急性心包填塞

1、急性心包填塞南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科吳翔 心包位于中縱隔內(nèi),心包腔為一狹窄的間隙，心包腔內(nèi)正?？捎?525ml漿液為心臟跳動時起潤滑作用。心包腔是一個密閉的腔，囊壁由纖維層和漿液層構(gòu)成，纖維層韌厚彈性差，當(dāng)心包內(nèi)壓力急劇增加時，易產(chǎn)生心包填塞征。 急性心包填塞是指心包腔內(nèi)液體急劇聚積或異常增多，而心包囊不能迅速伸張擴(kuò)大，導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力明顯增高，心室舒張期充盈受限，靜脈血液不能充分回入右房右室，導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓升高，回心血量減少，導(dǎo)致每博心輸出量減少的一種臨床綜合征。若不及時搶救，可危及病人生命?！炯毙孕陌钊某Ｒ姴∫颉?心包腫瘤 心包或心臟大血管的外傷破裂出血 主動脈夾層或冠狀動脈瘤

2、破裂 急性全身感染或鄰近器官感染穿破至心包腔 過量抗凝劑的應(yīng)用 醫(yī)源性損傷如：心臟手術(shù)后出血心肺復(fù)蘇并發(fā)癥心臟起博電極穿破心臟心導(dǎo)管檢查致心臟穿孔PTCA造成冠脈破裂出血等急性心包填塞的常見病因（Lorell報導(dǎo)） 惡性病變32 特發(fā)性心包炎14 尿毒癥 9 急性心肌梗塞（應(yīng)用肝素） 9 介入檢查所致心臟穿孔7.5 細(xì)菌性7.5 結(jié)核性 5 照射性 4 粘液水腫 4 夾層動脈瘤 4 心臟手術(shù)后綜合癥 2 系統(tǒng)性紅斑狼蒼 2 心肌病應(yīng)用（抗凝劑） 2【急性心包填塞的病理生理改變】 心包腔壓力增高，由正常負(fù)壓成為程度不等的正壓 對心室排血功能影響，心臟博出量減低 對心室舒張功能影響，舒張末心室容積

3、縮小 奇脈，即吸氣時周圍脈搏消失或減弱心包積液是否發(fā)生心包填塞主要取決于： 心包腔內(nèi)積液量及積聚速度緩慢，可達(dá)12升，亞急性、慢性心臟壓塞快速，僅150200ml，急性心臟壓塞 心包順應(yīng)性或伸展性心包增厚、鈣化、纖維化或腫瘤浸潤致心包僵硬 小量積液即可迅速心包內(nèi)壓升高，引起心臟壓塞 血容量低血容量心室充盈壓下降，小量積液可減少心 室充盈，引起心臟壓塞。【急性心包填塞的主要臨床表現(xiàn)】 病 因腫瘤、結(jié)核、外傷 靜 脈靜脈壓高 動 脈低血壓、奇脈 心 前 區(qū)安靜時心尖博動在心濁音界內(nèi) X 線 胸 片心影呈球形，肺影相對清晰 心 臟 透 視心臟博動明顯減弱或消失 心 電 圖ST異常及心電交替現(xiàn)象 超聲

4、心動圖有一無回聲區(qū)，心臟擺動一、癥狀 呼吸困難是急性心包填塞突出癥狀，呼吸表淺。 心前區(qū)疼痛、悶疼。 急性面容、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、紫紺。 氣管食道受壓癥狀，出現(xiàn)干咳、聲音嘶啞、吞咽困難。二、體征 脈搏細(xì)數(shù)，可觸及奇脈，即病人吸氣時的動脈博動較呼氣時減弱甚至消失。 血壓下降，脈壓差變小。 頸靜脈怒張，呈現(xiàn)Kussmaul征象，即吸氣時頸靜脈充盈更明顯。 心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心率增快，心音低弱而遙遠(yuǎn)。心臟壓塞典型的征象為Beck三聯(lián)癥 靜脈壓升高頸靜脈壓升高頸靜脈怒張。 血壓驟降收縮壓下降脈壓差變小 休克， 奇脈。 心博量下降心音低弱而遙遠(yuǎn)，心動過 代償。心臟填塞的臨床特征 頸靜脈壓升高 動

5、脈壓下降 脈壓差縮小 奇脈 輕度肺充血 胸前區(qū)博動減弱亞急性、慢性心包填塞 可出現(xiàn)心包積液、奇脈和頸靜脈怒張三聯(lián)征。 還出現(xiàn)肝腫大、腹水、下肢水腫、肝頸靜脈回流征陽性。 吸氣時頸靜脈擴(kuò)張（Kussmaul征）低壓心包填塞 多見于結(jié)核性、腫瘤性心包炎伴有嚴(yán)重脫水、低血容量時， 在極少量的心包積液時就可出現(xiàn)心包填塞， 臨床上可無頸靜脈壓和右房壓增高的表現(xiàn)。三、心電圖 竇性心動過速 非特異性STT改變 可出現(xiàn)P、QRS、T心電交替現(xiàn)象 尤其是存在全心電交替被認(rèn)為是心包填塞特征。四、超聲心動圖 是診斷心包積液最敏感可靠的檢查方法： 心包膜臟、壁層之間出現(xiàn)無回聲區(qū) 右室顯著受壓，右室流出道變窄 吸氣時，

6、右室內(nèi)徑增大，左室內(nèi)徑減小，室間隔向左室偏移，呼氣時則相反 主動脈開放時間縮短，心臟每博輸出量減低 二尖瓣三尖瓣及肝靜脈多普勒血流頻譜發(fā)生改變五、X 線檢查 急性心包填塞時心影可見增大 慢性心包填塞時心影向兩側(cè)擴(kuò)大 上腔靜脈明顯擴(kuò)張 心隔角變鈍 大量心包積液心影呈燒瓶樣改變【急性心包填塞的診斷】（病因）（出現(xiàn)）（應(yīng)考慮）（確診）急性感染心動過速心包填塞2DE、ECG慢性感染低電壓、休克胸片、病理全身疾病呼吸困難（鑒別）外傷頸靜脈怒張 急性肺水腫腫瘤病人奇脈 上腔靜脈阻塞 右心室梗塞 三尖瓣阻塞 腫瘤性心包積液臨床特點(diǎn) 較快出現(xiàn)頸靜脈壓升高等心臟壓塞表現(xiàn) 無原發(fā)心臟病，而有頸靜脈怒張、肝大、水腫

7、等“右心衰”表現(xiàn) 出現(xiàn)原先沒有的胸、頸、肩、上臂疼 心包磨擦音 X線檢查，心影增大，心臟外形不規(guī)則凸起 2DE示心包腔內(nèi)團(tuán)塊狀回聲，“搖擺綜合征” 心電圖可見心電交替現(xiàn)象 心包穿刺血性積液，非炎癥性 上腔靜脈綜合征 原有肺癌（男）乳腺癌（女）轉(zhuǎn)移心包【治療】處理原則為:迅速降低心包腔內(nèi)壓,維持心室充盈壓。具體措施 心包穿刺或心包切開引流 一旦確診，立即行心包穿刺減壓術(shù)，即使少量抽液，如在500ml左右，也能明顯改善癥狀，挽救生命。 靜脈補(bǔ)液 目的在于擴(kuò)容，維持適度的心室充盈壓，可在心包腔內(nèi)減壓的同時或減壓術(shù)前，迅速靜脈輸注生理鹽水250500ml。 治療中禁用利尿劑或其他降低前負(fù)荷藥物。心包穿

8、刺術(shù) 準(zhǔn)備取心包穿刺包（內(nèi)有短斜面穿刺針、三通管、鄂嘴夾等）并備除顫器、心電圖機(jī)、及急救藥品。 穿刺途徑多采用左側(cè)劍肋角徑路，也可選擇胸骨旁徑路、心尖徑路、右胸徑路。肝脾腫大、腹水病人不宜采用劍肋角途徑；肺氣腫病人不宜采用胸骨旁徑路。 有效指標(biāo) 血壓恢復(fù)正常、原有奇脈者奇脈消失、靜脈壓下降。心包穿刺術(shù)注意事項(xiàng) 穿刺術(shù)前用鎮(zhèn)靜劑，必要時可用阿托品以預(yù)防穿刺心包時發(fā)生血管迷走反射（心動過緩、心臟停博、低血壓）。 心包穿刺術(shù)的監(jiān)測，采用腔內(nèi)心電圖、2DE監(jiān)測，以提高穿刺安全性和成功率。 心包穿刺液如為血性，應(yīng)鑒別穿刺針是否在心包腔內(nèi)（見下表）。 心包穿刺術(shù)同時需及時補(bǔ)液、輸血、必要時升壓以維持重要臟器血液灌注。洋地黃類藥物對心包填塞病人有增加后負(fù)荷而不能增加心博量的作用，故不宜用。血性心包積液于血液的鑒別要點(diǎn)特征血液血性心包液凝固否 凝固 不凝固紅細(xì)胞壓積 與穿刺前的相同 常較低PH 同血液 低于靜脈血 PO2 同血液 低于靜脈血PO2 PCO2 同血液 低于靜脈血 PCO2滴在紗布上 展開成均勻紅斑 紅斑的周圍有淺暈環(huán) 心包腔內(nèi)導(dǎo)管引流惡性