重癥急性胰腺炎完整版

1、精選課件1 重癥急性胰腺炎診療若干問題重癥急性胰腺炎診療若干問題 精選課件2急性胰腺炎急性胰腺炎( (水腫型水腫型)重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎精選課件3重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)概況概況1889年年Fitz首先對首先對SAP的臨床及病理學特征作了簡明的臨床及病理學特征作了簡明的闡述的闡述1901年年Opie首先描述了膽源性胰腺炎的病理機制首先描述了膽源性胰腺炎的病理機制1925年年Moynihan將將SAP描述成描述成“所有腹腔臟器有關所有腹腔臟器有關的災難中最可怕的一種的災難中最可怕的一種” 精選課件4 可怕的死亡率過去的二十年，過去的二

2、十年，死亡率死亡率20%20%90% 90% 降至降至 20% 20%70% 70% 感染性壞死感染性壞死30%,30%,無菌性壞死無菌性壞死12%12%單一器官衰竭者為單一器官衰竭者為3%(03%(08%),8%),多系統(tǒng)器官衰竭者為多系統(tǒng)器官衰竭者為47%(28%47%(28%69%)69%)。Bank S, J clin gstroenterology 2002,volume35(1):5060美國急性胰腺炎臨床指南美國急性胰腺炎臨床指南Digestive Disease and Endoscopy 2007 Vol.1 No.10Digestive Disease and Endosc

3、opy 2007 Vol.1 No.10精選課件5診斷:l具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者且具下列之一者：n局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥 ( (胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫) )；n器官衰竭；器官衰竭；nRansonRanson評分評分 3 3；nAPACHE-APACHE-評分評分 8 8；nCTCT分級為分級為D D、E E。精選課件6分級 l中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組 將將 SAP分為兩分為兩級：級：nI級，為無重要器官功能障礙者；級，為無重要器官功能障礙者；n級，伴有一個或多個重要器官功

4、能障礙者級，伴有一個或多個重要器官功能障礙者。精選課件7 病因病因1、膽源性胰腺炎（膽道梗阻，無膽道梗阻者）、膽源性胰腺炎（膽道梗阻，無膽道梗阻者）2、高血脂、高血鈣、高血脂、高血鈣 3、酒精性胰腺炎、酒精性胰腺炎 4、其他病因：創(chuàng)傷性、其他病因：創(chuàng)傷性精選課件8重癥急性胰腺炎的兩大重要標志l胰腺壞死胰腺壞死l器官衰竭器官衰竭第第23天時天時,增強增強CT能可靠的區(qū)別能可靠的區(qū)別美國急性胰腺炎臨床指南美國急性胰腺炎臨床指南Digestive Disease and Endoscopy 2007 Vol.1 No.10Digestive Disease and Endoscopy 2007 Vo

5、l.1 No.10精選課件9治療治療包括：包括：n 抗休克治療，維持水、電解質平衡抗休克治療，維持水、電解質平衡 ；n 生長抑素的應用；生長抑素的應用；n 預防性抗生素應用；預防性抗生素應用； n 鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理 ；n 營養(yǎng)支持（腸外營養(yǎng)支持或腸內營養(yǎng)）營養(yǎng)支持（腸外營養(yǎng)支持或腸內營養(yǎng)）n 應用中藥治療應用中藥治療精選課件10內科還是外科醫(yī)治好？內科還是外科醫(yī)治好？、1938年Nordmann在德國外科大會上認為外科手術對重癥急性胰腺炎有害無益，全面 的內科保守治療的時代的開始。、 60年代， Watts等人對 2例出血壞死性胰腺炎作了全胰腺切除而得到痊愈治療轉至外科

6、。 精選課件11問題一：手術與非手術問題一：手術與非手術l對重癥胰腺炎手術的認識：n70年代后期年代后期80年代年代認為死因胰腺壞死手術主張認為死因胰腺壞死手術主張“愈早愈徹底愈早愈徹底” 手術范圍大，手術次數增多，手術時間提前。手術范圍大，手術次數增多，手術時間提前。但死亡率居高不下，在但死亡率居高不下，在40%左右。左右。精選課件12問題一：手術與非手術問題一：手術與非手術n80年代末年代末90年代初年代初n個體化治療方案個體化治療方案”的提出，雙軌制治療方案。的提出，雙軌制治療方案。 認識到死因胰腺壞死感染，對胰腺壞死未感染認識到死因胰腺壞死感染，對胰腺壞死未感染的病例應作非手術治療。的

7、病例應作非手術治療。 “非手術治療成功率非手術治療成功率85%以上，以上，Bradley報道無報道無菌壞死非手術治療菌壞死非手術治療100%成功。成功。精選課件13問題一：手術與非手術問題一：手術與非手術n90年代年代n、規(guī)則性胰腺切除改為壞死組織清除、灌洗引流及、規(guī)則性胰腺切除改為壞死組織清除、灌洗引流及膿腫切開引流術。膿腫切開引流術。 、個體化治療方案的深入和不斷完善綜合治療體系，、個體化治療方案的深入和不斷完善綜合治療體系，ICU支持，盡可能延緩至后期手術，使感染病變局限，支持，盡可能延緩至后期手術，使感染病變局限，包裹，達到一次引流痊愈的目的。包裹，達到一次引流痊愈的目的。 3、治療率

8、：非手術治療、治療率：非手術治療95左右；手術已達到左右；手術已達到85 左右左右重癥急性胰腺炎的治療時機與療程問題 精選課件14問題一：手術與非手術問題一：手術與非手術 近十年，主要爭論手術指征及手術方式的把握：近十年，主要爭論手術指征及手術方式的把握： l過分強調手術只要有壞死、血性腹水就手術？過分強調手術只要有壞死、血性腹水就手術？l過分強調非手術治療，使一些應當手術的病人過分強調非手術治療，使一些應當手術的病人失去手術治療的機會！失去手術治療的機會！精選課件15手術指征：手術指征：l手術主要針對：手術主要針對：急性反應期急性反應期： 除了病因明確膽源性胰腺炎、膽道存在梗除了病因明確膽源

9、性胰腺炎、膽道存在梗 阻者，阻者，其它早期（其它早期（72小時內）出現(xiàn)臟器功能嚴重障礙，小時內）出現(xiàn)臟器功能嚴重障礙，ICU支持治療難以糾正，有手術指征。支持治療難以糾正，有手術指征。感染期感染期： 不斷擴大的胰腺壞死并急性彌漫性腹膜炎，腹腔不斷擴大的胰腺壞死并急性彌漫性腹膜炎，腹腔筋膜室綜合癥、胰腺膿腫。筋膜室綜合癥、胰腺膿腫?；謴推诨謴推冢阂戎芊e液，假性囊腫等有殘余腔者手術引流：胰周積液，假性囊腫等有殘余腔者手術引流。精選課件16SAP問題一：手術與非手術問題一：手術與非手術l非手術，尤其中西醫(yī)結合治療得到認可：非手術，尤其中西醫(yī)結合治療得到認可：1、通里攻下法：、通里攻下法： 大黃為主藥

10、的復方湯劑作為中西醫(yī)結合治療大黃為主藥的復方湯劑作為中西醫(yī)結合治療重癥急性胰腺炎的規(guī)范化治療措施之一重癥急性胰腺炎的規(guī)范化治療措施之一n代表：清胰湯代表：清胰湯I號號精選課件17 手術與非手術手術與非手術2、攻下逐水法攻下逐水法n甘遂的應用：甘遂的應用： 70年代以來，開始應用，年代以來，開始應用，甘遂甘遂1 1g,2-3g,2-3次，保次，保 持大便持大便2-32-3次次/ /天天甘遂治療重癥急性胰腺炎，精選課件18手術與非手術手術與非手術 3、益活清下法益活清下法(益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下通里攻下) )n生脈針生脈針+ +丹參針丹參針+ +柴芩承

11、氣湯柴芩承氣湯黃宗文等.早期應用柴芩承氣湯治療重癥急性胰腺炎臨床療效分析，成都中醫(yī)藥大學學報，2003精選課件19手術與非手術手術與非手術4、清胰通腑泄熱消脹法清胰通腑泄熱消脹法n重用甘遂末，重用甘遂末，1.5-3g/d,保持腹泄狀態(tài)保持腹泄狀態(tài)(3-5次次/天天)為度為度,急性期及感染期應用。急性期及感染期應用。n大承氣湯去芒硝加萊菔子大承氣湯去芒硝加萊菔子30，大腹皮，大腹皮30灌腸灌腸n吳茱萸吳茱萸250g加粗鹽燙敷腹部。加粗鹽燙敷腹部。n針刺：中脘、下脘、水分、上風濕點（雙側）、針刺：中脘、下脘、水分、上風濕點（雙側）、氣海、關元、天樞（雙側氣海、關元、天樞（雙側） 精選課件20SAP

12、問題二：問題二：腹腔間隔室綜合征l腔內壓腔內壓( (Intra-abdominal Pressure,IAP) Intra-abdominal Pressure,IAP) 25 cmHz025 cmHz0時時, ,就可能引發(fā)臟器功能障礙就可能引發(fā)臟器功能障礙, ,出現(xiàn)出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征腹腔間隔室綜合征( (Abdominal Compartment Abdominal Compartment Syndrome,ACS)Syndrome,ACS)lACSACS是重癥急性胰腺炎的重要合并征及死亡原是重癥急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一因之一“重癥急性胰腺炎診治指南重癥急性胰腺炎診治指南”中華

13、醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組張圣道雷若慶中國消化內鏡張圣道雷若慶中國消化內鏡2007年年10月第月第1卷第卷第10期期精選課件21ACS引起相應病理改變引起相應病理改變l1心血管功能紊亂：腹內壓增高可引起心輸出量減心血管功能紊亂：腹內壓增高可引起心輸出量減少，這是由于下腔靜脈和門靜脈直接受壓，同時胸腔少，這是由于下腔靜脈和門靜脈直接受壓，同時胸腔壓力增加導致上下腔靜脈血流進一步減少所致。壓力增加導致上下腔靜脈血流進一步減少所致。楊廷旭，重癥急性胰腺炎并腹腔高壓腹腔間隔室綜合征的臨床診治，胰腺病學，2006精選課件22ACS引起相應病理改變引起相應病理改變l2肺功

14、能紊亂：呼吸衰竭是肺功能紊亂：呼吸衰竭是ACSACS的典型表現(xiàn)，的典型表現(xiàn)，其特征是高通氣阻力、低氧血癥和高碳酸血癥。其特征是高通氣阻力、低氧血癥和高碳酸血癥。產生原因是腹內壓增高引起的膈肌上抬，使胸產生原因是腹內壓增高引起的膈肌上抬，使胸腔內壓升高，肺實質被壓縮，肺容積減小。腔內壓升高，肺實質被壓縮，肺容積減小。精選課件23ACS引起相應病理改變引起相應病理改變l3腎臟功能紊亂：腎臟功能紊亂：ACSACS導致腎臟功能紊亂，主導致腎臟功能紊亂，主要表現(xiàn)為少尿、無尿和氮質血癥，其特點是補要表現(xiàn)為少尿、無尿和氮質血癥，其特點是補充血容量和應用利尿劑無明顯效果，而腹部減充血容量和應用利尿劑無明顯效果

15、，而腹部減壓能明顯增加尿量，改善腎功能壓能明顯增加尿量，改善腎功能 。精選課件24ACS引起相應病理改變引起相應病理改變l4對腹內臟器功能的影響：腹內壓增高還直對腹內臟器功能的影響：腹內壓增高還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，造成內臟水腫，接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，造成內臟水腫，使腹內壓進一步升高，導致惡性循環(huán)，以致胃使腹內壓進一步升高，導致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少、組織缺血、腸黏膜屏障受損，腸血流灌注減少、組織缺血、腸黏膜屏障受損，發(fā)生細菌易位發(fā)生細菌易位。精選課件25如何處理腹腔間隔室綜合征？n治療原則：及時、有效的緩解腹內壓治療原則：及時、有效的緩解腹內壓, ,包括腹包括腹腔內引流、腹

16、膜后引流以及腸道內減壓腔內引流、腹膜后引流以及腸道內減壓。n腹腔內引流、腹膜后引流必須手術參與腹腔內引流、腹膜后引流必須手術參與。n腸道內減壓除禁食、胃腸減壓外關鍵是有效清腸道內減壓除禁食、胃腸減壓外關鍵是有效清除腹腔第三間隙內積液及積氣內，尤其是胃腸除腹腔第三間隙內積液及積氣內，尤其是胃腸內內。精選課件26甘遂能有效進清除胃腸內積液及積氣!甘遂甘遂:具有強烈的通里攻下、峻下逐水的作用。具有強烈的通里攻下、峻下逐水的作用?！霸鐬a早緩解，遲瀉遲緩解，不瀉變嚴重早瀉早緩解，遲瀉遲緩解，不瀉變嚴重”精選課件27腹腔間隔室綜合征的中醫(yī)認識與處理現(xiàn)代藥理：現(xiàn)代藥理： 促進胃腸道積聚的宿垢、毒素的排出、腹

17、促進胃腸道積聚的宿垢、毒素的排出、腹膜炎的消退、增強胃腸功能蠕動，腹水吸收，膜炎的消退、增強胃腸功能蠕動，腹水吸收，緩解全身中毒癥狀。緩解全身中毒癥狀。呂新生，甘遂治療重癥急性胰腺炎，中國普通外科雜志，2004精選課件28SAP問題三：問題三：微循環(huán)障礙n近年的研究證明胰腺局部微循環(huán)的紊亂及血液近年的研究證明胰腺局部微循環(huán)的紊亂及血液流變的改變是胰腺病變加重的重要因素之一。流變的改變是胰腺病變加重的重要因素之一。 Foitzik T，Eibl G，Hotz HG，et a1Endotht Jll1 receptor blockade in severe avute pancreatitis l

18、eads to systemic enhancement of microcirculation，stabilization of capillary permeability，and improved survival ratesJSurgery， 2000，128(3)：3994O7 精選課件29丹參、654-2與微循環(huán)障礙n丹參、丹參、654-2的應用的應用n及時糾正有效循環(huán)血量，降低血液粘度，解除及時糾正有效循環(huán)血量，降低血液粘度，解除血管痙攣收縮、血小板聚集和血栓形成，改善血管痙攣收縮、血小板聚集和血栓形成，改善胰腺及胰外器官血液微循環(huán)胰腺及胰外器官血液微循環(huán)。精選課件30SAP問題

19、四：問題四： EN與與TPNn目前大量試驗均提示，在重癥急性胰腺炎治療目前大量試驗均提示，在重癥急性胰腺炎治療中，中，EN與與TPN一樣安全且治療費用較低，其一樣安全且治療費用較低，其營養(yǎng)療效不亞于營養(yǎng)療效不亞于TPNn保護腸道功能，盡早腸內營養(yǎng)保護腸道功能，盡早腸內營養(yǎng)精選課件31腸內營養(yǎng)不會與胰腺休息理論違背腸內營養(yǎng)不會與胰腺休息理論違背l胰腺分泌調節(jié)分三相：胰腺分泌調節(jié)分三相：n頭相（迷走反射）頭相（迷走反射）n胃相（胃竇擴張刺激神經反射）胃相（胃竇擴張刺激神經反射）n腸相（十二指腸釋放腸促胰液素和縮膽囊素）腸相（十二指腸釋放腸促胰液素和縮膽囊素）lTreitz韌帶以下空腸給予腸內營養(yǎng)不會刺激胰韌帶以下空腸給予腸內營養(yǎng)不會刺激胰腺外分泌增加腺外分泌增加。精選課件32SAP其它問題：其它問題：、低血容量：、低血容量：腸缺血導致腸道對細菌、細菌產物和內腸缺血導致腸道對細菌、細菌產物和內毒素的通透性增加所引起的一系列病理改變：如腸源毒素的通透性增加所引起的一系列病理改變：如腸源性細菌移位，是胰腺炎繼發(fā)感染的重要原因。性細菌移位，是胰腺炎繼發(fā)感染的重要原因。、代謝紊亂、代謝紊亂：高代謝