評估護理評估 護理評估護理評估（二）術后評估（二）術后評估 1. 1.手術情況手術情況 2. 2.生命體征、意識狀況生命體征、意識狀況 3.3.體液平衡情況體液平衡情況 4. 4.傷口情況傷口情況 5.5.引流情況引流情況 護理診斷護理診斷/問題問題 體液不足：體液不足：與上消化道大量出血有關與上消化道大量出血有關 營養(yǎng)失調：營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與失血、禁食有低于機體需要量：與失血、禁食有關關 體液過多（腹水）：體液過多（腹水）：與低蛋白血癥等有關與低蛋白血癥等有關 恐懼恐懼/ /焦慮：焦慮：與突然大出血、病情危重有關

33、與突然大出血、病情危重有關 知識缺乏：知識缺乏：關于上消化道出血預防及自我保健關于上消化道出血預防及自我保健 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、切口出血、肝上消化道大出血、切口出血、肝性腦病、靜脈血栓形成性腦病、靜脈血栓形成護理目標護理目標n病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；n病人的體液不足得到改善；病人的體液不足得到改善；n病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；n病人肝功能和營養(yǎng)狀況得到改善；病人肝功能和營養(yǎng)狀況得到改善；n病人能正確描述預防再出血的有關知識；病人能正確描述預防再出血的有關知識；

34、（一）病情觀察（一）病情觀察 1 1. . 生命體征、意識、性格、精神狀態(tài)生命體征、意識、性格、精神狀態(tài) 2 2. . 嘔吐物及排泄物次數(shù)、性狀及量嘔吐物及排泄物次數(shù)、性狀及量 3 3. . 2424小時出入量，休克者記錄小時尿量小時出入量，休克者記錄小時尿量 4 4. . 測腹圍（三定）測腹圍（三定）Q.D.Q.D.，測體重，測體重Q.W.Q.W. 5 5. . 動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝功、血氨等動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝功、血氨等 護理目標護理目標術前護理術前護理 （二）預防上消化道出血（二）預防上消化道出血劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。用力排便等。護理目標護理目標術前護理術前

35、護理 （三）減少腹水形成和積聚（三）減少腹水形成和積聚注意休息：注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。2.2.限制液體和鈉的攝入：限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在每日鈉攝入量限制在500800500800mgmg（氯化鈉（氯化鈉1.22.01.22.0g g）內，進液量約為）內，進液量約為1000ml1000ml；少食含鈉高；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。3.3.測量腹圍和體重：測量腹圍和體重：每天測腹圍一次，每周

36、測體重一次；每天測腹圍一次，每周測體重一次；標記腹圍測量部位。標記腹圍測量部位。4.4.按醫(yī)囑使用利尿劑：按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時記錄每日出入液量，如氨苯喋啶同時記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。并觀察有無低鉀、低鈉血癥。護理目標護理目標術前護理術前護理 （四）改善營養(yǎng)狀況、保護肝臟（四）改善營養(yǎng)狀況、保護肝臟1.1.加強營養(yǎng)調理：加強營養(yǎng)調理：肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴重受損者，補充支鏈氨基高維生素、低脂飲食；肝功能嚴重受損者，補充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。酸，限制芳香族氨基酸的攝入。2.2.糾

37、正貧血、改善凝血功能：糾正貧血、改善凝血功能：貧血嚴重或凝血機能障礙者貧血嚴重或凝血機能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K K，改善凝血功能；血漿，改善凝血功能；血漿白蛋白低下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。白蛋白低下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。3.3.保護肝臟：保護肝臟：常規(guī)吸氧，給予肌苷、乙酰輔酶常規(guī)吸氧，給予肌苷、乙酰輔酶A A等保護肝等保護肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。臟的藥物。護理目標護理目標術前護理術前護理 （四）改善營養(yǎng)狀況、保護肝臟（四）改善營養(yǎng)狀況、保護肝臟4.4.糾正

38、水、電解質和酸堿失衡：積極預防和控制糾正水、電解質和酸堿失衡：積極預防和控制上消化道出血；及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉；避上消化道出血；及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉；避免快速利尿和大量放腹水。免快速利尿和大量放腹水。5.5.防止感染。防止感染。6.6.保持腸道通暢：及時清除腸道內積血；防治便保持腸道通暢：及時清除腸道內積血；防治便秘，口服硫酸鎂導瀉或酸性液秘，口服硫酸鎂導瀉或酸性液（禁忌用肥皂水灌（禁忌用肥皂水灌腸）腸）。護理目標護理目標術前護理術前護理 （五）急性出血期的護理（五）急性出血期的護理護理目標護理目標術前護理術前護理（1 1）置管前準備：）置管前準備：認真檢查，注意漏氣認真檢查，注意漏氣

39、 充分解釋，爭取配合充分解釋，爭取配合（2 2）置管步驟及方法：）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊注氣先胃囊后食道囊（3 3）置管后護理：）置管后護理：著重并發(fā)癥預防著重并發(fā)癥預防 吸入性肺炎吸入性肺炎 鼻及口唇粘膜糜爛、壞死鼻及口唇粘膜糜爛、壞死 食管及胃底粘膜糜爛、壞死食管及胃底粘膜糜爛、壞死 呼吸困難和窒息呼吸困難和窒息護理目標護理目標術前護理術前護理以減少腸道以減少腸道氨的產(chǎn)生、預防術后肝性腦??；氨的產(chǎn)生、預防術后肝性腦??；避免術后因脹氣而致血管吻合避免術后因脹氣而致血管吻合口受壓；口受壓；護理目標護理目標術前護理術前護理心理護理；心理護理；臥床休息，保持安靜；臥床休息，保持安靜；恢

40、復血容量，糾正電解質紊亂；恢復血容量，糾正電解質紊亂；止血；止血；觀察病情；觀察病情；保護肝功能；保護肝功能；作好急癥手術的各項常規(guī)準備；作好急癥手術的各項常規(guī)準備；護理目標護理目標術前護理術前護理n重視營養(yǎng)和休息，應用保肝藥；重視營養(yǎng)和休息，應用保肝藥；n重要臟器功能檢查，提高手術耐受力，可輸全血重要臟器功能檢查，提高手術耐受力，可輸全血及白蛋白，糾正水電解質紊亂，補充維生素及白蛋白，糾正水電解質紊亂，補充維生素B B、C C、K K及凝血因子；及凝血因子；n術前一般不放置胃管，斷流術病人必須放置時選術前一般不放置胃管，斷流術病人必須放置時選細、軟胃管，插入時涂以潤滑油，動作輕巧；細、軟胃管

41、，插入時涂以潤滑油，動作輕巧；護理目標護理目標術前護理術前護理1 1）臥位和活動：斷流術和脾切除后，生命體征平穩(wěn)后取平臥位；）臥位和活動：斷流術和脾切除后，生命體征平穩(wěn)后取平臥位；分流術后分流術后48h48h內取平臥位或內取平臥位或1515低坡臥位。低坡臥位。2 2）病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓、引流液）病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓、引流液3 3）飲食：禁食）飲食：禁食2-3d2-3d后逐漸過渡至普食。分流術后限制蛋白及肉類，后逐漸過渡至普食。分流術后限制蛋白及肉類，必要時口服乳果糖。必要時口服乳果糖。4 4）引流管護理：引流液逐日減少、顏色變淡，每日量）引流管護理：引流液逐日減少、顏色變淡，每日量10ml,10ml,拔管。拔管。5 5）保護肝臟（）保護肝臟（，禁用嗎啡，巴比妥，鹽酸氯丙嗪），禁用嗎啡，巴比妥，鹽酸氯丙嗪）6 6）預防感染（腹腔、呼吸道、泌尿道、切口）預防感染（腹腔、呼吸道、泌尿道、切口）護理目標護理目標術后護理術后護理護理目標護理目標術后護理術后護理7 7）并發(fā)癥護理）并發(fā)癥護理v術后出血：輸液、輸血、止血等非手術治療，必要時手術術后出血：輸液、輸血、止血等非手術治療，必要時手術治療。治療。v肝性腦?。悍至?/p>