醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害的調(diào)查確認(rèn)

1、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害的調(diào)查確認(rèn)服務(wù)指南一、事項(xiàng)名稱醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害的調(diào)查確認(rèn)，主要包括：受理申請(qǐng)材料、組織人員調(diào)查確認(rèn)、意外傷害審批。二、辦理依據(jù)1、社會(huì)保險(xiǎn)法（2010年10月通過，主席令第三十五號(hào)）2、關(guān)于印發(fā)濟(jì)寧市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（試行）的通知（2014年10月濟(jì)政發(fā)201421號(hào)）3、關(guān)于印發(fā)濟(jì)寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支付范圍及管理暫行辦法的通知（2000年12月濟(jì)勞社字200092號(hào)）4、濟(jì)寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則（2008年3月濟(jì)勞社200840號(hào)）5、關(guān)于濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害和目錄外病種住院實(shí)行網(wǎng)上審批工作的通知（2014年1

2、2月濟(jì)社保函201421號(hào)）。三、受理單位及辦理地點(diǎn)任城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心（劉莊路51號(hào)）四、申請(qǐng)條件發(fā)生意外傷害參保人員五、申請(qǐng)材料參保人員意外傷害后就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫濟(jì)寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院審批表，寫明病人的基本情況、受傷時(shí)間和地點(diǎn)、受傷原因及診治經(jīng)過、臨床診斷等內(nèi)容，并在病人入院3天內(nèi)向區(qū)醫(yī)管中心申報(bào)。六、基本流程（一）受理申請(qǐng)材料參保人員意外傷害后，有所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫濟(jì)寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院審批表，寫明病人的基本情況、受傷時(shí)間和地點(diǎn)、受傷原因及診治經(jīng)過、臨床診斷等，并在病人入院三日內(nèi)向區(qū)醫(yī)管中心醫(yī)療稽查科及鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所申報(bào)。（二）組織人員調(diào)查確認(rèn)對(duì)于原因復(fù)雜

3、或傷情嚴(yán)重的意外傷害，由兩名以上調(diào)查人員根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院提交的材料，到醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)查看病人的住院病歷記錄，詢問病人受傷原因及經(jīng)過，必要時(shí)到急救中心查看報(bào)警記錄或出車登記，或到交通事故處理中心查看有關(guān)資料，或到事故現(xiàn)場(chǎng)、受傷者工作單位或住地進(jìn)行調(diào)查。（三）意外傷害審批經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，對(duì)受傷情節(jié)明確且符合醫(yī)保規(guī)定的，調(diào)查人員提出意見報(bào)科長(zhǎng)審批；對(duì)原因復(fù)雜，調(diào)查人員難以確認(rèn)的，科室組織有關(guān)人員認(rèn)真研究后，科長(zhǎng)簽署意見；對(duì)情況復(fù)雜的疑難案件，科室討論提出意見后，報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審批。七、收費(fèi)依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)不收費(fèi)八、辦理時(shí)限15個(gè)工作日九、咨詢方式1.現(xiàn)場(chǎng)咨詢：任城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心2.電話咨詢、其他事項(xiàng)特殊情況的意外傷害，在審核和調(diào)查取證過程中，有關(guān)部門、單位及參保人員要積極配合，不得隱瞞事實(shí)真相，并出具相關(guān)證明。附：濟(jì)寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院審批表濟(jì)寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院審批表患者姓名性別年齡身份證號(hào)工作單位聯(lián)系電話就診醫(yī)院住院科室床位號(hào)受傷時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分受傷詳細(xì)地址到院方式救護(hù)車 自行到達(dá)撥打急救車時(shí)間年 月 日 時(shí) 分住院時(shí)間年 月 日 時(shí)申報(bào)時(shí)間年 月 日 時(shí) 主訴：受傷原因及經(jīng)過：既往相關(guān)病史：體檢所見：臨床診斷：接診醫(yī)生簽字: 傷情陳述人簽字： 與患者關(guān)系：科室主任審核意見：簽字: 年 月 日醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核意見（章）：經(jīng)辦人簽字