功血治療及病例

1、關(guān)于功血治療及病例現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共39頁(yè)概述概述 功血的分類(lèi)功血的分類(lèi) 功血診斷要點(diǎn)功血診斷要點(diǎn) 功血的性激素治療選擇功血的性激素治療選擇 病例學(xué)習(xí)病例學(xué)習(xí)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共39頁(yè)下丘腦下丘腦垂體促性腺激素釋放激素垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體垂體促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中樞皮層中樞皮層現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共39頁(yè)基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜基礎(chǔ)基礎(chǔ)體溫體溫垂體垂體激素激素卵巢卵巢激素激素卵巢卵巢內(nèi)膜內(nèi)膜卵泡卵泡天數(shù)天數(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共39頁(yè)正常月經(jīng)的發(fā)生正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)卵泡發(fā)育與排

2、卵雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期 卵子未受精，黃體萎縮，雌孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落正常月經(jīng)周期：21-35天經(jīng)期：2-7天平均失血量：20-60ml現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共39頁(yè)FIGOFIGO非妊娠育齡婦女非妊娠育齡婦女AUBAUB病因新分類(lèi)系統(tǒng)病因新分類(lèi)系統(tǒng)- -PALM-COEINPALM-COEIN系統(tǒng)系統(tǒng)PALM：存在結(jié)構(gòu)變化、可采用影像學(xué)或組織：存在結(jié)構(gòu)變化、可采用影像學(xué)或組織病理方法觀(guān)察檢查病理方法觀(guān)察檢查宮腔息肉（宮腔息肉（AUB-P）子宮腺肌癥（子宮腺肌癥（AUB-A）子宮平滑肌瘤（子宮平滑肌瘤（AUB-L）惡性腫瘤和不典型增生（惡

3、性腫瘤和不典型增生（AUB-M）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共39頁(yè)COEIN是非結(jié)構(gòu)性的異常凝血異常的全身性疾病（凝血異常的全身性疾?。ˋUB-C）排卵障礙（排卵障礙（AUB-O）子宮內(nèi)膜功能原因（子宮內(nèi)膜功能原因（AUB-E）醫(yī)源性因素（醫(yī)源性因素（AUB-I）未分類(lèi)（未分類(lèi)（AUB-N）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共39頁(yè)功能失調(diào)性子宮出血分類(lèi)功能失調(diào)性子宮出血無(wú)排卵型功血70-80%有排卵型功血20-30%青春期20%絕經(jīng)過(guò)渡期50%月經(jīng)過(guò)多經(jīng)間出血 月經(jīng)頻發(fā) 經(jīng)期延長(zhǎng) 圍排卵期出血現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共39頁(yè)功血診斷要點(diǎn)功能性子宮出血臨床診療指南l功能失調(diào)性子宮出血（簡(jiǎn)稱(chēng)“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸

4、功能紊亂造成的異常子宮出血l 強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)-下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常 診斷功血首先排除器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的異常子宮出血現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共39頁(yè) 除外器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的異常出血l 月經(jīng)史、既往疾病、服藥史l 妊娠試驗(yàn)l 婦科檢查l 血常規(guī)、凝血：判斷嚴(yán)重程度l 盆腔B超：排除其他疾病，了解內(nèi)膜厚度l 內(nèi)分泌激素測(cè)定：性激素、甲狀腺素、催乳素等l 診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查：病程超過(guò)半年；內(nèi)膜超過(guò)12mm；大于40歲現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共39頁(yè)鑒別有無(wú)排卵及無(wú)排卵的原因l BBTl 出血前5-9天孕酮水平l 子宮內(nèi)膜病檢 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共3

5、9頁(yè)無(wú)排卵型功血 青春期絕經(jīng)過(guò)渡期 有排卵性功血 經(jīng)間出血月經(jīng)過(guò)多 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共39頁(yè)無(wú)排卵型功血特點(diǎn)出血原因：出血原因： 卵巢卵巢 不排卵不排卵 無(wú)黃體無(wú)黃體 激素激素 單雌激素單雌激素 無(wú)孕激素?zé)o孕激素 內(nèi)膜內(nèi)膜 增殖增殖 無(wú)分泌期無(wú)分泌期 無(wú)周期無(wú)周期 無(wú)排卵功血：孕激素缺乏的疾?。o(wú)排卵功血：孕激素缺乏的疾??！ 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共39頁(yè)無(wú)排卵型功血治療青春期功血：青春期功血： 目標(biāo)：止血、調(diào)整周期目標(biāo)：止血、調(diào)整周期 促進(jìn)排卵（有生育要求）促進(jìn)排卵（有生育要求）圍絕經(jīng)期功血：圍絕經(jīng)期功血： 目標(biāo)：止血、調(diào)整周期、防止內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)目標(biāo)：止血、調(diào)整周期、防止內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)

6、在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共39頁(yè)無(wú)排卵型功血的止血無(wú)排卵型功血的止血 內(nèi)分泌止血： 子宮內(nèi)膜脫落法 子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)法 避孕藥 子宮內(nèi)膜萎縮法手術(shù)止血：刮宮 其他止血方法 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共39頁(yè)子宮內(nèi)膜脫落法 適于：血色素適于：血色素80g，生命體征平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn) 目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，故亦稱(chēng)目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，故亦稱(chēng)“藥物刮藥物刮宮法宮法” 方法：方法： （1 1）黃體酮）黃體酮2040mg/2040mg/日日 肌注肌注35天天 （2）地屈孕酮：）地屈孕酮：10mg/次，次，Bid，10天天 （3）微?；S體酮膠囊：）微?；S體酮膠囊：200mg30

7、0mg，QD，10天天 注意：注意： 黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退性出血不止黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退性出血不止 撤退出血量較多，必須向患者交代清楚撤退出血量較多，必須向患者交代清楚現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共39頁(yè)子宮內(nèi)膜修復(fù)法 目的：目的： 給予足量雌激素給予足量雌激素 使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖生長(zhǎng)使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖生長(zhǎng) 螺旋小動(dòng)脈關(guān)閉螺旋小動(dòng)脈關(guān)閉 止血快，一般止血快，一般4-64-6小時(shí)小時(shí) 適用于血色素低于適用于血色素低于70g/L70g/L或一般狀況差不或一般狀況差不 宜行黃體酮撤退止血者宜行黃體酮撤退止血者現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共39頁(yè)內(nèi)膜修復(fù)法 戊酸雌二醇（戊酸

8、雌二醇（E2VE2V）3mg-5mg3mg-5mg或結(jié)合雌激素（或結(jié)合雌激素（CEECEE）1.25mg-2.5mg1.25mg-2.5mg，8-68-6小時(shí)一次小時(shí)一次 血止血止3 3天后減量，每天后減量，每3 3天減天減1/31/3量直至維持量量直至維持量 維持量治療直至血止后維持量治療直至血止后2020天停藥天停藥 同時(shí)補(bǔ)鐵以糾正貧血同時(shí)補(bǔ)鐵以糾正貧血當(dāng)血紅蛋白提高至當(dāng)血紅蛋白提高至10g/dl10g/dl以上可使用黃體酮撤退以上可使用黃體酮撤退現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共39頁(yè)對(duì)于對(duì)于Hb80mlde 女性會(huì)認(rèn)為自己月經(jīng)正常 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共39頁(yè)月經(jīng)過(guò)多的治療月經(jīng)過(guò)多的治療藥物

9、治療（一線(xiàn)治療）藥物治療（一線(xiàn)治療） 要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂(lè)）左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂(lè)） 孕激素內(nèi)膜萎縮法：全周期，如達(dá)芙通孕激素內(nèi)膜萎縮法：全周期，如達(dá)芙通10mg/10mg/次，次，BidBid* *2020天天 COCCOC 無(wú)避孕要求或不愿激素治療者無(wú)避孕要求或不愿激素治療者 止血藥（如妥塞敏）止血藥（如妥塞敏） 手術(shù)治療：子宮內(nèi)膜去除，子宮全切手術(shù)治療：子宮內(nèi)膜去除，子宮全切 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共39頁(yè) 小結(jié)小結(jié)正確判斷功血類(lèi)型：正確判斷功血類(lèi)型：?jiǎn)栐\月經(jīng)四要素問(wèn)診月經(jīng)四要素確定出血模式確定出血模式規(guī)范診斷流程規(guī)范診斷

10、流程恰當(dāng)選擇性激素治療方案恰當(dāng)選擇性激素治療方案 無(wú)排卵無(wú)排卵 有排卵有排卵 耐心：傾聽(tīng)細(xì)心：分析精心：選擇現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共39頁(yè)病例一患者，吳患者，吳*，45歲，歲，2010年年8月就診月就診因因“月經(jīng)紊亂月經(jīng)紊亂1年，陰道不規(guī)則流血年，陰道不規(guī)則流血20天天”就診就診15年前行絕育術(shù)，無(wú)血液系統(tǒng)疾病史年前行絕育術(shù)，無(wú)血液系統(tǒng)疾病史婦科檢查：婦科檢查：外陰（外陰（-），陰道暢，內(nèi)見(jiàn)少量暗紅色血液，宮頸光，無(wú)接觸性出血，宮），陰道暢，內(nèi)見(jiàn)少量暗紅色血液，宮頸光，無(wú)接觸性出血，宮內(nèi)內(nèi)口見(jiàn)少量暗紅色血液流出；宮體前位，增大如孕內(nèi)內(nèi)口見(jiàn)少量暗紅色血液流出；宮體前位，增大如孕3月大小，可及質(zhì)

11、硬月大小，可及質(zhì)硬結(jié)節(jié)樣凸起，無(wú)壓痛；雙附件區(qū)未及明顯包塊結(jié)節(jié)樣凸起，無(wú)壓痛；雙附件區(qū)未及明顯包塊現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共39頁(yè)病例一查查B超：內(nèi)膜厚超：內(nèi)膜厚8mm，子宮多發(fā)肌瘤，位于肌壁間及漿膜下，較大一，子宮多發(fā)肌瘤，位于肌壁間及漿膜下，較大一個(gè)位于前壁，個(gè)位于前壁，4.2cm*3.7cm*4.6cm，另一個(gè)較大位于宮底部，另一個(gè)較大位于宮底部，3.8cm*3.6cm*4.3cm，宮腔內(nèi)未見(jiàn)異常回聲，宮腔內(nèi)未見(jiàn)異常回聲血常規(guī)：血常規(guī)：112g/l，HCT：0.34尿妊娠試驗(yàn)?zāi)蛉焉镌囼?yàn)：（：（-）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共39頁(yè)病例一 處理：處理： 手術(shù)？手術(shù)？ 藥物？藥物？ 后續(xù)怎么辦？

12、肌瘤怎么辦？后續(xù)怎么辦？肌瘤怎么辦？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共39頁(yè)病例一分析：分析： 患者患者45歲，月經(jīng)紊亂一年歲，月經(jīng)紊亂一年-圍絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期陰道不規(guī)則出血陰道不規(guī)則出血20天天-出血原因：肌瘤？出血原因：肌瘤？AUB-O？結(jié)合超聲檢查，考慮子宮肌瘤引起出血的可能性小結(jié)合超聲檢查，考慮子宮肌瘤引起出血的可能性小 出血原因：出血原因：AUB-O 排卵障礙排卵障礙現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共39頁(yè)病例一 治療：黃體酮針黃體酮針20mg，肌注，每日一次，肌注，每日一次，5天天用藥期間仍少量出血，停藥后月經(jīng)來(lái)潮，用藥期間仍少量出血，停藥后月經(jīng)來(lái)潮，5天干凈天干凈現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共39頁(yè)病

13、例一后續(xù)治療：后續(xù)治療： 子宮肌瘤手術(shù)？子宮肌瘤手術(shù)？ 調(diào)月經(jīng)周期？調(diào)月經(jīng)周期？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共39頁(yè)病例一本例患者特點(diǎn)本例患者特點(diǎn)多發(fā)肌瘤、多發(fā)肌瘤、4cm左右、未累及內(nèi)膜左右、未累及內(nèi)膜治療：治療：定期用孕激素撤退調(diào)月經(jīng)定期用孕激素撤退調(diào)月經(jīng)3個(gè)月后，宮內(nèi)放置曼月樂(lè)環(huán)個(gè)月后，宮內(nèi)放置曼月樂(lè)環(huán)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共39頁(yè)隨訪(fǎng)2014年，來(lái)院隨訪(fǎng)年，來(lái)院隨訪(fǎng)患者一年無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，伴潮熱、出汗明顯患者一年無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，伴潮熱、出汗明顯超聲檢查：子宮肌瘤多發(fā)，最大仍超聲檢查：子宮肌瘤多發(fā)，最大仍4cm左右，內(nèi)膜左右，內(nèi)膜5mm查性激素：查性激素：FSH：69 U/L，LH：44 U/L，E2：24pg/ml治療：補(bǔ)佳樂(lè)治療：補(bǔ)佳樂(lè)1片口服片口服 1個(gè)月后隨訪(fǎng)，癥狀明顯緩解個(gè)月后隨訪(fǎng)，癥狀明顯緩解現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共39頁(yè)隨訪(fǎng)