腹部體格檢查細(xì)則2013版

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上腹部體格檢查細(xì)則A. 準(zhǔn)備1. 囑病人解小便以保證膀胱空虛。2. 病人取仰臥位，置一小枕于頭下，膝關(guān)節(jié)彎曲以放松腹壁肌肉；病人雙手置于身體兩側(cè)，不能放在頭后。與病人簡(jiǎn)單交談或重復(fù)一下病史可有助于病人放松腹肌。3. 正確暴露腹部，從乳頭至恥骨聯(lián)合；對(duì)女病人，需蓋住乳頭。4. 醫(yī)生站在病人右側(cè)，溫暖雙手，剪短指甲。B. 視診5. 觀察腹部外形和對(duì)稱性 檢查皮膚（紫紋、疤痕等），臍（部位、形狀），從劍突至恥骨聯(lián)合的連線水平判斷腹部外形是膨隆、平坦或舟狀腹；陰毛的分布及其與病人性別是否相符。6. 觀察腹壁靜脈 正常人腹壁皮下靜脈一般不顯，消瘦或皮膚白皙者隱約可見(jiàn)，皮膚較薄而松

2、弛的老年人亦可見(jiàn)，但常較直而不迂曲。各種使腹壓增加的情況，如腹水、腹腔巨大腫物、妊娠等，則可見(jiàn)腹壁靜脈顯露。如靜脈怒張，應(yīng)檢查其血流方向用兩食指或以一手食、中指并列置于一段靜脈上，加壓然后分開(kāi)兩指，排空這段靜脈；分別移去一個(gè)手指，觀察每個(gè)方向靜脈充盈的時(shí)間，較迅速充盈的方向就是靜脈血流方向。下腔靜脈阻塞時(shí)腹壁淺靜脈怒張，血流向上；反之上腔靜脈阻塞時(shí)，血流向下；門(mén)脈高壓時(shí)曲張靜脈以臍為中心向四周伸展。7. 切線方向觀察呼吸、蠕動(dòng)波和搏動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)：在女性，呼吸以胸式呼吸為主，腹壁運(yùn)動(dòng)較少；在男性和兒童，呼吸以腹式呼吸為主。呼吸時(shí)腹壁運(yùn)動(dòng)受限，可見(jiàn)于膈肌下炎癥（特別是腹膜炎）等情況，這在男性病人尤其

3、明顯。蠕動(dòng)波：瘦弱者，即使在無(wú)疾病情況下，胃腸蠕動(dòng)也可能反映在腹壁表面。中等腹壁厚度者，腹壁見(jiàn)到強(qiáng)的收縮蠕動(dòng)波，則應(yīng)注意腸梗阻的可能。逆蠕動(dòng)波見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、十二指腸梗阻或腸轉(zhuǎn)位不良。上腹部搏動(dòng)：詳見(jiàn)心血管檢查章節(jié)。8. 測(cè)量腹圍 腹圍應(yīng)在病人平靜呼吸時(shí)經(jīng)臍水平，用軟尺繞腹一周進(jìn)行測(cè)量，以厘米表示。9. 觀察腹股溝區(qū)，注意有無(wú)腫塊或腫大淋巴結(jié) 病人仰臥床上，當(dāng)醫(yī)生觀察腹股溝時(shí)，囑病人咳嗽，由此增加腹壓，如該區(qū)出現(xiàn)包塊，則可能與疝有關(guān)。C. 聽(tīng)診10. 聽(tīng)診腸鳴音 腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)，產(chǎn)生一種斷續(xù)的咕嚕聲或氣過(guò)水聲，稱為腸鳴音。正常腸鳴音大約每分鐘45次。聽(tīng)診時(shí)將聽(tīng)診器膜式體件置于

4、臍旁，稍向下壓，無(wú)須頻繁移動(dòng)位置。聽(tīng)診腸鳴音至少一分鐘。腸蠕動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，腸鳴音達(dá)每分鐘10次以上，但音調(diào)并不特別高亢，稱腸鳴音活躍，見(jiàn)于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)；如次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮當(dāng)聲或金屬調(diào)，稱腸鳴音亢進(jìn)，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻。各種原因的腸壁肌肉勞損，腸蠕動(dòng)減弱時(shí)，腸鳴音亦減弱、減少，或數(shù)分鐘才聽(tīng)到一次，稱腸鳴音減弱，見(jiàn)于老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、胃腸動(dòng)力低下等。如持續(xù)聽(tīng)診35分鐘未聽(tīng)到腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻，此時(shí)可用手指輕叩或搔彈腹部以誘發(fā)腸鳴音。11. 聽(tīng)診動(dòng)脈雜音或靜脈“嗡鳴聲” 用聽(tīng)診器聽(tīng)診腹部各區(qū)：左上腹部聽(tīng)診左腎動(dòng)脈，右

5、上腹部聽(tīng)診右腎動(dòng)脈，右下腹部聽(tīng)診右髂總動(dòng)脈，左下腹部聽(tīng)診左髂總動(dòng)脈，沿前正中線聽(tīng)診腹主動(dòng)脈。 靜脈雜音為連續(xù)的嗡鳴聲，常出現(xiàn)于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，常提示門(mén)靜脈高壓伴側(cè)枝循環(huán)形成。12. 振水音 胃內(nèi)如有多量液體及氣體殘留，觸診可出現(xiàn)振水音。檢查時(shí)患者仰臥，醫(yī)師以一耳湊近上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽(tīng)到氣液撞擊的聲音。亦可將聽(tīng)診器膜型體件置于上腹部，另一手自一側(cè)搖振患者，或在胃部沖擊振動(dòng)，以引出振水音。正常人在餐后或飲進(jìn)多量液體時(shí)可有上腹振水音，但若在清晨空腹或餐后68小時(shí)以上仍有此音，則提示胃排空障礙，如幽門(mén)梗阻或胃擴(kuò)張。13. 肝區(qū)和脾區(qū)摩擦音 囑病人較深呼吸，

6、用聽(tīng)診器聽(tīng)診肝、脾區(qū)。多見(jiàn)于脾梗死、脾周?chē)?、肝周?chē)谆蚰懩已桌奂熬植扛鼓さ那闆r下，嚴(yán)重時(shí)可觸及摩擦感。腹膜纖維滲出性炎癥時(shí)，亦可在腹壁聞及摩擦音。D. 叩診14. 腹部叩診 首先是普遍叩診，可從左下象限開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蛑劣蚁孪笙?，再至臍部結(jié)束。正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音。15. 肝臟叩診肝界叩診：囑病人平靜呼吸。叩診從右鎖骨中線肺野內(nèi)清音區(qū)開(kāi)始向下至出現(xiàn)濁音，標(biāo)記該點(diǎn)；再?gòu)母共抗囊魠^(qū)向上叩診至濁音點(diǎn)。勻稱體型者的正常肝臟在右鎖骨中線上，上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣；在右腋中線上，上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上，上界為第10肋間。右鎖骨中線上肝上下界之

7、間的距離為肝上下徑，約為911cm。拳擊叩診：告訴病人檢查者將做拳擊叩診。然后置一手于肝濁音區(qū)上，用另一手握拳輕輕叩擊該手背。同時(shí)，檢查者應(yīng)觀察病人面部表情和疼痛引起的退縮反應(yīng)，并詢問(wèn)病人有否疼痛。如果有疼痛，則同樣方法叩擊左側(cè)同樣部位作比較，注意疼痛的強(qiáng)度與部位。肝區(qū)叩擊痛見(jiàn)于肝炎、肝膿腫或肝癌等，叩擊痛的部位和范圍有助于病灶定位定性，肝膿腫可有局限而深在的叩擊痛。16. 脾臟叩診脾臟叩診價(jià)值不如觸診。當(dāng)觸診不滿意或在左肋下觸到很小的脾緣時(shí)，宜進(jìn)行脾臟叩診進(jìn)一步檢查脾臟大小。叩診宜采用輕叩法，在左腋中線上進(jìn)行。正常在左腋中線第910肋之間叩到脾濁音，其長(zhǎng)度約為47cm，前方不超過(guò)腋前線。拳擊

8、叩診：手法同肝臟拳擊叩診。17. 胃的叩診 在左上腹叩診胃以了解Traube鼓音區(qū)的范圍?？梢杂谇靶叵虏孔箧i骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線。Traube鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，其上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。其大小受胃泡含氣量的多少和周?chē)鞴俳M織病變的影響。有調(diào)查正常人長(zhǎng)徑中位數(shù)為9.5cm(5.013.0cm),橫徑為6.0cm(2.710.0cm)。正常人通?？崭箷r(shí)增大，飽餐后縮小或消失，故僅能用作參考。此區(qū)明顯縮小或消失可見(jiàn)于重度脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大，也見(jiàn)于急性胃擴(kuò)張或溺水患者。18. 檢查移動(dòng)性濁音 當(dāng)腹膜腔內(nèi)游離

9、液體大于1000ml時(shí)可查出。檢查時(shí)先讓患者仰臥，腹中部由于腸管內(nèi)有氣體而在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹水積聚則呈濁音。檢查者自腹中部臍平面開(kāi)始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，扳指固定不動(dòng)，囑患者右側(cè)臥，再次叩診，如呈鼓音，說(shuō)明濁音移動(dòng)。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥，以核實(shí)濁音是否移動(dòng)。若于仰臥位與側(cè)臥位叩出由鼓音變濁音的平面之后，分別畫(huà)線，兩線之間的距離可反映濁音移動(dòng)的范圍，由此可估計(jì)腹腔積液的程度。19. 液波震顫 腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，如用手拍擊腹部，可感到液波震顫，或稱波動(dòng)感，此法檢查腹水，需有30004000ml以上液量才能查出。檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼于患

10、者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁（或以指端沖擊式觸診）如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，即波動(dòng)感。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上，即可阻止。E. 觸診 為達(dá)到滿意的觸診，應(yīng)讓被檢查者仰臥于床上，不宜坐位觸診。頭墊低枕，兩手自然置于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開(kāi)，以使腹肌盡量松弛。囑被檢查者微微張口做平靜腹式呼吸，吸氣時(shí)橫膈向下而腹部上抬，呼氣時(shí)腹部自然下陷，從而使膈下臟器隨呼吸上下移動(dòng)。檢查肝臟、脾臟時(shí)，還可分別向左、向右側(cè)臥。檢查腎臟時(shí)可配合坐位或立位。檢查腹部腫瘤或腹水時(shí)還可用肘膝位。 醫(yī)師應(yīng)站于被檢查者右側(cè)，面對(duì)

11、被檢查者，前臂應(yīng)與腹部表面盡量在同一水平。觸診的順序一般與叩診相同，自左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较蛞来螜z查全腹各區(qū)，即左下左上上腹右上右下下腹臍。檢查的原則是先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛部位。邊觸診邊觀察被檢者者的反應(yīng)與表情，邊觸診邊與患者簡(jiǎn)單交流。20. 淺觸診腹部四個(gè)象限 腹部觸診的起始。主要用近端手指的掌面輕觸腹壁，不用滑動(dòng)，順序與叩診相同，從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針觸診全腹部以檢查有無(wú)肌緊張、壓痛、腫塊等。檢查應(yīng)從輕觸開(kāi)始，然后稍微用力，壓力約為下壓腹壁1cm深度。21. 深觸診腹部四個(gè)象限 檢查者通過(guò)掌指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端手指掌面深壓腹壁，以檢查有無(wú)腫塊、壓痛、搏動(dòng)等。壓力約為下壓腹壁2cm以上，可達(dá)

12、34cm，包括深壓、滑行觸診。當(dāng)腹壁較厚或檢查者力氣較小時(shí)，可用左手置于右手背以增大觸診壓力。如疑及腫塊，則應(yīng)觸診其大小、形狀、移動(dòng)度、壓痛、表面情況、包塊規(guī)則否、軟硬度，并用聽(tīng)診器聽(tīng)診有無(wú)血管雜音。如有壓痛，則應(yīng)確定最痛點(diǎn)及壓痛的分布。檢查反跳痛，于壓痛點(diǎn)深觸診，短暫停頓，然后突然松開(kāi)手指，同時(shí)觀察病人面部有無(wú)疼痛加劇的表情。同樣手法檢查另一些部位以作比較。22. 鎖骨中線上觸診肝臟 檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹部，估計(jì)肝下緣的下方或叩診肝濁音界的下方，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹壁深部觸診肝臟邊緣，吸氣時(shí)，手指緩慢抬起，朝肋緣方向迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)，配合

13、患者較深的腹式呼吸。在右鎖骨中線上，從髂前上棘水平開(kāi)始深觸診，若未觸及，則檢查手逐漸向肋緣方向上移，重復(fù)探觸，直至觸及肝緣或至肋緣。23. 前正中線上觸診肝臟在前正中線上，從臍水平開(kāi)始，重復(fù)上述手法觸診肝臟。若觸及肝臟，則確定其邊緣（銳或鈍），表面是否光滑，壓痛，軟硬度，并向外側(cè)方向再觸診以確定其外形。若發(fā)現(xiàn)腫塊，則同樣需了解其上述特征，并用聽(tīng)診器聽(tīng)診以了解有無(wú)血管雜音。正常人深吸氣時(shí)肝臟肋下不超過(guò)1cm，劍下則不超過(guò)劍突基底部與臍連線的上1/3。未觸及肝臟并不說(shuō)明肝臟正常。若肝臟腫大，在右鎖骨中線和前正中線上測(cè)量肝臟大小。大多數(shù)醫(yī)師愿采用雙手法觸診肝臟。檢查者右手位置同上，左手托住被檢者右腰

14、部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼于前腹壁，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟更易碰到右手指。24. 雙手法觸診脾臟 檢查者左手繞過(guò)患者腹前方，手掌置于其左胸下第911肋處，將后胸向前推動(dòng)并與拇指共同限制胸廓運(yùn)動(dòng)。右手掌平放于臍部，自臍平面開(kāi)始觸診，與左肋弓大致成垂直方向，同肝臟的觸診一樣配合呼吸，逐步向上，迎觸脾尖，直至左肋緣。若未觸及脾臟，則囑病人右側(cè)臥位，雙下肢屈曲，再重復(fù)上述手法觸診。脾臟的測(cè)量同肝臟，常用鎖骨中線上肋緣下厘米數(shù)和前正中線上劍突下厘米數(shù)表示。中至重度脾長(zhǎng)大則最好用圖示，特別是三線的線條圖顯示更清楚。注：當(dāng)用力觸診重度腫大脾臟時(shí)，可能引起脾臟破裂，故觸診脾臟手法應(yīng)輕柔。25. 觸診膽囊 正常膽囊不能觸及。膽囊腫大時(shí)，可在右肋緣下腹直肌外緣處觸及，用單手滑行觸診法或鉤指觸診法進(jìn)行。26. 檢查墨非氏征（Murphy征） 檢查者應(yīng)置左手掌于病人右側(cè)胸廓下份外側(cè)，拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)，囑病人緩慢深吸氣。吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)撞及用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛；如深吸氣時(shí)患者感覺(jué)疼痛并中止吸氣，稱墨非氏征（Murphy征）陽(yáng)性。27. 雙手法觸診腎臟一般用雙手觸診法。臥位觸診右腎時(shí)，囑