主動脈夾層患者覆膜支架術(shù)后護理

1、主動脈夾層患者覆膜支架術(shù)后護理 2016.12.28 患者男性，59歲，入院前7小時體力活動中突感后背部劇烈疼痛【1】，伴 出汗，惡心。外院CT提示“B型主動脈夾層”，急診以“主動脈夾層收入院”。 （一）入院時 1. 診療情況 入院查體: 體溫36.9，脈搏62次/分、血壓170/100mmHg【2】，呼吸19次/分。患者自主體位，意識清楚，口唇發(fā)干，雙肺聽診呼吸音清，床旁心臟超聲心動圖示：主動脈降部似探及內(nèi)膜剝脫回聲【3】，超聲結(jié)果：主動脈夾層。急診CT示：B型夾層【4】。x線胸片提示：主動脈結(jié)明顯增寬。血常規(guī)是示：WBC10.89109/L（4.0010.00109/L），中性粒細胞百分率

2、，76.2%（46.0%76.5%）【5】。主要治療：硝普鈉，25g/min靜脈泵入，酒石酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）25gtid，硝苯地平控釋片，（拜新同）30mgqd，0.9%NS100ml明可飲1.5g靜脈滴入bid，給予備皮、配血，擬行急診手術(shù)。 思維提示 【1】患者體力活動中突感后背部劇烈疼痛癥狀，主動脈內(nèi)膜病損撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口滲入主動脈壁內(nèi)形成血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，臨床表現(xiàn)為劇烈的胸痛，血壓高。護理上應(yīng)指導(dǎo)患者絕對臥床休息，心電監(jiān)測、吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用血管擴張劑，必要時使用鎮(zhèn)痛藥，觀察疼痛癥狀是否減輕。 【2】主動脈夾層是高血壓的一種嚴(yán)重并發(fā)癥：血壓高

3、時，血流對于血管作用的切應(yīng)力增加，一方面橫向切應(yīng)力的增加是中層平滑肌代償性增加，彈力纖維增多，代償性地對抗此切應(yīng)力的增加；當(dāng)切應(yīng)力增加超過中層的代償能力時，則引起中層結(jié)構(gòu)的破壞，易發(fā)生夾層。另一方面，縱向切應(yīng)力的增加則使主動脈分層。 【3】患者超聲提示：主動脈降部似探及內(nèi)膜剝脫回聲：主動脈內(nèi)膜病損撕裂，超聲印象主動脈夾層，提示患者病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)護。 【4】急診CT示：B型夾層。常見的主動脈夾層分型有兩種，分別是Stanford分型和DeBakey分型，StanfordB型就是DeBakey型，夾層起始于主動脈左鎖骨下動脈開口遠端并可延伸至膈下腹主動脈。 【5】患者血常規(guī)WBC10.8910

4、9/L：患者發(fā)生主動脈夾層后，壞死物質(zhì)吸收可導(dǎo)致血常規(guī)檢測時WBC升高。表1阜外醫(yī)院細化Stanford分型 Stanford分型 分型 注釋 A1型 竇管交界處及近端正常型 A2型 根部中度受累型，輕中度主動脈關(guān)閉不全 A3型 根部重度受累型，重度主動脈瓣關(guān)閉不全 StanfordA型 1.原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠端夾層逆行剝離（夾層累及升主動脈， C型 2. 弓部或其遠端有動脈瘤形成無論遠端如何） 3.頭臂靜脈有夾層剝離 4.病因為馬方綜合征 S型 內(nèi)膜破口在升主動脈，且不合并以上情況 B1型（降主動脈近端型） 降主動脈無擴張或近端擴張，中-遠端直徑接近正常。 B2型（全胸降主動脈型） 整

5、個胸降主動脈都擴張，腹主動脈直徑接近正常。 SanfordB型 B3型（全胸降主動脈， 胸降主動脈和腹主動脈都擴張（夾層累及左鎖骨下動 腹主動脈型）脈開口及遠端降主動脈） C型 夾層累及左鎖骨下動脈或遠端主動脈弓部 S型 遠端主動脈弓部未受累，夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端 2. 護理評估 患者后背劇烈持續(xù)疼痛伴出汗，心臟超聲及CT均提示主動脈夾層形成。主動脈夾層是一種病死率極高的疾病，有報道，24小時內(nèi)病死率高達21%。因此，患者要絕對臥床，持續(xù)生命體征監(jiān)護，特別是血壓的檢測。吸氧、鎮(zhèn)痛、保持環(huán)境安靜，避免劇烈刺激，需要護士在床邊監(jiān)護，嚴(yán)密觀察病人病情變化及并發(fā)癥發(fā)生。 3. 護理思維與實踐方

6、案（二）術(shù)后護理 1. 診療情況 患者高血壓史七年【6】，診斷為主動脈夾層，準(zhǔn)備行主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。術(shù)前查體，：左上肢血壓，125/68mmHg，心率64次/分，呼吸24次/分，LV50mm，EF62%，體重75Kg，在全麻下完成主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，返回重癥監(jiān)護室后，查體：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約1毫米，右側(cè)直徑約2毫米，對光反射遲鈍【7】心率92次/分【8】右上肢有創(chuàng)動脈血壓108/62mmHg，左上肢袖帶血壓74/（5358）mmHg，右下肢血壓135/（5873）mmHg，左下肢血壓107（6577）mmHg，雙側(cè)頸動脈及雙側(cè)足背動脈搏動可觸及【9】，實驗室檢查：WB

7、C15.08109/L【10】，Na121mmol/L，Cl92 mmol/L【11】23點患者開始清醒，四肢可執(zhí)行指令性運動，握手有力，血壓150/70 mmHg心率89次/分。體溫38.2 【12】于次日4點拔出氣管插管。主要治療，：注射用頭孢美唑鈉2.0g bid預(yù)防感染，右側(cè)股動脈切口處沙袋壓迫六小時【13】調(diào)整內(nèi)環(huán)境，血管活性藥，硝普鈉及鹽酸烏拉地爾靜脈泵入以調(diào)節(jié)血壓，拔管后口服卡托普利收縮壓控制在術(shù)前血壓或不低于術(shù)前血壓1020mmHg，保證腎臟的血液灌注。思維提示 【6】患者高血壓病史七年，主動脈夾層患者術(shù)前約有90%由難以控制的高血壓導(dǎo)致的動脈內(nèi)膜撕裂引起，術(shù)后早期由于應(yīng)激反應(yīng)

8、，血壓依然不穩(wěn)定，容易引起支架移位扭曲，甚至主動脈破裂等情況出現(xiàn)，因此護理上應(yīng)注意觀察患者的血壓變化，實時監(jiān)測，及時通知醫(yī)生給予降壓措施，在保證重要臟器灌注的情況下，將血壓降到最低，臟器灌注可以腎臟為標(biāo)準(zhǔn)，既保證患者有尿。 【7】患者出現(xiàn)對光反應(yīng)遲鈍，該患者在術(shù)前主動脈血管內(nèi)膜撕裂，可能累及左鎖骨下動脈及左側(cè)頸動脈，導(dǎo)致術(shù)后患者左側(cè)瞳孔對光反射減弱，對側(cè)肢體活動不利，甚至癱瘓，因此術(shù)后護理上應(yīng)注意患者瞳孔變化及肢體活動情況。思維提示 【8】患者心率92次/分，術(shù)后早期由于應(yīng)激反應(yīng)，體溫增高，病人對呼吸機不耐受等因素，患者心率會增快，易引起支架移位，因此術(shù)后護理上應(yīng)注意患者以上方面的變化，發(fā)現(xiàn)異

9、常及時告知醫(yī)生給予必要處理。 【9】患者四肢血壓差異較大，夾層累及左鎖骨下動脈開口及遠端降主動脈，降主動脈無擴張或近端擴張，中遠端直徑接近正常，置入支架后有封堵左鎖骨下動脈，肋間動脈或椎動脈的危險，而且術(shù)中也有可能產(chǎn)生栓子，導(dǎo)致下肢動脈血栓，因此護理上應(yīng)注意觀察四肢血壓，皮膚溫度，清醒后四肢的活動肌力等情況。 【10】白細胞升高由于需要術(shù)中反復(fù)行血管內(nèi)造影，插入或退出導(dǎo)絲鞘管以及支架的異物反應(yīng)，都可能導(dǎo)致白細胞計數(shù)增高，術(shù)后護理上應(yīng)注意監(jiān)測血象，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素類藥物，無菌操作，積極預(yù)防及控制感染。 【11】患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，患者高血壓七年，期間長期低鹽飲食，口服降壓藥控制血壓，導(dǎo)致血鈉氯偏

10、低，因此術(shù)后護理上應(yīng)補充nacl，監(jiān)測電解質(zhì)，注意健康宣教。 【12】患者體溫升高，術(shù)后高熱可能與植入支架后血管內(nèi)皮損傷，機體對支架的異物反應(yīng)，血栓的吸收，造影劑反應(yīng)等因素有關(guān)，術(shù)后應(yīng)每四小時記錄體溫，有肛溫線者應(yīng)隨時觀察，高熱者給予必要的降溫措施。 【13】穿刺處沙袋壓迫，該患者采取的是經(jīng)股動脈插管植入支架術(shù)，術(shù)后雖然由外科醫(yī)生將傷口縫合，但是由于術(shù)中應(yīng)用肝素，傷口容易滲血，術(shù)后護理上應(yīng)注意傷口的護理，沙袋壓迫六小時，密切觀察傷口處有無出血，必要時查ACT。2. 護理評估 患者術(shù)后血壓高，心率快，均為支架移位等術(shù)后并發(fā)癥的誘發(fā)因素，術(shù)后應(yīng)激性體溫增高，也是心率增快的因素之一，患者術(shù)后雙側(cè)瞳孔

11、不等大，四肢血壓相差大，術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測，注意患者神志變化。3. 護理思維與實踐方案護理思維與實踐方案護理思維與實踐方案護理思維與實踐方案護理思維與實踐方案護理思維與實踐方案（三）出院時健康宣教 1診療情況 患者術(shù)后恢復(fù)良好，于手術(shù)后六天出院，出院帶藥：美托洛爾25mg bid 口服，非洛地平5mg tid 口服，替米沙坦80mg qd口服【14】，3到6個月復(fù)查。 思維提示 【14】患者服用多種藥物，護理上應(yīng)注意健康宣教，特別是服用藥物后對血壓心率的觀察。 2護理評估，術(shù)前患者因自我用藥管理不好而導(dǎo)致血壓控制不理想，雖然植入了主動脈內(nèi)的支架，但血壓的控制對患者出院后的健康至關(guān)重要?；颊叱鲈簬?/p>

12、種類多，需要健康宣教。3護理思維與實踐方案二、護理評價 主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，是目前治療主動脈夾層最先進，創(chuàng)傷最小的手術(shù)，但其術(shù)后護理也尤為重要，術(shù)后早期病人因應(yīng)激反應(yīng)容易導(dǎo)致心率快，血壓高，這些都加大了支架移位夾層剝離以及內(nèi)漏的發(fā)生概率，因此術(shù)后早期應(yīng)注意積極控制心率血壓，心率以70-80次為宜，血壓則是保證灌注的基礎(chǔ)上降到最低，注意觀察患者的瞳孔及神志，腹圍，四肢血壓變化，四肢皮膚顏色及溫度，因術(shù)中鞘管的進出及支架的異物刺激，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測患者的體溫及白細胞，注意無菌操作及降溫措施，此類病人往往是由于術(shù)前血壓控制不好，或不注意控制血壓導(dǎo)致，術(shù)后的健康宣教尤為重要。三、安全提示 1主動脈腔內(nèi)

13、覆膜支架植入術(shù)，較其他心外科手術(shù)麻醉較淺，術(shù)后患者清醒早，但應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，易加大支架移位的危險，因此待明確患者已經(jīng)清醒及四肢活動正常后，可暫時加大鎮(zhèn)靜及降壓藥物的用量，防止并發(fā)癥發(fā)生。 2主動脈腔內(nèi)覆膜支架術(shù)后應(yīng)首選受體阻滯劑，既可降血壓，又可以降低心率，但對于有哮喘的患者，應(yīng)特別注意禁用，鈣離子拮抗劑如，尼卡地平，合貝爽等，但對于低氧的患者，尼卡地平并不作為首選，因尼卡地平會造成低氧血癥，對于血壓不易控制的患者，硝普鈉也是臨床上常會選擇的藥物，但是大劑量的硝普鈉會造成心率加快，而且硝普鈉通過擴張動靜脈達到降壓效果，因此大劑量應(yīng)用硝普鈉時，應(yīng)警惕支架移位。 3病人清醒后應(yīng)不耐受插管，很多病人會躁動，極容易加大非計劃性拔管的幾率，而且容易造成傷口出血，應(yīng)加大安全的防護以及鎮(zhèn)靜，臨床上可用用右美托咪定持續(xù)泵入，但停藥時要逐漸減量，防止突然停藥造成的精神癥狀。四、經(jīng)驗分享 1.主動脈夾層患者主要的特點是劇烈的胸痛，但在臨床上，當(dāng)患者患有心絞痛，心肌梗死及急性肺栓塞時，也會有胸痛甚至劇烈胸痛的癥狀，護士需要加強對胸痛的鑒別要點。 2.對于希望盡早拔管減停鎮(zhèn)靜藥但