徐世元--液體治療目標(biāo)導(dǎo)向

1、珠 江 醫(yī) 院？報(bào)告日期： 年 月 日 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科珠江醫(yī)院麻醉科 徐世元徐世元 壓力與容量性指標(biāo)監(jiān)壓力與容量性指標(biāo)監(jiān) 測(cè)及目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療測(cè)及目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療內(nèi)容提要 CVP、PCWP壓力代容積傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)的不足壓力代容積傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)的不足 CVP、PCWP壓力代容積監(jiān)測(cè)的相關(guān)研究與病壓力代容積監(jiān)測(cè)的相關(guān)研究與病例分析例分析 容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)每博量變異度每博量變異度(SVV)、脈搏壓變、脈搏壓變異度異度(PPV)、全心舒張末期容積全心舒張末期容積 (GEDV)、胸腔、胸腔內(nèi)血容量?jī)?nèi)血容量 (ITBV)的定義及意義的定義及意義 我科容量指標(biāo)監(jiān)測(cè)篩選的初步研究我科容

2、量指標(biāo)監(jiān)測(cè)篩選的初步研究目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療的條件與目標(biāo)目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療的條件與目標(biāo) 監(jiān)測(cè)方法與參數(shù)準(zhǔn)確反應(yīng)全身實(shí)際監(jiān)測(cè)方法與參數(shù)準(zhǔn)確反應(yīng)全身實(shí)際血血容量，理想為直觀表達(dá)容量，理想為直觀表達(dá) 平衡血容量所作治療措施依據(jù)充分、平衡血容量所作治療措施依據(jù)充分、得當(dāng)、有效；可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)、反饋得當(dāng)、有效；可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)、反饋 滿足組織器官灌注，并可監(jiān)測(cè)、反饋滿足組織器官灌注，并可監(jiān)測(cè)、反饋 內(nèi)容提要 CVP CVP、PCWPPCWP壓力代容積壓力代容積 傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)的不足傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)的不足 問題的提出問題的提出以壓力代(推測(cè))容積的傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)： CVP、PCWP(PAOP)前負(fù)荷監(jiān)測(cè)指標(biāo)：左室舒張末期容積等心臟容

3、量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心輸出量、心臟指數(shù)、 每搏指數(shù)目標(biāo)導(dǎo)向治療？循環(huán)血容量的整體概念循環(huán)血容量的整體概念 心臟不能泵出超過自身所含有的血容量，心臟不能泵出超過自身所含有的血容量，CO取決于靜脈回流取決于靜脈回流(venous return，VR)，但，但不不完全取決于血容量完全取決于血容量 靜脈回流僅可通過靜脈回流僅可通過 降低降低CVP來實(shí)現(xiàn)來實(shí)現(xiàn) 增加循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓（增加循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓（mean circulatory filling pressure，MCFP） 循環(huán)血容量的整體概念循環(huán)血容量的整體概念 正常心臟主要通過正常心臟主要通過降低降低CVP增加靜脈回流增加靜脈回流 通過增加通過

4、增加MCFP因存在高阻力的動(dòng)脈系統(tǒng)，因存在高阻力的動(dòng)脈系統(tǒng)，其效果非常有限其效果非常有限 CVP降低，增加其遠(yuǎn)心端區(qū)域靜脈壓力可增降低，增加其遠(yuǎn)心端區(qū)域靜脈壓力可增加心輸出量，此時(shí)心肌收縮力增強(qiáng)引起射血分?jǐn)?shù)加心輸出量，此時(shí)心肌收縮力增強(qiáng)引起射血分?jǐn)?shù)增加，增加，但不能以此判斷循環(huán)內(nèi)的負(fù)荷量大小但不能以此判斷循環(huán)內(nèi)的負(fù)荷量大小 關(guān)健為產(chǎn)生壓力的容量關(guān)健為產(chǎn)生壓力的容量（Vs）的大小，方可）的大小，方可判斷判斷循環(huán)內(nèi)的負(fù)荷量大小，但循環(huán)內(nèi)的負(fù)荷量大小，但不是整體容量及靜不是整體容量及靜止性容量止性容量非壓力容積非壓力容積(靜止靜止)壓力容積與壓力容積與 壓力容積壓力容積(Vs)：靜脈系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生壓力的

5、容量：靜脈系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生壓力的容量 非壓力容積：系統(tǒng)內(nèi)非壓力容積：系統(tǒng)內(nèi)“靜止靜止”的容量的容量(Vu) “管道管道”理論理論-tub analogy： 壓力容積與非壓力容積的壓力容積與非壓力容積的比例改變比例改變導(dǎo)致了導(dǎo)致了CVP 的變化！而并非整體容積的改變！的變化！而并非整體容積的改變！ -導(dǎo)致導(dǎo)致CVP變化的主要因素變化的主要因素！靜脈系統(tǒng)的功能表明壓力靜脈系統(tǒng)的功能表明壓力(CVP)(CVP) 監(jiān)測(cè)不能準(zhǔn)確反映容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)不能準(zhǔn)確反映容量狀態(tài) 靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)“庫(kù)存庫(kù)存”全身血容量的全身血容量的70% 順應(yīng)性是動(dòng)脈的順應(yīng)性是動(dòng)脈的30倍倍 對(duì)容量變化起緩沖作用對(duì)容量變化起緩沖作用 血管內(nèi)

6、壓力與血管外壓力血管內(nèi)壓力與血管外壓力 CVP反映容量變化反映容量變化？靜脈容積與靜脈順應(yīng)性靜脈容積與靜脈順應(yīng)性 靜脈容積靜脈容積是指是指一定一定壓力下靜脈系統(tǒng)所容納的血液壓力下靜脈系統(tǒng)所容納的血液體積體積 靜脈順應(yīng)性靜脈順應(yīng)性是指血管內(nèi)容量的變化對(duì)血管壁產(chǎn)生是指血管內(nèi)容量的變化對(duì)血管壁產(chǎn)生的的一定一定壓力變化壓力變化 兩者關(guān)系：如血管收縮藥可在減少靜脈容積的同兩者關(guān)系：如血管收縮藥可在減少靜脈容積的同時(shí)不改變其順應(yīng)性時(shí)不改變其順應(yīng)性 即容量變化不引起壓力變化即容量變化不引起壓力變化非壓力容積(靜止容量)動(dòng)員為壓力容積(容量) 丟失血容量的丟失血容量的10%-12%，病人可維持機(jī)體，病人可維持

7、機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而不引起心率、血壓或者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而不引起心率、血壓或者CVP的改變，是機(jī)體將靜止容積（的改變，是機(jī)體將靜止容積（Vu）動(dòng)員為壓力容）動(dòng)員為壓力容積積(Vs) 的結(jié)果，屬于代償期。當(dāng)所有的的結(jié)果，屬于代償期。當(dāng)所有的Vu均變均變成成Vs時(shí)，就進(jìn)入了時(shí)，就進(jìn)入了失代償期失代償期，此時(shí)方表現(xiàn)出，此時(shí)方表現(xiàn)出CVP/PCWP的降低的降低 胸腔內(nèi)壓力對(duì)胸腔內(nèi)壓力對(duì)CVPCVP的影響的影響 機(jī)械通氣病人胸腔內(nèi)壓力增加，引起機(jī)械通氣病人胸腔內(nèi)壓力增加，引起CVP升高升高（粘膜內(nèi)壓力）（粘膜內(nèi)壓力） 右心舒張期回心血量減少右心舒張期回心血量減少 同時(shí)腹內(nèi)壓增加同時(shí)腹內(nèi)壓增加引起內(nèi)臟血

8、管收縮，增加回心引起內(nèi)臟血管收縮，增加回心血量血量縮小胸腔內(nèi)壓力對(duì)縮小胸腔內(nèi)壓力對(duì)CVP的影響的影響 神經(jīng)神經(jīng)-體液因素亦可增加回心血量體液因素亦可增加回心血量 右心室壓力在此期間不發(fā)生變化右心室壓力在此期間不發(fā)生變化 在在PEEP期間，回心血容量減少期間，回心血容量減少肺毛細(xì)血管嵌壓（肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP） 1970年年Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管 PCWP 左房壓左房壓 （LAP） 左室舒張末期容量（左室舒張末期容量（LVEDV） 心臟前負(fù)荷心臟前負(fù)荷 前提：前提：PAC位置正確，心室順應(yīng)性好，無心臟瓣膜疾位置正確，心室順應(yīng)性好，無心臟瓣膜疾 病病CVP、PCWP CVP、PCWP不能反

9、應(yīng)容量狀態(tài)不能反應(yīng)容量狀態(tài) 對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)差對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)差 容量改變與容量改變與CVP之間不相關(guān)之間不相關(guān) CVP、PCWP受影響因素多（胸腔內(nèi)壓力、腹內(nèi)受影響因素多（胸腔內(nèi)壓力、腹內(nèi)壓、心臟泵血功能、靜脈壓力容積、回心血量、壓、心臟泵血功能、靜脈壓力容積、回心血量、肺血管阻力、心包壓力肺血管阻力、心包壓力） 機(jī)體對(duì)容量變化可調(diào)控達(dá)到維持合適的壓力機(jī)體對(duì)容量變化可調(diào)控達(dá)到維持合適的壓力狀態(tài)！狀態(tài)！內(nèi)容提要 CVPCVP、PCWPPCWP壓力代容積監(jiān)測(cè)的壓力代容積監(jiān)測(cè)的 相關(guān)研究與病例分析相關(guān)研究與病例分析Osman et al. Crit Care Med 2007CI15%CI15%CIC

10、I15%15%CVPCVP不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷Osman et al. Crit Care Med 2007CI15%CI15%CICI15%15%肺動(dòng)脈楔壓不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況肺動(dòng)脈楔壓不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況PCWP(PAOP)PCWP(PAOP)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷 數(shù)據(jù)源：數(shù)據(jù)源：MEDLINE, Embase, Cochrane Register of Controlled Trials, 相關(guān)綜述以及臨床研究。相關(guān)綜述以及臨床研究。 入選標(biāo)準(zhǔn)：涉及入選標(biāo)準(zhǔn)：涉及CVP與血容量關(guān)系的臨床研究與血容量關(guān)系的臨床研究 容量負(fù)荷后容量負(fù)荷后CVP ，CVP和

11、和CI/SV關(guān)系的研究關(guān)系的研究Marik P E, Baram M, Vahid B, et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008; 134:172178（July） 臨床研究與病例分析臨床研究與病例分析方方 法法文獻(xiàn)對(duì)以下幾個(gè)問題進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)：文獻(xiàn)對(duì)以下幾個(gè)問題進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)： 1.CVP和血容量之間的關(guān)系和血容量之間的關(guān)系 2.CVP預(yù)測(cè)容量反應(yīng)的能力

12、預(yù)測(cè)容量反應(yīng)的能力 3.CVP對(duì)容量變化的預(yù)測(cè)能力對(duì)容量變化的預(yù)測(cè)能力結(jié)果結(jié)果 包括了包括了803個(gè)病人，個(gè)病人，24個(gè)研究個(gè)研究 5個(gè)研究關(guān)于個(gè)研究關(guān)于CVP與循環(huán)血容量的關(guān)系與循環(huán)血容量的關(guān)系 19個(gè)研究關(guān)于個(gè)研究關(guān)于CVP/CVP在容量負(fù)荷后的心在容量負(fù)荷后的心 功能變化的關(guān)系功能變化的關(guān)系 CVP與血容量之間的相關(guān)系數(shù)僅為與血容量之間的相關(guān)系數(shù)僅為0.16（95%CI，0.03-0.28） CVP 和和SVI/CI之間的相關(guān)系數(shù)為之間的相關(guān)系數(shù)為 0.11 (95% CI, 0.015- 0.21) 差異無顯著性差異無顯著性 結(jié)結(jié) 論論 CVP與血容量值的相關(guān)性差與血容量值的相關(guān)性差!

13、 CVP/CVP不能準(zhǔn)確反映容量的變化不能準(zhǔn)確反映容量的變化! CVP不應(yīng)作為容量管理的決定性臨床指標(biāo)不應(yīng)作為容量管理的決定性臨床指標(biāo)! 病例1例分析CVP、PCWP的將來的將來 多中心大樣本對(duì)照研究顯示：與血容量狀態(tài)無關(guān)！多中心大樣本對(duì)照研究顯示：與血容量狀態(tài)無關(guān)！ 受影響因素多，解讀困難！受影響因素多，解讀困難！ 無法為目標(biāo)性容量治療提供具體無法為目標(biāo)性容量治療提供具體“量效量效”關(guān)系！關(guān)系！ 誤導(dǎo)臨床治療！誤導(dǎo)臨床治療！ 作為容量監(jiān)測(cè)作為容量監(jiān)測(cè)-必將淘汰！必將淘汰！內(nèi)容提要 容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)每博量變異度每博量變異度(SVV)、脈搏壓變異度脈搏壓變異度(PPV)、全心舒張末期容全

14、心舒張末期容積積 (GEDV)、胸腔內(nèi)血容量、胸腔內(nèi)血容量 (ITBV)的的定義意義與相關(guān)研究定義意義與相關(guān)研究 容量治療的監(jiān)測(cè)參數(shù) (目標(biāo)導(dǎo)向的工具)每博量變異度每博量變異度SVV或脈搏壓變異度或脈搏壓變異度PPV全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV 心排量心排量CO 每搏量每搏量SV 中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度ScvO2 血管外肺水（血管外肺水（EVLW） 肺血管通透性指數(shù)（肺血管通透性指數(shù)（PVPI） SVV = Stroke Volume Variation 每搏每搏變變異量異量 呼吸周期中每搏輸出的變化呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷

15、增加前判斷增加前負(fù)負(fù)荷是否會(huì)引起心荷是否會(huì)引起心輸輸出量的增加出量的增加容量反映值容量反映值 SVV / PPV 反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷監(jiān)測(cè)前負(fù)荷正常值正常值1313機(jī)械通氣吸氣相機(jī)械通氣吸氣相SVV的產(chǎn)生機(jī)制肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室液被擠壓入左心室左心室血量增多，左心室血量增多，導(dǎo)導(dǎo)致此時(shí)致此時(shí) SV SV 立刻上升立刻上升 胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓肺靜脈系統(tǒng)血量肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降供給下降肺靜脈系統(tǒng)血量空虛肺靜脈系統(tǒng)血量空虛左心室血量補(bǔ)給減少，延遲性左心室血量補(bǔ)給減少，延遲性SV 肺靜脈系統(tǒng)血量肺靜脈系統(tǒng)血量輸

16、出上升輸出上升肺靜脈毛細(xì)血管肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得被擠壓，使得肺肺血管阻力血管阻力 PVRPVR立立刻上升刻上升 胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓左心前左心前負(fù)負(fù)荷荷每搏量每搏量SVSVP = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化PP 呼吸呼吸導(dǎo)導(dǎo)致每搏量的致每搏量的變變化可判斷化可判斷當(dāng)前所當(dāng)前所處處FS曲曲線線的具體位點(diǎn)的具體位點(diǎn)SVV的產(chǎn)生機(jī)制SVVSVV大大SVVSVV小小SVV45%SVV23%SVV0.5%SVV12%M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007M.Cannesson,et al. European Journa

17、l of Anaesthesiology 2007 SVV、PP、CVP、PCWP的關(guān)系 SVVSVV和和PPPP能正確反應(yīng)前負(fù)荷變化能正確反應(yīng)前負(fù)荷變化 CVPCVP和和PCWPPCWP的變化與輸液無明顯關(guān)系的變化與輸液無明顯關(guān)系SVV應(yīng)用的條件 潮氣量潮氣量8ml/kg 無自主呼吸的機(jī)械通氣模式（無自主呼吸的機(jī)械通氣模式（CMVCMV） 心律整齊心律整齊 新的進(jìn)展新的進(jìn)展臨床使用SVV指南是否病員需要調(diào)整SV或CO（通過臨床檢查、SV、CO或ScvO2監(jiān)測(cè)，乳酸水平和腎功能情況等）動(dòng)脈壓力波形是否準(zhǔn)確？（進(jìn)行沖洗試驗(yàn)）病員是否存在自主呼吸干擾？（臨床檢查、氣道壓力曲線）潮氣量是否 8mL/

18、kg是否心律規(guī)則？SVV結(jié)果是是否是是13%輸液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology 2005PPV = Pulse Pressure Variation 脈脈壓變壓變異量異量 呼吸周期中，呼吸周期中，壓壓力波形的力波形的變變化化 PPV和和SVV類似，反映擴(kuò)容治療后，每搏輸出的對(duì)應(yīng)變化類似，反映擴(kuò)容治療后，每搏輸出的對(duì)應(yīng)變化051015202530354045PPV (%)Respondersn = 16Non-respondersn = 2413 %Michard et al. AJRCCM 2000 當(dāng)當(dāng)SVVSVV或或PPVPPV1313時(shí)，能通過擴(kuò)容來增加時(shí)，能通

19、過擴(kuò)容來增加COCO或或SVSV 當(dāng)當(dāng)SVVSVV或或PPVPPV1313時(shí)，擴(kuò)容并不能增加時(shí)，擴(kuò)容并不能增加COCO或或SVSV容量反應(yīng)容量反應(yīng)-對(duì)容量負(fù)荷的對(duì)容量負(fù)荷的“量效量效”判斷判斷 SVV / PPV-因機(jī)械通氣引起的瞬間前負(fù)荷變因機(jī)械通氣引起的瞬間前負(fù)荷變化會(huì)導(dǎo)致每搏量的改變，改變程度與個(gè)體的化會(huì)導(dǎo)致每搏量的改變，改變程度與個(gè)體的Starling曲線有關(guān)曲線有關(guān) 對(duì)容量反應(yīng)良好的病人，其對(duì)容量反應(yīng)良好的病人，其Starling曲線處于直曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異線階段，有較高的每搏量變異 利用這個(gè)原理，可評(píng)估對(duì)病人實(shí)施的容量治療的利用這個(gè)原理，可評(píng)估對(duì)病人實(shí)施的容量治療

20、的反應(yīng)，解決臨床上對(duì)于容量負(fù)荷的反應(yīng)監(jiān)測(cè)反應(yīng)，解決臨床上對(duì)于容量負(fù)荷的反應(yīng)監(jiān)測(cè) SVV / PPV 床旁連續(xù)性監(jiān)測(cè)床旁連續(xù)性監(jiān)測(cè) 比比ITBV/GEDV對(duì)容量負(fù)荷更敏感對(duì)容量負(fù)荷更敏感 不受機(jī)械通氣影響不受機(jī)械通氣影響 可于多種監(jiān)測(cè)手段獲得可于多種監(jiān)測(cè)手段獲得 安全有效安全有效 指導(dǎo)量效治療指導(dǎo)量效治療Hofer等對(duì)于等對(duì)于OFCAB(非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù))術(shù)后病人，用臨時(shí)起搏器控制心率后，利用頭術(shù)后病人，用臨時(shí)起搏器控制心率后，利用頭高位和頭地位導(dǎo)致的回心血量的增加，比較高位和頭地位導(dǎo)致的回心血量的增加，比較PiCCO和和FloTrac兩種方法，均發(fā)現(xiàn)兩種方法，均發(fā)現(xiàn)SV

21、V更早更早地預(yù)測(cè)容量反應(yīng)地預(yù)測(cè)容量反應(yīng)Rex等發(fā)現(xiàn)等發(fā)現(xiàn)PPV/SVV在在CPB期間以及胸腔開放期間以及胸腔開放時(shí)并不能很好的反映容量變化，但是胸膜閉合時(shí)并不能很好的反映容量變化，但是胸膜閉合時(shí)卻能與時(shí)卻能與SV良好相關(guān)，并且是對(duì)于心臟復(fù)跳良好相關(guān)，并且是對(duì)于心臟復(fù)跳后以及在術(shù)后后以及在術(shù)后24小時(shí)不穩(wěn)定期間很好的指導(dǎo)容小時(shí)不穩(wěn)定期間很好的指導(dǎo)容量治療的連續(xù)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)量治療的連續(xù)性監(jiān)測(cè)指標(biāo) 連續(xù)連續(xù)心排量心排量, 來自來自動(dòng)動(dòng)脈脈監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)經(jīng)外周動(dòng)脈心輸出量及血氧定量監(jiān)測(cè)Vigileo儀器PreSEP 導(dǎo)管(中心靜脈)FloTrac 傳感器傳感器(外周動(dòng)脈外周動(dòng)脈) 壓力延長(zhǎng)管FloTrac 傳

22、感器床旁監(jiān)護(hù)儀 病人病人Vigileo監(jiān)護(hù)儀血?jiǎng)訑?shù)據(jù)動(dòng)脈壓設(shè)置參數(shù)及調(diào)零設(shè)置參數(shù)及調(diào)零開始監(jiān)測(cè)開始監(jiān)測(cè)1 1分鐘分鐘內(nèi)可獲得血?jiǎng)訑?shù)據(jù)內(nèi)可獲得血?jiǎng)訑?shù)據(jù)連接示意圖不同的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)ECGNIBPSpO2End Tidal CO2A-line CVCA-line + CVCA-line + PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI根據(jù)病情根據(jù)病情調(diào)調(diào)配所需配所需監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)參數(shù)參數(shù)ScvO2APCO 主動(dòng)脈脈搏壓與每搏量SV成比例， 并且和主動(dòng)脈的順應(yīng)性負(fù)相關(guān) Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252) 通過波形的上升通過波形的上升來識(shí)別心跳來識(shí)別心跳 從

23、心跳的時(shí)間周從心跳的時(shí)間周期計(jì)算出心率期計(jì)算出心率 自動(dòng)校準(zhǔn)血管的差異性自動(dòng)校準(zhǔn)血管的差異性 (順應(yīng)性和阻力順應(yīng)性和阻力) 從從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料中評(píng)中評(píng)估不同病人的差異性估不同病人的差異性 通過血壓數(shù)據(jù)和波形分通過血壓數(shù)據(jù)和波形分析評(píng)估動(dòng)態(tài)的改變析評(píng)估動(dòng)態(tài)的改變 脈搏壓脈搏壓(PP)和每搏量和每搏量(SV)成比例成比例 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算計(jì)算Sd(AP)來推算來推算 PP特性特性 在每一次心跳的基礎(chǔ)上進(jìn)在每一次心跳的基礎(chǔ)上進(jìn)行計(jì)算行計(jì)算 CO = HR * SV SV = Sd(AP) * CO = HR * Sd(AP) * 經(jīng)肺溫度稀釋法與脈搏輪廓分析技術(shù)經(jīng)肺溫度稀釋

24、法與脈搏輪廓分析技術(shù)（Pulse indicator contour cardia output,PiCCO）中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線壓力線動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器溫度測(cè)量電纜溫度測(cè)量電纜注射液溫度電纜注射液溫度電纜3次熱稀釋校準(zhǔn)次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋曲線曲線tT動(dòng)脈脈搏輪廓分析動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt PiC

25、CO技術(shù)參數(shù)技術(shù)參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量心輸出量 CO 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù) GEF動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量變異每搏量變異 SVV 脈壓變異脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù)

26、 dPmx血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理全心舒張末期容積（全心舒張末期容積（GEDV） 指在舒張末期所有心房和心室容積之和，即等于指在舒張末期所有心房和心室容積之和，即等于全心的前負(fù)荷全心的前負(fù)荷 GEDVI和每搏輸出量指數(shù)（和每搏輸出量指數(shù)（SVI）之間存在）之間存在 Frank-Starling關(guān)系關(guān)系 GEDV=COa (MTtTDa-DStTDa) MTtTDa ：從注射點(diǎn)到檢測(cè)點(diǎn)冷指示劑的平均傳送時(shí)間從注射點(diǎn)到檢測(cè)點(diǎn)冷指示劑的平均傳送時(shí)間 DStTDa ：動(dòng)脈熱稀釋曲線的指數(shù)下降時(shí)間動(dòng)脈熱稀釋曲線的指數(shù)下降時(shí)間 胸腔內(nèi)血容積（胸腔內(nèi)血容積（ITBV）ITBV

27、=GEDV+PBV(肺內(nèi)血容積肺內(nèi)血容積)ITBV=1.25 GEDVITBV-心臟前負(fù)荷的敏感指標(biāo)心臟前負(fù)荷的敏感指標(biāo) -反應(yīng)循環(huán)血容積情況反應(yīng)循環(huán)血容積情況 PBV：肺內(nèi)血容積：肺內(nèi)血容積 血管外肺水（血管外肺水（EVLW）GEDV=胸腔內(nèi)熱容積胸腔內(nèi)熱容積(ITTV) -肺內(nèi)熱容積肺內(nèi)熱容積(PTV)ITTV = MTt x COEVLW = ITTV-ITBV = ITTV - 1.25 GEDV床旁定量監(jiān)測(cè)肺部狀態(tài)和通透性損傷情況床旁定量監(jiān)測(cè)肺部狀態(tài)和通透性損傷情況肺血管通透性指數(shù)（肺血管通透性指數(shù)（PVPI） PVPI=EVLW / PBV 肺損傷的敏感指標(biāo)肺損傷的敏感指標(biāo) 可判斷

28、肺水腫的性質(zhì)可判斷肺水腫的性質(zhì) PBV肺血容量肺血容量靜水壓肺水腫靜水壓肺水腫滲透性肺水腫滲透性肺水腫PVPI =PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI =PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI =PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水肺水腫性質(zhì)的判斷肺水腫性質(zhì)的判斷肺水肺水PiCCO-單一溫度稀釋法單一溫度稀釋法 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDV 與與“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”法良好相關(guān)法良好相關(guān) 量化全心前負(fù)荷（而不僅僅是右心）量化全心前負(fù)荷（而不僅僅是右心） 實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)“目標(biāo)

29、導(dǎo)向性治療目標(biāo)導(dǎo)向性治療”-根據(jù)具體的容根據(jù)具體的容量數(shù)據(jù)進(jìn)行容量治療（缺多少，補(bǔ)多少）量數(shù)據(jù)進(jìn)行容量治療（缺多少，補(bǔ)多少）Reuter等指出在心臟術(shù)后進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中，等指出在心臟術(shù)后進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中， ITBVI與代表容量狀態(tài)的與代表容量狀態(tài)的CO相關(guān)性好，并且較相關(guān)性好，并且較PCWP 、LVEDVAI 、 CVP更能及時(shí)反映其容量負(fù)更能及時(shí)反映其容量負(fù)荷變化，且荷變化，且ITBVI較較CVP及及PAOP與與SVI的相關(guān)性更的相關(guān)性更好。好。 Goepfert等以等以GEDV為目標(biāo)實(shí)施心臟術(shù)后的容量目為目標(biāo)實(shí)施心臟術(shù)后的容量目標(biāo)性治療，發(fā)現(xiàn)其較傳統(tǒng)治療指標(biāo)（標(biāo)性治療，發(fā)現(xiàn)其較傳統(tǒng)

30、治療指標(biāo)（MAP）可減少）可減少血管活性藥以及兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用，并縮短重血管活性藥以及兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用，并縮短重癥監(jiān)護(hù)室的停留時(shí)間。癥監(jiān)護(hù)室的停留時(shí)間。PAC容量性肺動(dòng)脈導(dǎo)管容量性肺動(dòng)脈導(dǎo)管 導(dǎo)管表面有心內(nèi)電極，辨認(rèn)導(dǎo)管表面有心內(nèi)電極，辨認(rèn)R-R間期，連續(xù)監(jiān)測(cè)間期，連續(xù)監(jiān)測(cè)SV變化，持續(xù)心排監(jiān)測(cè)（變化，持續(xù)心排監(jiān)測(cè)（CCO） 熱敏子熱敏子-響應(yīng)時(shí)間響應(yīng)時(shí)間50ms 降低呼吸影響，減輕心率不齊影響降低呼吸影響，減輕心率不齊影響 直接和連續(xù)測(cè)定右心室射血分?jǐn)?shù)（直接和連續(xù)測(cè)定右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF） 右心室舒張末容量右心室舒張末容量=心指數(shù)心指數(shù)/（心率（心率右心室射血右心室射血分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)

31、確定右室最佳前負(fù)荷確定右室最佳前負(fù)荷 其它監(jiān)測(cè)方法 現(xiàn)實(shí)問題現(xiàn)實(shí)問題 哪些監(jiān)測(cè)手段指導(dǎo)容量哪些監(jiān)測(cè)手段指導(dǎo)容量“量效量效”治療？治療？ 是否有效是否有效/可信？可信？ 是否可實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療？是否可實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性容量治療？ 最終結(jié)果？最終結(jié)果？?jī)?nèi)容提要 我科容量指標(biāo)監(jiān)測(cè)我科容量指標(biāo)監(jiān)測(cè) 篩選的初步研究篩選的初步研究 我科研究背景 ITBVI在老年食管癌根治術(shù)目在老年食管癌根治術(shù)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療中的應(yīng)用標(biāo)導(dǎo)向液體治療中的應(yīng)用珠江醫(yī)院麻醉科 李鳳仙李鳳仙 徐世元徐世元研究背景 老年腫瘤患者老年腫瘤患者 虛弱，合并疾病多虛弱，合并疾病多 術(shù)前進(jìn)食困難術(shù)前進(jìn)食困難+禁食、禁飲禁食、禁飲 隱性低血

32、容量隱性低血容量 OLV 通氣通氣/血流比值改變血流比值改變 手術(shù)操作、機(jī)械通氣手術(shù)操作、機(jī)械通氣 影響回心血量影響回心血量 容量管理困難，易致急性肺水腫，急性心衰容量管理困難，易致急性肺水腫，急性心衰現(xiàn)存矛盾 監(jiān)測(cè)參數(shù)多，但準(zhǔn)確性不一監(jiān)測(cè)參數(shù)多，但準(zhǔn)確性不一 誘導(dǎo)期血液稀釋誘導(dǎo)期血液稀釋心、肺并發(fā)癥心、肺并發(fā)癥 雙重影響雙重影響體位體位+單肺通氣單肺通氣 輸液管理輸液管理不當(dāng)可引起嚴(yán)重后果不當(dāng)可引起嚴(yán)重后果FGDT（目標(biāo)導(dǎo)向液體治療） 意義意義-容量治療新理念容量治療新理念 目的目的-維持器官適度灌注維持器官適度灌注 方法方法-監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，反饋模式監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，反饋模式 手段手段-治療的同時(shí)進(jìn)行調(diào)

33、整治療的同時(shí)進(jìn)行調(diào)整 目標(biāo)目標(biāo)-個(gè)性化治療個(gè)性化治療病例入選 人群：老年食管癌病人（人群：老年食管癌病人（16例例 ，年齡，年齡6582歲，歲，ASA級(jí)）級(jí)） 手術(shù)操作：手術(shù)操作：OLV+食管癌根治術(shù)食管癌根治術(shù) 無深靜脈、股動(dòng)脈置管禁忌癥無深靜脈、股動(dòng)脈置管禁忌癥 監(jiān)測(cè)參數(shù)：監(jiān)測(cè)參數(shù)：CI、EVLWI、PVPI等等 FGDT方式 目標(biāo)：目標(biāo)：ITBVI GDT 以以ITBVI在在8001000ml m-2為容量管理的為容量管理的目標(biāo)，若所測(cè)時(shí)點(diǎn)目標(biāo)，若所測(cè)時(shí)點(diǎn)ITBVI800 ml m-2，則，則定義為低容量時(shí)點(diǎn)；若所測(cè)時(shí)點(diǎn)定義為低容量時(shí)點(diǎn)；若所測(cè)時(shí)點(diǎn)ITBVI1000 ml m-2，則定義

34、為高容量時(shí)點(diǎn)。，則定義為高容量時(shí)點(diǎn)。干預(yù)時(shí)點(diǎn) 麻醉前（麻醉前（T1） 全麻誘導(dǎo)后（全麻誘導(dǎo)后（T2） 側(cè)臥位雙肺通氣側(cè)臥位雙肺通氣20min（T3） 開胸后單肺通氣開胸后單肺通氣20min（T4） 肺復(fù)張后雙肺通氣肺復(fù)張后雙肺通氣20min（T5） 平臥位雙肺通氣平臥位雙肺通氣20min（T6） 拔除氣管導(dǎo)管后（拔除氣管導(dǎo)管后（T7）基礎(chǔ)輸液策略 入室后開始勻速輸入乳酸林格氏液作為背景輸液量，速入室后開始勻速輸入乳酸林格氏液作為背景輸液量，速度為度為3ml kg-1h-1，至術(shù)畢，至術(shù)畢 基礎(chǔ)值測(cè)定后（基礎(chǔ)值測(cè)定后（T1時(shí)點(diǎn)），對(duì)于低容量時(shí)點(diǎn)則在上述輸時(shí)點(diǎn)），對(duì)于低容量時(shí)點(diǎn)則在上述輸液基礎(chǔ)上單

35、次輸注液基礎(chǔ)上單次輸注5ml kg-1的的6%萬(wàn)汶（輸注時(shí)間為萬(wàn)汶（輸注時(shí)間為15min）；對(duì)高容量時(shí)點(diǎn)，給與靜脈注射速尿）；對(duì)高容量時(shí)點(diǎn)，給與靜脈注射速尿0.1 mg kg-1；隨后時(shí)點(diǎn)（；隨后時(shí)點(diǎn)（T2-T7）監(jiān)測(cè)）監(jiān)測(cè)ITBVI后再重新分類，后再重新分類，重復(fù)上述液體管理法則；對(duì)于首次利尿治療時(shí)點(diǎn)，再次重復(fù)上述液體管理法則；對(duì)于首次利尿治療時(shí)點(diǎn)，再次給與速尿與前一次需間隔給與速尿與前一次需間隔2小時(shí)以上小時(shí)以上 術(shù)中根據(jù)出血情況監(jiān)測(cè)術(shù)中根據(jù)出血情況監(jiān)測(cè)Hb，及時(shí)輸入濃縮紅細(xì)胞，維持，及時(shí)輸入濃縮紅細(xì)胞，維持Hb90g L-1；血制品的輸注速度與背景輸液相同；血制品的輸注速度與背景輸液相同

36、結(jié)果一般資料 所有患者圍術(shù)期所有患者圍術(shù)期SpO2均大于均大于95% 輸血量均少于輸血量均少于500ml OLV平均時(shí)間為（平均時(shí)間為（20431）min 平均總尿量為（平均總尿量為（1039214）ml結(jié)果-不同時(shí)點(diǎn)ITBVI變化(%) 低低ITBVI 高高ITBVI 正常正常ITBVI T1 8.6 1.4 4.3 T2 11.4 1.4 1.4T38.6 1.4 4.3T4 5.7 2.9 5.7 T5 5.7 1.4 7.1 T62.9 2.9 8.6 T72.9 2.9 8.6 合計(jì)合計(jì)57.1 14.3 28.6 結(jié)果-意義指標(biāo) CI:各時(shí)點(diǎn)數(shù)值均在正常范圍內(nèi)各時(shí)點(diǎn)數(shù)值均在正常范圍

37、內(nèi), EVLWI: 各時(shí)點(diǎn)數(shù)值均高于正常參考值，各時(shí)點(diǎn)數(shù)值均高于正常參考值，但呈逐漸降低趨勢(shì)。但呈逐漸降低趨勢(shì)。 PVPI: 各時(shí)點(diǎn)數(shù)值均在正常范圍內(nèi)，且呈各時(shí)點(diǎn)數(shù)值均在正常范圍內(nèi)，且呈逐漸下降趨勢(shì)。逐漸下降趨勢(shì)。 結(jié)果-PCCI OLV期間，期間，PCCI波動(dòng)在波動(dòng)在2.822.97（Lmin-1m-2）之間，各時(shí)點(diǎn)間）之間，各時(shí)點(diǎn)間PCCI差異差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05)結(jié) 論 老年食管癌圍術(shù)期低老年食管癌圍術(shù)期低ITBVI常見；常見； FGDT不增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)不增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn) FGDT有利于維持心輸出量正常及穩(wěn)定；有利于維持心輸出量正常及穩(wěn)定； 初步論證以初步論證以ITB

38、VI為目標(biāo)進(jìn)行液體治療安全為目標(biāo)進(jìn)行液體治療安全可行可行不足之處 樣本量尚小樣本量尚小 未實(shí)施未實(shí)施GEDV等參數(shù)的驗(yàn)證等參數(shù)的驗(yàn)證 未行容量反應(yīng)監(jiān)測(cè)未行容量反應(yīng)監(jiān)測(cè) 可進(jìn)一步完善治療策略樹可進(jìn)一步完善治療策略樹被動(dòng)抬腿試驗(yàn)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(passive leg rasing(passive leg rasing，PLR)PLR) 在風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向在風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向 液體治療中的應(yīng)用液體治療中的應(yīng)用珠江醫(yī)院麻醉科 李鳳仙李鳳仙 徐世元徐世元 研究背景 風(fēng)心病合并多瓣膜病變風(fēng)心病合并多瓣膜病變手術(shù)治療需求手術(shù)治療需求 術(shù)前利尿、脫水術(shù)前利尿、脫水潛在性低血容量潛在性低血容量 容量治療容量治療擴(kuò)容治療擴(kuò)容治療急性心衰、肺水腫風(fēng)險(xiǎn)急性心衰、肺水腫風(fēng)險(xiǎn) 輸液反應(yīng)？輸液反應(yīng)？ 功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)-觀測(cè)輸液反應(yīng)的觀測(cè)輸液反應(yīng)的“助手助手” SVV、PPV、POP -此類指標(biāo)在風(fēng)心病患者中指導(dǎo)性有限！此類指標(biāo)在風(fēng)心病患者中指導(dǎo)性有限！被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)(PLR ) PLR 為為“自體血回輸自體血回輸”，既往用于休克緊急