冠心病診治進展2019

1、冠心病診治進展冠心病診治進展祝 鵬遵義醫(yī)科大學第五附屬（珠海）醫(yī)院心血管內科冠心病冠心病定義定義急性心急性心肌梗死肌梗死定義定義冠心病冠心病診斷方診斷方法法冠心病冠心病治療方治療方法法治療熱治療熱點點心臟結構就像一座房子！冠心病定義演變冠心病冠心病隱匿型隱匿型心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病猝死猝死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病、缺血性心臟病）Coronary atherosclerotic heart disease, coronary heart disease, ischemic heart disease冠心病定義演變冠心病冠心病慢性冠脈疾病慢性冠脈疾病隱匿型穩(wěn)定

2、型心絞痛缺血性心肌病急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征不穩(wěn)定性心絞痛ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死猝死葛均波等. 內科學第9版M人民衛(wèi)生出版社冠狀動脈性心臟病 coronary heart disease，CHD冠心病定義演變冠狀動脈性疾病coronary artery disease, CAD 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Coronary atherosclerotic heart disease, Coronary heart disease, Ischemic heart disease冠狀動脈痙攣Coronary spasm心肌橋Myocardial bridgeX綜合征cardia

3、c syndrome X 冠心病定義演變穩(wěn)定性冠心病Stable coronary artery dissection，SCAD韓雅玲等. 慢性穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南K中華心血管病雜志, 2018,46(9):680-694.穩(wěn)定性冠心病慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛缺血性心肌病急性冠脈綜合征后穩(wěn)定階段冠心病定義演變冠狀動脈自發(fā)夾層Spontaneous coronary artery dissection，SCADFourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018)急性

4、心肌梗死定義演變Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018)心肌損傷心肌損傷標志物（肌鈣蛋白cTn）變化超過參考值上限（99%）。急性心肌損傷cTn 升高和或降低。心肌損傷Myocardial injury心肌梗死Myocardial infarction急性心肌梗死定義演變心肌損傷標記物急性冠狀動脈綜合征患者檢測心肌肌鈣蛋白的專家共識 中華醫(yī)學雜志 2017高敏肌鈣蛋白2012 ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Docume

5、nt Third Universal Definition of Myocardial Infarction Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018)急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction, AMI）心肌損傷標志物（cTn）變化超過參考值上限（99%)1.缺血癥狀。典型癥狀是胸痛；不典型者表現(xiàn)為輕微疼痛甚至沒有或其他癥狀；2.心電圖見新的心肌缺血變化。新的ST段改變或左束支傳導阻滯；3.心電圖出現(xiàn)病理性Q波；4.影像學顯示新的心

6、肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常；5.血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內血栓。Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018)1+1/5PCI：經皮冠狀動脈介入治療術CABG：冠脈旁路移植術心血管內科心臟外科CAG：冠狀動脈造影術急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction, AMI）急性心肌梗死急性心肌梗死1 1型：粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕型：粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕2 2型：氧氣供需失衡型：氧氣供需失衡3 3型型. .心源性猝死心源性猝死4 4型型.PC

7、I.PCI相關性，相關性，a/b/ca/b/c5 5型型.CABG.CABG相關性相關性Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018)急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction, AMI）冠脈痙攣冠脈粥樣硬化冠脈微循環(huán)障礙冠脈夾層、壁內血腫嚴重心動過緩嚴重心動過速嚴重高血壓呼吸衰竭低血壓/休克嚴重貧血 急性心肌梗急性心肌梗死死 心臟性猝心臟性猝死死冠心病診斷方法冠心病現(xiàn)病史：癥狀+體征既往史：危險因素輔助檢查：實驗室檢查影像學檢查鑒別診斷

8、缺血癥狀無癥狀猝死心血管、呼吸、消化、神經、全身冠心病診斷方法危險因素年齡、性別、家族史、種族腹型肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、精神心理因素、吸煙、環(huán)境污染Bo-Yi Yang, Yuming Guo, Lidia Morawska, etc. Ambient PM1 air pollution and cardiovascular disease prevalence: Insights from the 33 Communities Chinese Health StudyJ Environment International, 2019(123):310-317冠心病診斷方法冠心病診斷

9、方法 血尿糞常規(guī) 肝腎功血糖血脂電解質、凝血系列、甲功 血小板功能檢測、基因多血小板功能檢測、基因多態(tài)性檢測、易感基因檢測、態(tài)性檢測、易感基因檢測、藥物基因組學藥物基因組學實驗室檢查輔助檢查冠心病診斷方法 心電圖、運動負荷心電圖、動態(tài)心電圖 超聲心動圖、負荷超聲心動圖 X線檢查：胸部正位片、CT、CTCA 磁共振：CMR，MRCA 核醫(yī)學：心肌核素顯像(ECT）、正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET） 血管內超聲（血管內超聲（IVUSIVUS）、光學相）、光學相干斷層掃描（干斷層掃描（OCTOCT）、血流儲）、血流儲備分數(shù)（備分數(shù)（FFRFFR）、基于、基于CTCT血流血流儲備分數(shù)（儲備分數(shù)（CT-

10、FFRCT-FFR）、瞬時無）、瞬時無波形比值（波形比值（iFRiFR）、實時定量）、實時定量血流分數(shù)（血流分數(shù)（QFRQFR）影像學檢查輔助檢查冠心病診斷方法評估存活心肌方法正常心肌頓抑心肌冬眠心肌壞死心肌超聲心動圖 靜息/負荷心肌核素灌注掃描 ECT心臟磁共振 CMRPET 心肌存活“金標準冠心病診斷方法評估存活心肌方法單光子發(fā)射斷層掃描SPECT正電子發(fā)射斷層掃描PET超聲心動圖 UCG心肌核素灌注掃描 ECT心臟磁共振 MRI冠心病診斷方法評估心肌缺血方法冠心病診斷方法冠狀動脈CTA冠狀動脈MRA冠心病診斷方法冠狀動脈造影術(CAG)形態(tài)學“金標準”血管內超聲(IVUS)光學相干斷層掃

11、描(OCT)冠心病診斷方法輔助檢查血流儲備分數(shù)(FFR)功能學“金標準”Tesche C. Coronary Computed Tomographic Angiography-Derived Fractional Flow Reserve for Therapeutic Decision MakingJ Am J Cardiol. 2017120(12):2121-2127.CT-FFRDriessen RS, etc. Comparison of Coronary Computed Tomography Angiography, Fractional Flow Reserve, and Pe

12、rfusion Imaging for Ischemia DiagnosisJJ Am Coll Cardiol. 2019,73(2):161-173.冠心病診斷方法輔助檢查實時定量血流分數(shù)（QFR)Ties D,. Computational quantitative flow ratio to assess functional severity of coronary artery stenosis.J Int J Cardiol. 2018(271):36-41.Verardi R. Network meta-analysis comparing iFR versus FFR ver

13、sus coronary angiography to drive coronary revascularizationJJ Interv Cardiol. 2018,31(6):725-730.瞬時無波形比值（瞬時無波形比值（iFRiFR）冠心病診斷方法冠心病心包炎心肌炎胸膜炎心肌病肋軟骨炎肋間神經疼食管炎消化性潰瘍慢性胃炎頸椎病心血管神經癥鑒別診斷冠心病治療方法非藥物藥物器械心臟移植戒煙限酒低鹽低脂飲食適當活動控制體重舒緩心情調整生活方式抗血小板調脂控制血壓控制血糖利尿劑抑制心肌重強心利尿擴血管抗心律失常非藥物藥物器械心臟移植PCICABG雜交旋磨激光起搏器CRT、CRT-DLVAD人工心

14、臟冠心病治療方法生活方式干預生活方式干預地中海飲食Mediterranean diet終止高血壓的飲食方法Dietary Approaches to Stop HypertensionEstruch R, etc. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or NutsJN Engl J Med, 2018,378(25):e34冠心病治療方法冠心病二級預防冠心病二級預防A：ACEI、AspirinB：-bloc

15、ker、Blood pressureC：cholesterol、cigaratteD：Diabetes、DietE：Exercise、EducationASCVDASCVD一級預防一級預防Arnett DK, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidel

16、inesJ. JACC. 2019.冠心病治療方法雙聯(lián)抗血小板治雙聯(lián)抗血小板治療療冠心病治療方法雙聯(lián)抗血小板治雙聯(lián)抗血小板治療療冠心病治療方法雙聯(lián)抗血小板治雙聯(lián)抗血小板治療療急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議J中華心血管病雜志，2018,4(46):255-266.年齡75歲的ACS，阿司匹林+氯吡格雷（300mg負荷，75mg/d維持），建議12個月。STEMI 溶栓者，阿司匹林（負荷量 300 mg，100 mg/d維持；75 歲者給予氯吡格雷300 mg負荷劑量（75歲者不予負荷劑量），75mg/d，持續(xù)治療至少12個月。STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛，但溶栓后行

17、PCI 的患者，可權衡風險，考慮在溶栓48 h后使用替格瑞洛。冠心病治療方法雙聯(lián)抗血小板治雙聯(lián)抗血小板治療療急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議J中華心血管病雜志，2018,4(46):255-266.高危消化道出血風險的ACS患者（包括老年人、服用華法林、糖皮質激素或者NSAIDS等），服用PPI 13個月既往有消化道出血史及抗血小板治療過程中發(fā)生消化道出血者，應聯(lián)合應用 PPI 36個月。DAPT期間發(fā)生消化道出血，明確出血原因并積極治療原發(fā)病的基礎上，應權衡出血和缺血風險決定是否停用抗血小板治療及何時恢復抗血小板治療。 輕度出血無需停用DAPT， 如有明顯出血（血紅蛋白下降

18、3 g 或需要住院治療，但未引起血流動力學紊亂），可考慮首先停用阿司匹林， 如出現(xiàn)危及生命的活動性出血，可停用所有抗血小板藥物。服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷。冠心病治療方法器械治療器械治療器械器械血運重建血運重建PCI：旋磨、激光藥物球囊、切割球囊、支架CABG：停跳/不停跳，微創(chuàng)、機器人、雜交心力衰竭CRT、CRT-D、Mitra-clip、心室減容術惡性心律失常ICD輔助器械輔助器械臨時起搏器IABP、ECMO、Impella、LVAD冠心病治療方法血運重建血運重建PCI：球囊、支架冠心病治療方法切割、旋磨