COPD與肺栓塞

1、 Page 2一種以持續(xù)氣流受限為特征的，可以預(yù)防和治療的疾一種以持續(xù)氣流受限為特征的，可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有毒顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增多煙草煙霧等有害氣體或有毒顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增多有關(guān)。有關(guān)?；颊咭院粑腊Y狀加重為特征的臨床事件，其癥狀患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 Acute exacerbation of chronic obstru

2、ctive pulmonary disease，AECOPD摘自慢性阻塞性肺疾病診治指南摘自慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版年修訂版)流行病學(xué)流行病學(xué)摘自慢性阻塞性肺疾病診治指南摘自慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版年修訂版)n中國對中國對7個地區(qū)個地區(qū)20245名成年人進行調(diào)查，結(jié)果顯名成年人進行調(diào)查，結(jié)果顯示示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%。n根據(jù)根據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項目全球疾病負(fù)擔(dān)研究項目”估計，估計，2020年慢年慢阻肺將位居全球死亡原因的第阻肺將位居全球死亡原因的第3位。位。n2020年，慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的第年

3、，慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的第5位。位。 肺栓塞肺栓塞（ pulmonary embolism, PE ）是指各種是指各種栓子栓子阻塞阻塞肺動脈系統(tǒng)所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其肺動脈系統(tǒng)所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征，主要臨床病理生理特征，包括包括肺血栓栓肺血栓栓塞塞、脂肪栓塞脂肪栓塞、羊水栓塞羊水栓塞、空氣栓塞等空氣栓塞等。 肺栓塞肺栓塞摘自摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南急性肺栓塞診斷和管理指南深靜脈血栓深靜脈血栓Deep venous thrombosis, DVT肺血栓栓塞肺血栓栓塞Pulmonary thromboembolism,

4、 PTE靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥Venous thrombus embolism，VTEPage 5摘自摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南急性肺栓塞診斷和管理指南n靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE）的年發(fā)病率為）的年發(fā)病率為100-200/10萬萬，為第三大常見，為第三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞（心血管疾病。其中急性肺栓塞（PE）是）是靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥最嚴(yán)重的臨床最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)。 n2004年，通過對六個歐洲國家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬人口流行年，通過對六個歐洲國家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬人口流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過317,0

5、00人死于人死于靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（VTE）。）。COPD呼吸困難（典型表現(xiàn)）呼吸困難（典型表現(xiàn)）慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰喘息喘息全身性癥狀全身性癥狀PE呼吸困難（常見癥狀）呼吸困難（常見癥狀）胸痛、咯血胸痛、咯血暈厥暈厥低血壓、休克低血壓、休克COPD合并合并PE時，容易誤診為時，容易誤診為AECOPD或漏診?；蚵┰\。n高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)n血流淤滯血流淤滯n血管壁損傷血管壁損傷 深靜脈血栓的形成應(yīng)具備魏爾嘯三要素中的深靜脈血栓的形成應(yīng)具備魏爾嘯三要素中的1項項或者或者1項以上條件項以上條件。由于多數(shù)。由于多數(shù)PTE的栓子都來自的栓子都來自DVT，因此，因此，DVT的發(fā)病機制可以視

6、同的發(fā)病機制可以視同PTE的發(fā)的發(fā)病機制。病機制。Dalen JEPulmonary embolism：what have we learned since Virchow?Natural history，pathophysiology，and diagnosi8JChest，2002，122：1440一1456n血液黏滯度增高：血液黏滯度增高： COPD患者因為患者因為慢性低氧和高碳酸血癥慢性低氧和高碳酸血癥刺激刺激骨髓造血功能，紅細(xì)胞生成代償性增加，血液黏骨髓造血功能，紅細(xì)胞生成代償性增加，血液黏滯度增加；此外，滯度增加；此外，脫水、紅細(xì)胞變形性降低、血脫水、紅細(xì)胞變形性降低、血流減慢、酸

7、堿失衡流減慢、酸堿失衡都會導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。都會導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。n這些病理改變導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集成團這些病理改變導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集成團形成血栓形成血栓，促，促進血小板和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附和聚集，損傷血管內(nèi)進血小板和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附和聚集，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，啟動血液的凝血過程，導(dǎo)致凝血過程異皮細(xì)胞，啟動血液的凝血過程，導(dǎo)致凝血過程異常。常。Zarfis JH. Atherosclerosis，thrombosis，and inflammatory risk factors，from history and the laboratory to real life.Eur Heart J，2005，26（4）：

8、317-318.高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷n正常內(nèi)皮細(xì)胞主要表現(xiàn)出正常內(nèi)皮細(xì)胞主要表現(xiàn)出抗凝作用抗凝作用，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到炎癥刺激或損傷時，裸露的受到炎癥刺激或損傷時，裸露的細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)被激被激活，黏附分子表達(dá)增多，與白細(xì)胞結(jié)合，誘發(fā)局活，黏附分子表達(dá)增多，與白細(xì)胞結(jié)合，誘發(fā)局部部炎癥炎癥，內(nèi)皮促凝血活性增強。，內(nèi)皮促凝血活性增強。nCOPD是一種以系統(tǒng)炎癥為主要表現(xiàn)的疾病，在是一種以系統(tǒng)炎癥為主要表現(xiàn)的疾病，在對對COPD的觀察中的觀察中,系統(tǒng)炎癥系統(tǒng)炎癥被認(rèn)為是導(dǎo)致高凝狀被認(rèn)為是導(dǎo)致高凝狀態(tài)的首要因素。態(tài)的首要因素。Fimognari FL,et al.Mechan

9、isms of atherothrombosis in COPDJ.Int J Chronic Obstuct Pulmonary Disease,2008,3(1):89-96.內(nèi)皮細(xì)胞活化引起凝血功內(nèi)皮細(xì)胞活化引起凝血功能改變能改變n促凝物質(zhì)生成增加：促凝物質(zhì)生成增加：當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到刺激或損傷時，其能自身合成凝血因子V，在鈣離子及凝血酶的作用下，促進纖維蛋白單體之間的互相連接，形成纖維蛋白多聚體，加加速血栓形成速血栓形成。n抗凝物質(zhì)生成減少：抗凝物質(zhì)生成減少：內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的抗凝物質(zhì)如硫酸乙酰肝素，血栓調(diào)節(jié)蛋白和纖溶酶原激活劑等減少，促進凝血促進凝血的發(fā)生的發(fā)生。Becker BF,Hein

10、dl B,Kupatt C,et al.Endothelial function and hemostasisJ.Z Kardiol,2000,89(3):160-167.Speyer CL,Ward PA.Role of Endothelial chemokines and their receptors during inflammationJ.J Invest Surg,2011,24(1):191-196.COPD患者并發(fā)患者并發(fā)PE的其他的其他因素因素n老年：隨著年齡的增加，人體的組織型纖溶酶原激活物活老年：隨著年齡的增加，人體的組織型纖溶酶原激活物活性，血漿中凝血因子性，血漿中凝血

11、因子、的活性增高，的活性增高，機體內(nèi)皮細(xì)胞介機體內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的凝血作用增強，導(dǎo)的凝血作用增強，抗凝作用、纖溶作用減弱，血小板黏抗凝作用、纖溶作用減弱，血小板黏附和聚集作用亢進，血液處于高凝狀態(tài)，有利于血栓形成。附和聚集作用亢進，血液處于高凝狀態(tài)，有利于血栓形成。n吸煙：吸煙能增加血小板活性，直接損傷血管內(nèi)皮，抑制吸煙：吸煙能增加血小板活性，直接損傷血管內(nèi)皮，抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放前列環(huán)素，促進血小板聚集。內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放前列環(huán)素，促進血小板聚集。吸煙能吸煙能加重氣道炎癥，加重機體高凝狀態(tài)。加重氣道炎癥，加重機體高凝狀態(tài)。n活動受限：臥床時間較長，肢體制動可導(dǎo)致活動受限：臥床時間較長，肢體制動

12、可導(dǎo)致血流緩慢血流緩慢，激，激活的凝血因子不能被血液及時稀釋和清除，血流緩慢也可活的凝血因子不能被血液及時稀釋和清除，血流緩慢也可使內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而受損，使內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能發(fā)生障礙，使內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而受損，使內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功能發(fā)生障礙，誘發(fā)血栓發(fā)生。誘發(fā)血栓發(fā)生。陳臨溪,秦旭平,黃秋林.血管內(nèi)皮細(xì)胞藥理與臨床M.北京：人民軍醫(yī)出版，2012，12：7.糖皮質(zhì)激素的使用糖皮質(zhì)激素的使用n一項基于一項基于MEDLINE和、和、EMBASE數(shù)據(jù)的系統(tǒng)回顧，比較數(shù)據(jù)的系統(tǒng)回顧，比較了糖皮質(zhì)激素使用與否對個體凝血狀態(tài)造成的影響，研究了糖皮質(zhì)激素使用與否對個體凝血狀態(tài)造成的影響，研究結(jié)果表明：在健康的志愿者

13、中，可以觀察到結(jié)果表明：在健康的志愿者中，可以觀察到凝血因子凝血因子、在使用激素后明顯升高。在使用激素后明顯升高。這些數(shù)據(jù)均提示血液高凝這些數(shù)據(jù)均提示血液高凝狀態(tài)。狀態(tài)。Van Zaane B,Nur E,Squizzato A,et al.Sustematic review on the effect of glucocoriticoid use on procoagulant,anti-coagulant and fibrinolytic factorsJ.J Thromn Haemost,2010,8(11):2483-2493. 摘自摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南急性肺栓塞

14、診斷和管理指南Page 15兩者的關(guān)聯(lián)兩者的關(guān)聯(lián)COPD患者患者老年老年吸煙吸煙活動受限活動受限手術(shù)手術(shù)藥物藥物血液高凝血液高凝血流緩慢血流緩慢內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷肺栓塞肺栓塞COPD合并合并PE的發(fā)病率的發(fā)病率Page 18Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis.Page 19AECOPDAECOPD發(fā)生肺栓塞的發(fā)病率發(fā)生肺栓塞的發(fā)病率 中國中國Incidence of pulmonary embolism in patients w

15、ith acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis WANG Fang， et alNatl Med J China 2013; 93( 24) : 1869- 71 Page 20AECOPDAECOPD發(fā)生肺栓塞的發(fā)病率發(fā)生肺栓塞的發(fā)病率 臺灣臺灣診斷與治療診斷與治療Page 22摘自摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南急性肺栓塞診斷和管理指南Page 23AECOPD與肺血栓有許多共同的臨床表現(xiàn)，包與肺血栓有許多共同的臨床表現(xiàn)，包括括呼吸困難、喘息、胸痛、咯血、心悸及右心

16、功呼吸困難、喘息、胸痛、咯血、心悸及右心功能不全，能不全，因此單從臨床表現(xiàn)上很難判斷是因此單從臨床表現(xiàn)上很難判斷是 AECOPD引起還是肺栓塞本身所引起。引起還是肺栓塞本身所引起。 但沒有明顯感染征象抗感染及支氣管擴張劑但沒有明顯感染征象抗感染及支氣管擴張劑治療無效的患者，要高度懷疑治療無效的患者，要高度懷疑 COPD 合并合并 PTE 的可能。的可能。n血氣分析、心電圖、心臟彩超、多排血氣分析、心電圖、心臟彩超、多排CT血管血管造影、造影、MRInD-二聚體：二聚體： D-二聚體是二聚體是交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白在在纖溶酶作用下纖溶酶作用下產(chǎn)生的一產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。當(dāng)發(fā)生種特異性降解

17、產(chǎn)物。當(dāng)發(fā)生PE時，血管內(nèi)血栓形時，血管內(nèi)血栓形成會引發(fā)繼發(fā)性血漿纖溶酶活性增強，相應(yīng)成會引發(fā)繼發(fā)性血漿纖溶酶活性增強，相應(yīng)D-二聚二聚體的含量隨之增高。體的含量隨之增高。 D-二聚體的含量異常增高對診斷二聚體的含量異常增高對診斷PE的的敏感性達(dá)敏感性達(dá)90-100%，特異性為特異性為30-40%，若含量，若含量500ug/L，可，可基本排除基本排除PE.DeMonye，Sanson BJ,et al.Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis o

18、f pulmonary embolismJ.Am J Respir Crit Care Med,2002,165(3):345-348.劉春萍 , 陸慰萱 . 肺血栓栓塞癥的自然病程與預(yù)后 J. 中華結(jié)核和呼吸雜志 , 2003, 26(1): 34-35.n肺動脈造影：侵入性、費用昂貴，通過直接造影肺動脈造影：侵入性、費用昂貴，通過直接造影可見小支動脈內(nèi)可見小支動脈內(nèi)1-2mm的栓子，肺栓塞表現(xiàn)為的栓子，肺栓塞表現(xiàn)為肺肺動脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及缺支等動脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及缺支等。AECOPD患者常難以完成?；颊叱ｋy以完成。n肺通氣肺通氣-灌注核素掃描：靜脈注射灌注核素掃描：靜脈注射

19、锝（锝（Tc）-99標(biāo)標(biāo)記的大顆粒聚合蛋白，這些蛋白能阻塞一部分肺記的大顆粒聚合蛋白，這些蛋白能阻塞一部分肺毛細(xì)血管，因而能夠在組織層面進行核素掃描評毛細(xì)血管，因而能夠在組織層面進行核素掃描評估肺灌注。典型征象為估肺灌注。典型征象為肺段分布的肺灌注缺損，肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。并與通氣顯像不匹配。 2014年慢性阻塞性肺疾病全球倡議年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）提）提出出AECOPD患者處于患者處于血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)，發(fā)生，發(fā)生DVT及及PE的風(fēng)險的風(fēng)險

20、高高，需住院接受抗凝及預(yù)，需住院接受抗凝及預(yù)防血栓形成的治療。防血栓形成的治療。Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,Global srtategy for diagnosis,management,and prevention of COPDOB/DL.2014.Page 27摘自摘自2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南急性肺栓塞診斷和管理指南nL.Bertoletti等對等對2984名名COPD組患者及組患者及25936名名非非COPD組患者進行分析，組患者進行分析，COPD組患者在第組患者在第7天天的死亡率明顯高于非的死亡率明顯高于非COPD組（分別是組（分別是2.6%和和1.7%），而），而PE是導(dǎo)致大部分是導(dǎo)致大部分AECOPD患者死亡患者死亡的主要原因。的主要原因。n同時對同時對COPD組患者隨訪組患者隨訪3個月發(fā)現(xiàn)：合并靜脈血個月發(fā)現(xiàn)：合并靜脈血栓類疾病的栓類疾病的COPD患者累計死亡率顯著升高，為患者累計死亡率顯著升高，為10.8%，其主要死因為，其主要死因為PE，其次為呼吸功能不全、，其次為呼吸功能不全、感染。感染。Paul D.Stein;Fadi Matta.Vena cava filters in hospitalsed patients wit