Hellp綜合征護(hù)理查房

1、Hellp綜合征病人的護(hù)理查房 ICU 陳川惠子&李君 2013.10.23病史簡(jiǎn)述患者姜某，30歲，女性。9月前因不孕不育就診省立醫(yī)院婦科，行試管嬰兒，成功懷孕期間無(wú)不適主訴。9.18檢查示血壓升高明顯，就診太和縣中醫(yī)院行急性剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后第二天出現(xiàn)小便進(jìn)行性減少，血壓升高，后入住省立醫(yī)院ICU，生化等檢查示腎功能不全，遂轉(zhuǎn)入我科行進(jìn)一步治療。入科診斷：Hellp綜合征，腎功能不全。入科時(shí)BP：150/83mmHg，精神差，顏面部及全身明顯浮腫，四肢重度凹陷性浮腫，雙肺呼吸音粗，視物模糊。后治療上給予控制血壓、間斷透析治療、保肝、利尿、抗感染、營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀

2、察生命體征、APTT、腎功能及電解質(zhì)、尿量的情況。現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，全身無(wú)水腫，大小便正常，血壓偶有偏高，視物模糊較前好轉(zhuǎn)，可下地行走，予以出院各項(xiàng)檢查化驗(yàn)情況 WBC109/L3.59.5RBC1012/L3.85.1血紅蛋白血紅蛋白g/L115150血小板血小板/L100300總蛋白總蛋白g/L6585白蛋白白蛋白g/L4055APTTS2345肌酐肌酐umol/L44133乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶IU/L1092459.2714.962.570.28151.931112.247511089.2912.892.2965.210244.5236757239.3012.472.0960.211647

3、25.249164010.214.12.6375.271410.314.832.6777.253510.454.728.657948410.145.882.9284364.145.3190疾病相關(guān)知識(shí) - Hellp綜合征 Hellp綜合征定義： 是妊娠高血壓疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板減少的一組臨床癥候群，是妊娠高血壓疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。常危及母兒生命。常常發(fā)生于妊娠晚期，有時(shí)也發(fā)生在孕中期，極少發(fā)生在產(chǎn)后2472h.疾病相關(guān)知識(shí) - Hellp綜合征三項(xiàng)指標(biāo)：溶血、肝酶升高、低血小板 完全性 ：三項(xiàng)指標(biāo)均異常分類 部分性 ：一項(xiàng)或兩項(xiàng)指標(biāo)異常根據(jù)血小板（Martin）分類： 級(jí)指血小板

4、計(jì)數(shù)50109/L 而100109/L而150109/L - Hellp綜合征 病因及發(fā)病機(jī)制 本病的主要病理生理改變與妊娠期高血壓疾病病理生理相似，但發(fā)展為Hellp 綜合征的確切病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚。研究認(rèn)為重要的有：胎盤源性、自身免疫、凝血因子基因突變、脂肪酸氧化代謝缺陷等。 - Hellp綜合征 病理改變 血管內(nèi)皮損傷是主要的病理改變。在全身小血管痙攣的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮損傷可引起管腔內(nèi)纖維蛋白沉積，血小板被激活而釋放出縮血管物質(zhì)，使血管收縮，促進(jìn)血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破壞增多，導(dǎo)致其數(shù)量減少，并更加重血管內(nèi)皮損傷，形成惡性循環(huán)。 - Hellp綜合征 病理改變 當(dāng)血管內(nèi)

5、紅細(xì)胞通過(guò)血管內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)孔時(shí)，受到擠壓、牽拉等機(jī)械性損傷，破碎、變形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。 另有學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合征脂質(zhì)代謝異常，使細(xì)胞膜成分改變，細(xì)胞膜流動(dòng)性降低，誘發(fā)細(xì)胞裂解、變形。 - Hellp綜合征 臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。 可出現(xiàn)母兒嚴(yán)重并發(fā)癥：孕婦可發(fā)生子癇、胎盤早期剝離、DIC、腎功能衰竭、急性肺水腫、嚴(yán)重的腹水、腦水腫、視網(wǎng)膜脫離、傷口血腫感染甚至敗血癥等；胎兒可發(fā)生缺氧、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限，甚至圍產(chǎn)兒死亡。 - Hellp綜合征 治療積極治療子癇前期或子癇，鎮(zhèn)靜、解痙

6、、降壓、補(bǔ)充血制品提高膠體滲透壓、必要時(shí)利尿； 靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定血小板； 積極糾正凝血功能障礙；盡快終止妊娠。孕周小于32周且病情穩(wěn)定者可短期內(nèi)期待 治療。適時(shí)終止妊娠 （1）時(shí)機(jī)：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應(yīng)在積極治療后終止妊娠。 （2）分娩方式：HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。血漿置換或者血液透析 - Hellp綜合征 最佳處理HELLP綜合征的11條原則 美國(guó)密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出最佳處理HELLP綜合征的11條原則： 早期診斷；評(píng)價(jià)母體情況；評(píng)價(jià)胎兒狀況；控制血壓；硫酸鎂防止抽搐； - Hellp綜合征 最佳處理HELLP綜合征的11條原則保持水電解質(zhì)平衡；積極使用

7、腎上腺皮質(zhì)激素；高剖宮產(chǎn)率終止妊娠；加強(qiáng)圍生兒救治；加強(qiáng)產(chǎn)后處理；警惕多器官功能衰竭。 - Hellp綜合征 Hellp綜合征對(duì)孕產(chǎn)婦的影響(1) 孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加： a，DIC 21%，DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳 b，胎盤早剝16% c，急性腎衰7.7% d，肺水腫6% e，肝被膜下出血，肝破裂 f ，視網(wǎng)膜剝離，肺栓塞，腦血管意外 - Hellp綜合征 Hellp綜合征對(duì)孕產(chǎn)婦的影響(2)類Hellp綜合征的患者合并癥最多產(chǎn)后并發(fā)Hellp者，易并發(fā)肺水腫，腎衰，多臟器衰竭孕產(chǎn)婦死亡高（024%）主要死于： 肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等 - Hellp綜合征 鑒別診斷妊娠急

8、性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy)溶血性尿毒癥 （hemolytic uremic syndrome）血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）病毒性肝炎妊娠期膽汁淤積綜合征(ICP) - Hellp綜合征 妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特發(fā)，少見(jiàn)，母兒死亡率高常發(fā)生于孕晚期，3238周，半數(shù)并PIH早期疲乏、不適和頭痛；70%惡心和嘔吐、右上腹痛或上腹痛 漸進(jìn)性黃疸、肝臟變小 疾病早期或肝外并發(fā)癥發(fā)生之前，及時(shí)治療，母兒預(yù)后好 - Hellp綜合征 妊娠急性脂肪肝（2）嚴(yán)重者，迅速發(fā)生肝臟衰竭、肝性腦病

9、昏迷（60%）、55%DIC、50%腎衰；低血糖多見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)： 低蛋白血癥、DIC、肝酶 、血尿素氮和尿酸升高； 抗凝血酶II低血糖、高血氨和貧血 - Hellp綜合征 妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝臟活檢處理 早期診斷、及時(shí)終止妊娠和有效的支持療法 - Hellp綜合征 HELLP綜合征的處理（1）及早診斷HELLP、及時(shí)和恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生 積極解痙、必要時(shí)擴(kuò)容控制妊高征、降血壓、防子癇 - Hellp綜合征 HELLP綜合征的處理（2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： - 促進(jìn)血小板生成、增加毛細(xì)血管抵抗力，降低血管通 透性；降低ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)或LDH(乳酸脫氫酶) -

10、穩(wěn)定病情，利于病人的轉(zhuǎn)診 - 產(chǎn)后HELLP,立即應(yīng)用 - Hellp綜合征 HELLP綜合征的處理（3）積極糾正凝血障礙；處理其他并發(fā)癥 輸入新鮮全血、血小板、 小劑量阿斯匹林、肝素、 血漿置換盡早終止妊娠 對(duì)于病情平穩(wěn)、孕周34周，積極處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、短期期待 治療 - Hellp綜合征 妊娠終止的時(shí)機(jī)和方式 根據(jù)HELLP綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個(gè)體化處理 一旦診斷HELLP，盡早終止妊娠；I和II型多剖宮產(chǎn)終止妊娠病情穩(wěn)定、孕周34周者，應(yīng)給予促肺成熟的處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，等48h終止病情穩(wěn)定、宮頸成熟者， 可以陰道分娩孕周?。ㄓ绕?2周)、宮頸不成熟者剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)

11、術(shù)中放置引流（尤其伴DIC者） - Hellp綜合征 病情的監(jiān)測(cè)每6hr測(cè)凝血功能、肝、腎功能直至分娩； 產(chǎn)后每天監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)；密切監(jiān)測(cè)BP、尿蛋白、孕婦血流動(dòng)力學(xué)、出入量和心肺功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺水腫、心衰、腎衰和腦水腫等及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝跡象必要時(shí)復(fù)查眼底檢查胎兒監(jiān)護(hù)護(hù)理問(wèn)題與診斷護(hù)理問(wèn)題 1： 體液過(guò)多 與腎功能不全、低蛋白血癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ： 水腫消退，尿量增多護(hù)理措施 ： 1.加強(qiáng)病情觀察，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。觀 察病人皮膚粘膜色澤彈性有無(wú)變化，判斷水腫 的程度。 2.間斷透析治療，輸白蛋白治療 3.準(zhǔn)確記錄24h出入量，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療和護(hù)理。 4.定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、血糖

12、、血 清電解質(zhì)的變化護(hù)理評(píng)價(jià) ： 水腫明顯消退，尿量每日3000ml左右護(hù)理問(wèn)題與診斷護(hù)理問(wèn)題 2 ： 有出血的危險(xiǎn) 與血小板低、血壓過(guò)高、 剖腹產(chǎn)術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ： 無(wú)其他部位的出血，惡露漸少護(hù)理措施 ： 1.嚴(yán)密觀察病情變化，生命體征的監(jiān)測(cè)，神志的 觀察 2.盡量減少介入性操作 3.護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔；囑患者翻身等動(dòng)作時(shí)緩慢 4.遵醫(yī)囑給予輸注血小板，降血壓藥物應(yīng)用 5.臥床休息 6.保持大便通暢，勿用力擤鼻涕 護(hù)理評(píng)價(jià) ： 無(wú)其他部位出血，惡露出院時(shí)每天約3毫升護(hù)理問(wèn)題與診斷護(hù)理問(wèn)題3 ： 有感染的危險(xiǎn) 與剖腹產(chǎn)術(shù)、腎功能不全有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ： 白細(xì)胞降低至正常值，控制感染的發(fā)生護(hù)理措施

13、： 1.給予消炎、抗感染等對(duì)癥治療 2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則；定期給剖腹產(chǎn)術(shù)切口換藥 3.遵醫(yī)囑采血監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象 4.遵醫(yī)囑使用消炎藥物，嚴(yán)格掌握給藥時(shí)間和間隔 5.體溫的監(jiān)測(cè) 6.做好皮膚的護(hù)理。嚴(yán)格落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià) ： 10月14日 白細(xì)胞 5.88109/L，未發(fā)生感染護(hù)理問(wèn)題與診斷 護(hù)理問(wèn)題4 : 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與消耗增加和控 制飲食有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) ： 無(wú)貧血發(fā)生護(hù)理措施 ： 1.增加患者食欲，鼓勵(lì)患者少吃多餐 2.鼓勵(lì)患者多食高蛋白食物 3. 靜脈營(yíng)養(yǎng)，白蛋白治療護(hù)理評(píng)價(jià) ： 10.14 白蛋白45.3g/L，血紅蛋白84g/L 紅細(xì)胞2.92/L護(hù)

14、理問(wèn)題與診斷護(hù)理問(wèn)題 5 ： 活動(dòng)無(wú)耐力 護(hù)理目標(biāo) ： 可自行床上活動(dòng)護(hù)理措施 ： 1.臥床休息，端坐位，避免劇烈活動(dòng) 2.給予持續(xù)底流量吸氧 3. 做好心理護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià) ： 10月10日 患者即能在護(hù)士攙扶之下下地行護(hù)理問(wèn)題與診斷護(hù)理問(wèn)題 6 ： 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚水腫、長(zhǎng)期 臥床低蛋白血癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ： 患者皮膚完好護(hù)理措施 ： 1.Q2h翻身，氣墊床應(yīng)用 2.增加營(yíng)養(yǎng)攝入 3.保持床單位清潔干燥，及時(shí)更換污染被單 4.定時(shí)評(píng)Braden評(píng)分 5.做好健康教育護(hù)理評(píng)價(jià) ： 患者于出院前右側(cè)臀部外側(cè)水泡消退，痊愈， 現(xiàn)皮膚完整。護(hù)理問(wèn)題與診斷護(hù)理問(wèn)題 7 ： 有受傷的危險(xiǎn) 與眩

15、暈、視力模糊和子癇有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ： 未發(fā)生受傷事件護(hù)理措施 ： 1. 加床欄 2.加強(qiáng)安全宣教 3.定時(shí)評(píng)定跌倒墜床評(píng)分護(hù)理評(píng)價(jià) ： 患者未發(fā)生跌倒墜床等受傷事件護(hù)理問(wèn)題與診斷護(hù)理問(wèn)題 8 ： 焦慮、恐懼 與疾病對(duì)母體及嬰兒的影響、母嬰分離有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ： 患者能夠消除焦慮、恐懼的心理顧慮護(hù)理措施 ： 1. 加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)的宣教 2.鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心護(hù)理評(píng)價(jià) ： 患者焦慮、恐懼的心理逐漸消除 護(hù)理問(wèn)題與診斷護(hù)理問(wèn)題 9 ： 知識(shí)缺乏 與缺少疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ： 患者了解基礎(chǔ)的疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施 ： 1.加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)的宣教 2.向患者解釋其使用藥物的目的及作用 3.加強(qiáng)心理護(hù)理護(hù)

16、理評(píng)價(jià) ： 患者了解部分基礎(chǔ)的疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題與診斷護(hù)理問(wèn)題10 ： 生活自理能力缺陷 與臥床疾病限制有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ： 患者生活需要得到滿足護(hù)理措施 ： 1.口腔護(hù)理BID、會(huì)陰擦洗BID、溫水擦浴QD 2.保持床單位清潔干燥，及時(shí)更換污染被單 3.了解患者所需，盡可能滿足生理需求 4.協(xié)助患者使用便器護(hù)理評(píng)價(jià) ： 生活需要得到滿足護(hù)理問(wèn)題與診斷護(hù)理問(wèn)題 11 ： 自我形象紊亂 與剖腹產(chǎn)術(shù)后、久臥病床有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ： 患者表示能夠接受目前的形象護(hù)理措施 ： 1.口腔護(hù)理Bid,會(huì)陰擦洗Bid，床上擦浴Qd 2.保持床單位清潔干燥，及時(shí)更換污染被單 3.做好“三短八潔”護(hù)理評(píng)價(jià) ： 患者接受

17、并適應(yīng)產(chǎn)后的形象潛在并發(fā)癥腎衰 心衰 DIC （彌散性血管內(nèi)凝血）MODS （多器官功能障礙綜合癥 ）腦出血 壓瘡 下肢靜脈血栓新進(jìn)展 糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用分娩前應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素，在促進(jìn)肺成熟同時(shí)會(huì)明顯提高血小板計(jì)數(shù)，通過(guò)對(duì)嚴(yán)重的HELLP綜合征患者產(chǎn)前應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，不僅可降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率而改善新生兒的結(jié)局，也可以改善孕婦的狀況。研究顯示產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素給藥種類、劑量、途徑、持續(xù)時(shí)間是非常重要的靜脈應(yīng)用地塞米松在提高尿量、改善實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面均優(yōu)于倍他米松新進(jìn)展 糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用目前國(guó)際上推薦的劑量為：地塞米松10mg靜推，1

18、2h一次；產(chǎn)后血小板持續(xù)低或產(chǎn)后HELLP綜合征，應(yīng)繼續(xù)用地塞米松10mg靜推，12h一次，共2次；以后5mg靜推，12h一次至血小板計(jì)數(shù)100109/L及乳酸脫氫酶下降新進(jìn)展 糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也有不同意見(jiàn)，F(xiàn)onseca等報(bào)道了對(duì)132例HELLP綜合征患者應(yīng)用地塞米松的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用地塞米松并不能減少住院時(shí)間和改善患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，不支持應(yīng)用地塞米松治療HELLP綜合征，而有些報(bào)道指出上述研究存在一定的不足，認(rèn)為需要進(jìn)行更大樣本的研究。糖皮質(zhì)激素并不能治愈該病，只是在減緩孕婦病情，終止妊娠才是唯一有效的治療，除了孕婦病情很穩(wěn)定，且孕周

19、小于32周，為促進(jìn)胎兒肺成熟外，不擬期待治療，期待過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母、兒的狀況。 新進(jìn)展 分娩方式 陰道分娩或剖宮產(chǎn)的選擇應(yīng)基于母、兒狀況：1.宮頸成熟度。2.胎心監(jiān)護(hù)或生物物理評(píng)分。3.臍動(dòng)脈血流測(cè)定。因完全性HELLP綜合征患者發(fā)病時(shí)通常孕周小、病情重、常并發(fā)胎兒生長(zhǎng)受限和超聲異常，陰道分娩成功率低。故一旦確診，多采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。由于此類患者病情重，宮內(nèi)環(huán)境極差，即使延長(zhǎng)孕齡并不能降低圍生兒死亡率，因此，不應(yīng)過(guò)分考慮早產(chǎn)因素而應(yīng)盡快終止妊娠，以緩解病情進(jìn)一步惡化危及母體安全。新進(jìn)展 肝被膜下血腫及血腫破裂出血的診治 患者有持續(xù)嚴(yán)重的上腹或右上腹痛，提示有肝被膜下血腫。被膜下血腫破裂的特征為突發(fā)的異常上腹疼痛，放射至頸背部、急性嚴(yán)重貧血及血壓下降。 HELLP綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肝被膜下血腫破裂出血或部分肝實(shí)質(zhì)發(fā)生梗塞，一旦發(fā)生肝被膜下出血破裂，會(huì)引起大出血及凝血機(jī)制障礙，往往因來(lái)不及手術(shù)止血而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。