化療所致惡心嘔吐防治指南

1、化療所致惡心嘔吐防治指南（2014版） 臨床上多種抗腫瘤治療都可以引起惡心嘔吐，其中以化療引起的最為常見和較為嚴(yán)重，其他的藥物治療（分子靶向藥物和止痛藥物等）、放療以及手術(shù)等都可能引起患者惡心嘔吐。當(dāng)并發(fā)腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂和腦轉(zhuǎn)移等，也可發(fā)生不同程度的惡心嘔吐。惡心嘔吐對(duì)患者的情感、社會(huì)和體力功能都會(huì)產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響，降低患者的生活質(zhì)量和對(duì)于治療的依從性，并可能造成代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、體重減輕，增加患者對(duì)治療的恐懼感，嚴(yán)重時(shí)不得不終止抗腫瘤治療。因此，積極、合理地預(yù)防和處理腫瘤治療相關(guān)的惡心嘔吐，將為腫瘤治療的順利進(jìn)行提供保障。鄭州大學(xué)一附院腫瘤科李醒亞本文討論化療治療（化療）所引起的惡心

2、嘔吐的機(jī)制、分類、預(yù)防和處理原則、常用的預(yù)防藥物和出現(xiàn)惡心嘔吐后的應(yīng)對(duì)辦法。 一、化療所致惡心嘔吐（CINV）的病理生理嘔吐中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）可能是產(chǎn)生惡心和嘔吐的中樞機(jī)制。除CTZ的傳入信號(hào)之外，化療藥物刺激胃和近段小腸粘膜，腸嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)刺激腸壁上的迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維，將信號(hào)傳入到腦干直接刺激嘔吐中樞的神經(jīng)核，或間接通過CTZ啟動(dòng)嘔吐反射。來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接刺激時(shí)，前庭系統(tǒng)的傳入信號(hào)也可以誘導(dǎo)嘔吐。神經(jīng)遞質(zhì)及其受體在嘔吐形成中也發(fā)揮著重要作用。與化療所致惡心嘔吐（CINV）關(guān)系最密切的神經(jīng)遞質(zhì)為5羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)和大麻素，其他還包括多巴

3、胺、乙酰膽堿和組胺等。近年來認(rèn)為5-HT是在CINV，特別是急性嘔吐中發(fā)揮重要作用的遞質(zhì)，在迷走神經(jīng)傳入纖維、CTZ及孤束核中均有多種5-HT受體。P物質(zhì)屬于激肽家族的調(diào)節(jié)多肽，能夠結(jié)合神經(jīng)激肽（NK）受體，在急性和延遲性嘔吐中產(chǎn)生重要作用。不同的神經(jīng)遞質(zhì)在不同的嘔吐類型中的作用和重要性存在差別。例如順鉑化療后812h的CINV主要由5-HT起介導(dǎo)作用，延遲性CINV則以P物質(zhì)起主導(dǎo)作用?；煂?dǎo)致的細(xì)胞損傷以及炎癥因子的釋放，在延遲性CINV中也起到重要的作用，故臨床上常利用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)大抗炎效應(yīng)來防治延遲性CINV。惡心的機(jī)制可能與嘔吐不完全一樣，可能有不同的神經(jīng)通路，但確切的機(jī)制仍不清楚

4、。臨床上對(duì)于化療所致惡心和嘔吐常通常同時(shí)進(jìn)行防治。 二、惡心嘔吐的類型按照發(fā)生時(shí)間，化療所致惡心嘔吐（CINV）通?？梢苑譃榧毙浴⒀舆t性、預(yù)期性、爆發(fā)性及難治性5種類型。1. 急性惡心嘔吐：一般發(fā)生在給藥數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，并在給藥后56小時(shí)達(dá)高峰，但多在24小時(shí)內(nèi)緩解。2. 延遲性惡心嘔吐：多在化療24小時(shí)之后發(fā)生，常見于順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和阿霉素化療時(shí)，可持續(xù)數(shù)天。3. 預(yù)期性惡心嘔吐：在前一次化療時(shí)經(jīng)歷了難以控制的CINV之后，在下一次化療開始之前即發(fā)生的惡心嘔吐，是一種條件反射，主要由于精神、心理因素等引起。預(yù)期性惡心嘔吐往往伴隨焦慮、抑郁，與以往CINV控制不良有關(guān)，發(fā)生率為

5、1857，惡心比嘔吐常見。由于年輕患者往往比老年患者接受更強(qiáng)烈的化療，并且控制嘔吐的能力較差，容易發(fā)生預(yù)期性惡心嘔吐。4. 爆發(fā)性嘔吐：即使進(jìn)行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進(jìn)行“解救性治療”。5. 難治性嘔吐：在以往的化療周期中使用預(yù)防性和或解救性止吐治療失敗，而在接下來的化療周期中仍然出現(xiàn)嘔吐。 三、抗腫瘤藥物的催吐性分級(jí)抗腫瘤藥物所致嘔吐主要取決于所使用藥物的催吐潛能。一般可將抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度和輕微4個(gè)催吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，是指如不予以預(yù)防處理嘔吐發(fā)生率分別為>90、3090、1030和<10?？鼓[瘤藥物的催吐性分級(jí)參見表1。多種抗腫瘤藥物的合并使用時(shí)以及多

6、周期化療后，都有可能增加惡心嘔吐的發(fā)生率。< p=""> 表1抗腫瘤藥物的催吐性分級(jí)（化療藥和分子靶向藥）靜脈給藥口服給藥高度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率 >90%） 順鉑AC方案（阿霉素或表阿霉素環(huán)磷酰胺）環(huán)磷酰胺1500mg/m²卡莫司汀>250mg/m²阿霉素>60mg/m²表阿霉素>90mg/m²異環(huán)磷酰胺2g/m²氮芥氮烯咪胺（達(dá)卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率30%90%） 白介素2 >1200萬1500萬IU/m²阿米福汀

7、>300mg/m²苯達(dá)莫司汀卡鉑卡莫司汀250mg/m²環(huán)磷酰胺1500mg/m²阿糖胞苷>200mg/m²奧沙利鉑甲氨喋呤250mg/m²阿霉素60mg/m²表阿霉素90mg/m²伊達(dá)比星異環(huán)磷酰胺<2g/m²干擾素1000萬IU/m²伊立替康美法侖更生霉素柔紅霉素阿侖珠單抗環(huán)磷酰胺替莫唑胺伊馬替尼低度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率10%30%） 阿米福汀300mg/m²白介素21200萬IU/m²卡巴他賽阿糖胞苷（低劑量）100200mg/m²多西他賽阿

8、霉素（脂質(zhì)體）足葉乙甙5氟尿嘧啶氟尿苷吉西他濱干擾素>500萬IU/m²，<1000萬IU/m²甲氨喋呤>50mg/m²，<250mg/m²絲裂霉素米托蒽醌紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞噴司他丁塞替派拓?fù)涮婵蹬鹛孀裘孜魍孜魡慰古聊釂慰骨字閱慰箍ㄅ嗨麨I替加氟氟達(dá)拉濱沙利度胺足葉乙甙來那度胺舒尼替尼拉帕替尼依維莫司輕微催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率<10%）< b=""> 門冬酰胺酶博來霉素（平陽霉素）克拉屈濱（2氯脫氧腺苷）阿糖胞苷<100mg/m²長(zhǎng)春瑞濱地西他濱右雷佐生（右丙亞

9、胺，心臟保護(hù)劑）氟達(dá)拉濱干擾素500萬IU/m²貝伐珠單抗苯丁酸氮芥羥基脲美法侖硫鳥嘌呤甲氨蝶呤吉非替尼索拉非尼厄洛替尼 四、CINV的其他相關(guān)因素化療藥物、方案和患者自身狀況均可影響CINV的發(fā)生。化療方案中化療藥物的自身催吐潛能在CINV中是最重要的因素；每一種藥物的劑量強(qiáng)度、劑量密度、輸注速度和給藥途徑等不同，其催吐潛能也不盡相同。與CINV有關(guān)的患者自身因素，包括性別、年齡、酒精攝入史、焦慮、體力狀況、暈動(dòng)病、基礎(chǔ)疾病以及既往化療的嘔吐控制等。其中既往化療過程中惡心嘔吐的控制是特別重要的因素，可能影響到當(dāng)次化療中發(fā)生預(yù)期性和延遲性嘔吐。與老年患者相比，年輕患者發(fā)生惡

10、心和嘔吐的頻率較高，嘔吐更難控制。有長(zhǎng)期和大量酒精攝入（每天100酒精）的患者，嘔吐控制較為有效。女性與男性相比，惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。在以上多種相關(guān)因素中，化療類型、年齡較輕以及女性是發(fā)生CINV的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。 五、CINV的治療原則1. 預(yù)防為主：在腫瘤相關(guān)治療開始前，應(yīng)充分評(píng)估嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化的嘔防治方案。如在化療前給予預(yù)防性的止吐治療；在末劑化療后，接受高度和中度催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物進(jìn)行化療的患者，惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)分別至少持續(xù)3天和2天。因此在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)期，均需對(duì)嘔吐予以防護(hù)。預(yù)防化療所致惡心嘔吐的主要用藥方案見表2。 表2. 化療所致惡心嘔吐的預(yù)防措施催吐風(fēng)險(xiǎn)急性

11、延遲性靜脈化療  高度(嘔吐率>90%)5-HT3RADXMNK-1RA±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑DXM±NK-1RA±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑中度(嘔吐率30%90%）5-HT3RADXM±NK-1RA±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑5-HT3RADXM±NK-1RA±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑低度(嘔吐率10%30%）DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑無常

12、規(guī)預(yù)防輕微(嘔吐率<10%）< p="">無常規(guī)預(yù)防 口服化療  高度中度5-HT3RA±勞拉西泮±H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑無常規(guī)預(yù)防低度輕微無常規(guī)預(yù)防無常規(guī)預(yù)防注：5-HT3RA：5HT3受體拮抗劑；DXM：地塞米松；NK-1RA：1受體拮抗劑；A：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑選擇性用于有胃部疾病的患者；：1受體拮抗劑僅選擇性用于的中度催吐風(fēng)險(xiǎn)的部分患者，例如卡鉑300mg/m²、環(huán)磷酰胺6001000mg/m²、阿霉素50mg/m² 1. 止吐藥的選擇：主要應(yīng)

13、基于抗腫瘤治療藥物的催吐風(fēng)險(xiǎn)、既往使用止吐藥的經(jīng)歷以及患者本身因素。2. 對(duì)于多藥方案，應(yīng)基于催吐風(fēng)險(xiǎn)最高的藥物來選擇止吐藥。聯(lián)合應(yīng)用若干種止吐藥能夠更好地控制惡心和嘔吐，特別是采用高度催吐化療時(shí)。3. 在預(yù)防和治療嘔吐的同時(shí)，還應(yīng)該注意避免止吐藥物的不良反應(yīng)。4. 良好的生活方式也能緩解惡心嘔吐，例如少吃多餐，選擇健康有益的食物，控制食量，不吃冰冷或過熱的食物等。5. 應(yīng)注意可能導(dǎo)致或者加重腫瘤患者惡心嘔吐的其他影響因素：部分或者完全性腸梗阻；前庭功能障礙；腦轉(zhuǎn)移；電解質(zhì)紊亂：高鈣血癥，高血糖，低鈉血癥等；尿毒癥；與阿片類藥物聯(lián)合使用；腫瘤或者化療（如長(zhǎng)春新堿），或者其他因素如糖尿病引起的胃

14、輕癱；心理因素：焦慮、預(yù)期性惡心嘔吐等。 證據(jù)及推薦等級(jí)等  級(jí)描  述級(jí)別1基于高水平證據(jù)，專家組有統(tǒng)一的共識(shí)級(jí)別2A基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗(yàn)），專家組有統(tǒng)一共識(shí)級(jí)別2B基于低水平證據(jù)（包括臨床經(jīng)驗(yàn)），專家組無統(tǒng)一共識(shí)（但無重大分歧）級(jí)別3基于任何水平證據(jù)但專家組存在較大分歧 六、CINV的預(yù)防1. 高度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：推薦在化療前采用三藥方案，包括單劑量5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK1受體拮抗劑。三藥方案對(duì)于順鉑所致惡心嘔吐的預(yù)防推薦為1級(jí)別，對(duì)于其他的高催吐方案均為2A級(jí)別。2. 中度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防

15、：推薦第1天采用5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松，第2和第3天繼續(xù)使用地塞米松。對(duì)于有較高催吐風(fēng)險(xiǎn)的中度催吐性化療方案，推薦在地塞米松和5-HT3受體拮抗劑的基礎(chǔ)上加阿瑞匹坦。3. 低度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：建議使用單一止吐藥物例如地塞米松、5-HT3受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）預(yù)防嘔吐。4. 輕微催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：對(duì)于無惡心和嘔吐史的患者，不必在化療前常規(guī)給予止吐藥物。盡管惡心和嘔吐在該催吐水平藥物治療中并不常見，但如果患者發(fā)生嘔吐，后續(xù)化療前仍建議給予高一個(gè)級(jí)別的止吐治療方案。5. 多日化療所致惡心及嘔吐的預(yù)防：5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米

16、松是預(yù)防多日化療所致CINV的標(biāo)準(zhǔn)治療，通常主張?jiān)诨熎陂g每日使用第一代5-HT3受體拮抗劑，地塞米松應(yīng)連續(xù)使用至化療結(jié)束后23天。對(duì)于高度催吐性或延遲性惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)的多日化療方案，可以考慮加入阿瑞匹坦。 七、發(fā)生嘔吐（預(yù)防失?。┖蟮慕饩刃灾委熃饩刃灾委煹幕驹瓌t是酌情給予不同類型的止吐藥。1. 重新評(píng)估藥物催吐風(fēng)險(xiǎn)、疾病狀態(tài)、并發(fā)癥和治療；注意各種非化療相關(guān)性催吐原因，如腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、腸梗阻、腫瘤侵犯至腸道或其他胃腸道異常，或其他合并癥。重新審視上一次無效的止吐方案，考慮更換止吐藥物。2. 針對(duì)催吐風(fēng)險(xiǎn)確定給予患者的最佳治療方案。如果嘔吐患者口服給藥難以實(shí)現(xiàn)，可以經(jīng)直腸或靜

17、脈給藥；必要時(shí)選擇多種藥物聯(lián)合治療，同時(shí)可以選擇不同的方案或不同的途徑。3. 考慮在治療方案中加入勞拉西泮或阿普唑侖。4. 考慮在治療方案中加入奧氮平或者采用甲氧氯普胺替代5-HT3受體拮抗劑或者在治療方案中加入一種多巴胺拮抗劑。5. 保證足夠的液體供應(yīng)，維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡。6. 除5-HT3受體拮抗劑外，可選擇其他藥物輔助治療：包括勞拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奧氮平、東莨菪堿、丙氯拉嗪和異丙嗪等（均為2A推薦）。 八、預(yù)期性惡心和嘔吐的治療隨著化療次數(shù)的增加，預(yù)期性惡心嘔吐發(fā)生率常有增加的趨勢(shì)。預(yù)期性惡心嘔吐一旦發(fā)生，治療較為困難，所以最佳的治療是預(yù)防其發(fā)生，

18、預(yù)防途徑是盡可能在每周期化療中控制急性和遲發(fā)性惡心嘔吐的發(fā)生。行為治療，尤其是漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏療法和催眠，可用于治療預(yù)期性惡心和嘔吐。苯二氮卓類可以降低預(yù)期性惡心和嘔吐的發(fā)生，但其有效性隨化療的持續(xù)而傾向于下降?？捎盟幬镉邪⑵者騺龊蛣诶縻?。 九、不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理1. 電解質(zhì)紊亂持續(xù)多日嚴(yán)重的嘔吐可導(dǎo)致患者的水電解質(zhì)平衡紊亂，包括低鉀、低氯和轉(zhuǎn)移性低鈉血癥等。如果同時(shí)禁食禁水，會(huì)導(dǎo)致鉀、鈉、氯的攝入減少，可進(jìn)一步加重水電失衡。處理方法：血清鉀<3.5mmol/L且出現(xiàn)癥狀時(shí)，可給予5葡萄糖液1.0L加入10氯化鉀1020ml，每克氯化鉀必須緩慢、均勻滴注30

19、40分鐘以上，切不可靜脈推注，同時(shí)監(jiān)測(cè)血清鉀及心電圖避免發(fā)生高血鉀。同時(shí)，注意患者尿量在30ml/h以上時(shí)，方可考慮補(bǔ)鉀。低鈉血癥多由于低鉀血癥導(dǎo)致細(xì)胞外鈉轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，其總體鈉正常，血清鈉降低。故治療以糾正低鉀血癥為主。1. 便秘便秘是5-HT3受體拮抗劑最常見的不良反應(yīng)。止吐藥物導(dǎo)致腸分泌及蠕動(dòng)功能受損是臨床上引起便秘最常見的原因，此外，化療藥物干擾胃腸功能、大腦皮層功能受損、意識(shí)障礙以及植物神經(jīng)功能紊亂等都可引起便秘。處理方法：（1）飲食活動(dòng)指導(dǎo)：多飲水、多吃蔬菜、水果及含纖維多的食物。鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。（2）按摩：在患者腹部依結(jié)腸走行方向做環(huán)狀按摩。做深呼吸，鍛煉肌肉

20、，增加排便動(dòng)力。（3）針灸：天樞、足三里、委陽、三陰交等穴位；或艾灸上巨虛、內(nèi)庭、足三里等穴位。（4）藥物防治：緩瀉劑，以潤(rùn)滑腸道，如蜂蜜、香油或液體石蠟油；中藥，如麻仁丸、六味地黃丸和四磨湯等；或使用開塞露、甘油栓以及肥皂?xiàng)l塞肛。（5）用藥無效時(shí)，可直接經(jīng)肛門將直腸內(nèi)糞塊掏出，或用溫鹽水低壓灌腸，但對(duì)顱內(nèi)壓增高者要慎用。1. 腹脹腹脹是應(yīng)用止吐藥物的不良反應(yīng)之一。處理方法：（1）輕度腹脹，不需特殊處理。明顯腹脹，應(yīng)行保守治療，禁食、胃腸減壓、肛管排氣及應(yīng)用解痙劑。（2）中醫(yī)藥：中藥保留灌腸、按摩、針刺或艾灸刺激中脘、足三里等穴位。（3）腹脹嚴(yán)重導(dǎo)致腸麻痹時(shí)間較長(zhǎng)，可應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)，用生長(zhǎng)抑素

21、減少消化液的丟失，也可進(jìn)行高壓氧治療置換腸腔內(nèi)的氮?dú)?，減輕癥狀。1. 頭痛頭痛是5-HT3受體拮抗劑的常見不良反應(yīng)。處理方法：（1）對(duì)于發(fā)作不頻繁、強(qiáng)度也不很劇烈的頭痛，可用熱敷。（2）按摩：撫摩前額，揉太陽穴；做干洗臉動(dòng)作。（3）針灸：針刺太陽、百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池等穴位；或灸法氣海、足三里、三陰交等穴位。（4）藥物治療：在頭痛發(fā)作時(shí)給予解熱鎮(zhèn)痛藥；重癥者可用麥角胺咖啡因。1. 錐體外系癥狀主要見于甲氧氯普胺（滅吐靈），發(fā)生率約1。臨床上可分為4種類型：（1）急性肌張力障礙：尤易發(fā)生在兒童和青年女性，多在用藥后48h內(nèi)發(fā)作：表現(xiàn)為急性陣發(fā)性雙眼痙攣性偏斜、痙攣性頸斜、下頜偏斜、牙關(guān)緊閉、肢體扭轉(zhuǎn)

22、、角弓反張及舌伸縮障礙等，嚴(yán)重者因喉肌痙攣誘發(fā)窒息，危及生命。（2）靜坐不寧腿綜合征：可發(fā)生在用藥后即刻，主要累及下肢，表現(xiàn)為深部肌肉酸痛、不適及關(guān)節(jié)蟻?zhàn)吒校碌鼗顒?dòng)或改變體位后癥狀可緩解。（3）Parkinson綜合征：用藥后數(shù)天出現(xiàn)，老年人易發(fā)生，表現(xiàn)為震顫、表情呆板、肌強(qiáng)直、少語和動(dòng)作遲緩。（4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：多見于長(zhǎng)期服用的老年人。急救處理：（1）立即停藥。（2）急性肌張力障礙者，可肌肉注射東莨菪堿、山莨菪堿、阿托品或苯海拉明或地西泮。（3）對(duì)癥治療：少數(shù)有急性心肌損害者可靜脈滴注能量合劑和復(fù)方丹參等，有助于改善癥狀。 十、對(duì)癥支持及護(hù)理宣教1. 環(huán)境與飲食病房?jī)?nèi)空氣流通性

23、差，溫度和濕度過高或過低，異味、噪音及空間擁擠雜亂等不良因素均可刺激患者，誘發(fā)或加重惡心嘔吐。食物氣味過重、油膩、食物過熱以及過冷都可引起惡心、嘔吐；甜食也往往是引起嘔吐的因素。因此，制造愉悅的環(huán)境，在病房?jī)?nèi)選擇播放柔和、旋律慢、頻率低和患者喜歡的輕音樂，鼓勵(lì)患者閱讀、看電視或從事感興趣的活動(dòng)等，可以轉(zhuǎn)移患者的注意力，有助于穩(wěn)定情緒，減輕惡心嘔吐癥狀。放化療期間，宜合理搭配飲食，適當(dāng)清淡，少食多餐，每日56次，在1天中最不易惡心的時(shí)間多進(jìn)食（多在清晨）。進(jìn)食前和進(jìn)食后盡量少飲水。餐后勿立即躺下，以免食物返流，引起惡心。忌酒，勿食甜、膩、辣和油炸食品。少食含色氨酸豐富的食物，例如香蕉、核桃和茄子

24、。此外，還應(yīng)積極做好患者家屬和周圍人群的健康教育，形成良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，多安慰和鼓勵(lì)患者。2. 營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)飲食護(hù)理，積極向患者宣傳進(jìn)食和增加營(yíng)養(yǎng)的重要性。根據(jù)患者的嗜好，與患者和家屬共同制定飲食計(jì)劃，給予清淡易于消化的高營(yíng)養(yǎng)、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以減少食物在胃內(nèi)滯留的時(shí)間。食物要溫?zé)徇m中，偏酸的水果可緩解惡心。調(diào)整飲食方式，少食多餐，在治療前后12h避免進(jìn)食。避免接觸正在烹調(diào)或進(jìn)食的人員，以減少刺激。嘔吐頻繁時(shí)，在48h內(nèi)禁飲食，必要時(shí)可延長(zhǎng)至24h，再緩慢進(jìn)流質(zhì)飲食。避免大量飲水，可選用肉湯、菜湯和果汁等，以保證體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要，維持電解質(zhì)平衡。3. 其他治療極大的心理壓力和焦慮恐

25、懼緊張的情緒均可通過大腦及腦干激發(fā)嘔吐，且腫瘤患者易產(chǎn)生悲觀失望情緒，對(duì)治療失去信心，所以做好心理疏導(dǎo)和心理護(hù)理十分重要。治療過程中必須了解病情，熟悉治療方案，掌握患者心理狀態(tài)，給予合理指導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒。護(hù)理心理、社會(huì)因素與癌癥患者的存活質(zhì)量和生存期具有明顯的相關(guān)性。因而對(duì)于癌癥患者的心理治療尤為重要，越來越受到重視。 十一、臨床常用止吐藥物簡(jiǎn)介（一）5-HT3受體拮抗劑化療可使5-HT3從消化道的嗜鉻細(xì)胞中釋放出來，與消化道粘膜的迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體結(jié)合，進(jìn)而刺激嘔吐中樞引起嘔吐。5-HT3受體拮抗劑通過與消化道粘膜的5-HT3受體相結(jié)合而發(fā)揮止吐作用。各種司瓊類藥物具有

26、類似的止吐作用和安全性，可以互換?？诜挽o脈用藥的療效和安全性相似。常見的不良反應(yīng)包括輕度的頭痛，短暫無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高和便秘。值得注意的是增加5-HT3受體拮抗劑用藥劑量不會(huì)增加療效，但可能增加不良反應(yīng)，甚至發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)（QT間期延長(zhǎng)）。常用劑量詳見附錄表3。表3. 5HT3受體拮抗劑的用法藥物第1天第2天解救性治療昂丹司瓊   靜注816mg816mg16mg口服1624mg8mg bid 或16mg qd16mg格拉司瓊   靜注3mg3mg3mg口服2mgqd或1mg bid2mgqd或1mg bid2mgqd或1mg

27、bid多拉司瓊   口服100mg100mg100mg托烷司瓊   靜注5mg-口服5mg-帕洛諾司瓊   靜注0.25mg-雷莫司瓊   靜注0.3mg0.3mg-口服0.1mg0.1mg-阿扎司瓊   靜注10mg10mg- 1. 昂丹司瓊（Ondansetron），半衰期約為3小時(shí)，口服后血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為1.5小時(shí)。主要在肝臟代謝，4460代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄。在預(yù)防中高催吐化療藥物所致嘔吐中，昂丹司瓊推薦劑量為第1天口服1624

28、mg或靜脈用816mg，第23天8mg BID或16mg QD口服或816mg靜脈用。解救性治療推薦劑量為16mg口服或靜脈注射，每天1次。昂丹司瓊靜脈用量不應(yīng)超過16mg。大劑量昂丹司瓊可能引起QT間期延長(zhǎng)。2012年12月4日，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）宣布，由于考慮到心臟問題風(fēng)險(xiǎn)，單一靜脈注射32mg昂丹司瓊已經(jīng)被撤出市場(chǎng)。2. 格拉司瓊（Granisetron），為高選擇性5-HT3受體拮抗劑，半衰期約為9小時(shí)，但個(gè)體差異較大。大部分藥物在肝臟由肝微粒體酶P4503A代謝，12的原形藥物及47代謝產(chǎn)物從尿中排出，其余以代謝物形式從糞便排出。在預(yù)防中高催吐化療藥物所致嘔吐中，格拉司瓊國(guó)

29、外推薦劑量為第13天口服2mg每天1次或1mg每天2次，或靜脈用1mg或0.01mg。解救性治療同上。而國(guó)內(nèi)常用的劑量是靜脈用3mg，每天1次。格拉司瓊透皮貼劑是格拉司瓊預(yù)防化療相關(guān)嘔吐的新劑型，其作用持續(xù)長(zhǎng)達(dá)5天。格拉司瓊34.3mg52C2（貼片），每24小時(shí)釋放3.1mg藥物。化療前2448小時(shí)將透皮貼片貼于清潔、干燥、完整健康上臂皮膚上，根據(jù)化療給藥方案可保留7天。3. 多拉司瓊（Dolasetron），其活性代謝產(chǎn)物在肝臟中經(jīng)CYP2D6和CYP3A進(jìn)一步代謝，而后隨尿液和糞便排出，半衰期約為8小時(shí)。在預(yù)防中高催吐化療藥物所致嘔吐中，多拉司瓊推薦劑量為100mg口服每天1次。解救性治

30、療推薦劑量同上。2010年12月17日，F(xiàn)DA告知患者和醫(yī)療衛(wèi)生人員，甲磺酸多拉司瓊的注射劑型不應(yīng)再用于預(yù)防化療所致的惡心嘔吐。最新數(shù)據(jù)表明，該注射劑能引起致命性的心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。有心律異?；驖撛谛呐K疾病的患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較高。多拉司瓊可導(dǎo)致劑量依賴型QT、PR及QRS間期延長(zhǎng)。4. 托烷司瓊（Tropisetron），清除半衰期為78小時(shí)，70以代謝物形式從尿中排泄。有未控制高血壓的患者應(yīng)用托烷司瓊應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)避免應(yīng)用10mg以上的劑量以免引起血壓進(jìn)一步升高的危險(xiǎn)。推薦劑量：只在第1天靜脈用或口服5mg。5. 帕洛諾司瓊（Palonosetron），半衰期約40小時(shí)，50在肝

31、內(nèi)代謝，代謝物生物活性極低，約80在6天內(nèi)由腎臟代謝。觀察兩組接受中度催吐風(fēng)險(xiǎn)化療的患者，在預(yù)防急性嘔吐方面單獨(dú)應(yīng)用帕洛諾司瓊效果等同于多拉司瓊，而優(yōu)于昂丹司瓊。而在化療結(jié)束后24120小時(shí)的觀察中，化療前接受0.25mg帕洛諾司瓊的患者，與昂丹司瓊和多拉司瓊相比，遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生率分別降低19和1589。成人于化療前約30分鐘靜脈注射0.25mg，第1天應(yīng)用。最常見的不良反應(yīng)與第一代5-HT3受體拮抗劑類似。6. 雷莫司瓊（Ramosetron），清除呈雙相性降低，半衰期約為5小時(shí)，給藥后24小時(shí)內(nèi)尿中原形藥物排泄率為給藥量的1622。雷莫司瓊有口腔內(nèi)崩解片0.1mg和注射劑0.3mg（2m

32、l）兩種劑型。成人口腔內(nèi)崩解給藥0.1mg，靜脈注射給藥0.3mg，每天1次，另外可根據(jù)年齡、癥狀不同適當(dāng)增減用量。效果不明顯時(shí)，可以追加給藥相同劑量，但日用量不可超過0.6mg。偶可引起休克、過敏樣癥狀（發(fā)生率不明確）以及癲癇樣發(fā)作。7. 阿扎司瓊（Azasetron）清除呈雙相性降低，半衰期約為4.3小時(shí)，約64.3原形藥于24小時(shí)內(nèi)由尿液排出。成人常用量為10mg靜脈注射，每天1次。老年及腎功不全者，應(yīng)慎用或減量。因缺乏兒童用藥安全性研究，故兒童禁用。 （二）糖皮質(zhì)激素地塞米松是長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，生物半衰期190分鐘，組織半衰期3日，65的藥物在24小時(shí)內(nèi)由腎臟排出。地塞米松口服

33、或靜脈注射用藥。臨床研究證明，地塞米松是預(yù)防急性嘔吐的有效藥物，更是預(yù)防延遲性嘔吐的基本用藥。預(yù)防高度致吐性化療的急性嘔吐，地塞米松與5-HT3受體拮抗劑和NK1受體拮抗劑三藥聯(lián)合，于化療用藥當(dāng)天預(yù)防用藥；預(yù)防其延遲性嘔吐，地塞米松與NK1受體拮抗劑兩藥聯(lián)合，連續(xù)用藥3天。預(yù)防中度致吐性化療的急性嘔吐，地塞米松與5-HT3受體拮抗劑兩藥聯(lián)合，于化療當(dāng)天預(yù)防用藥；預(yù)防其延遲性嘔吐，地塞米松連續(xù)用藥2天。預(yù)防低度致吐性化療的嘔吐，地塞米松于化療當(dāng)天用藥。地塞米松用藥方案及劑量詳見附錄表4。表4. 地塞米松在預(yù)防CINV中應(yīng)用地塞米松劑量及方案高度風(fēng)險(xiǎn) 急性嘔吐12mg口服或靜脈，每天1次

34、（與阿瑞匹坦聯(lián)用時(shí)，6mg口服或靜脈，每天1次）延遲性嘔吐8mg口服或靜脈，每天1次，連用34天（與阿瑞匹坦聯(lián)用時(shí)，3.75mg口服或靜脈，每天2次，連用34天）中度風(fēng)險(xiǎn) 急性嘔吐12mg口服或靜脈，每天1次延遲性嘔吐8mg口服或靜脈，每天1次，或4mg每天2次，連用23天；連用23天低度風(fēng)險(xiǎn) 急性嘔吐48mg口服或靜脈，每天1次 如果化療方案或化療預(yù)處理方案已包含皮質(zhì)類固醇，地塞米松的用量需要調(diào)整或不額外加用。由于NK1受體拮抗劑是CYPA4的抑制劑，而地塞米松是CYPA4的底物，因此與NK1受體拮抗劑聯(lián)合用藥時(shí)，地塞米松也需要減量（附錄表12）。對(duì)于用地塞米松

35、有嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，長(zhǎng)期用藥應(yīng)慎重考慮。 （三）NK1受體拮抗劑阿瑞匹坦（Aprepitant）為NK1受體拮抗劑，與大腦中的NK1受體高選擇性的結(jié)合，拮抗P物質(zhì)。P物質(zhì)為一種位于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中的神經(jīng)激肽，通過NK1受體介導(dǎo)發(fā)揮作用，與嘔吐、抑郁、疼痛和哮喘等多種炎癥免疫反應(yīng)相關(guān)。阿瑞匹坦可有效預(yù)防遲發(fā)性嘔吐。研究證明，在應(yīng)用順鉑后的5天內(nèi)，聯(lián)合應(yīng)用阿瑞匹坦、昂丹司瓊和地塞米松比應(yīng)用昂丹司瓊和地塞米松降低20的嘔吐發(fā)生率。阿瑞匹坦80mg在多天化療或患者惡心嘔吐控制不佳等情況下可重復(fù)給藥。阿瑞匹坦口服后4小時(shí)即可達(dá)血藥峰濃度，可通過血腦屏障，主要在肝內(nèi)代謝，可能與細(xì)胞色素CYP3A4和CYP1A2有關(guān)，半衰期為913小時(shí)。阿瑞匹