醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

1、XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作實施方案醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理評價指南及上級主管部門相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（三）強化18項醫(yī)療核心制度的落實，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保

2、醫(yī)療安全。（四）醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預(yù)措施。（五）為提高我院的兩個效益（經(jīng)濟效益和社會效益），全院須改善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。二、控制指標1 .病床使用率）85%2 .病床周轉(zhuǎn)次數(shù)）20次/年3 .平均住院天數(shù)010天4 .入院病人三日確診率）90%5 .擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日03天6 .入出院診斷符合率）95%7 .手術(shù)前后診斷符合率）95%8 .臨床主要診斷、病理診斷符合率）60%9 .急危重癥搶救成功率）85%10 .疑難病癥好轉(zhuǎn)率）90%11 .無菌手術(shù)切口甲級愈合率）97%12 .甲級病案率）90%（無

3、丙級病案）17 .無發(fā)生定性為完全或主要責任的一、二級醫(yī)療事故18 .三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率<%019 .醫(yī)療補賠償（含減免），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3%0;20 .重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%21 .院內(nèi)急會診到位時間W10分鐘22 .單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹钠骄M用23 .單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級醫(yī)院水平24 .手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%25 .法定傳染病報告率100%門（急）診1 .處方合格率）95%2 .門診病歷書寫合格率）90%3 .門診與出院診斷符合率）90%4 .掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間010分鐘5 .急救物品

4、完好率100%6 .器械、儀器完好率90%護理1 .靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復(fù)蘇等護理技術(shù)操作合格率）90%;基礎(chǔ)護理合格率）90%2 .危重患者（特護、一級護理）護理合格率）90%3 .病人對護理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度>90%4 .健康教育覆蓋率達到100%陪護率W5%5 .護理表格書寫合格率）95%6 .一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達到100%7 .醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%8 .無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）9 .年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)010 .年護理事故發(fā)生次數(shù)為零11 .新護士上崗前培訓率100%12 .護士、護師規(guī)范化培訓率7

5、0%13 .主管護師以上繼教覆蓋率）80%14 .技術(shù)操作考核，護師以下職稱每年一次參與率）95%15 .護理人員理論考試每年一次，參與率）95%16 .病房床位與病房護士比例1:醫(yī)院感染1 .醫(yī)院感染率010%2 .醫(yī)院感染漏報率w10%3 .無菌手術(shù)切口感染率w%4 .醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%5 .一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100%醫(yī)技總的質(zhì)量目標：1 .醫(yī)技科室檢查報告準確率>95%2 .檢查報告誤診率03%3 .報告及時性）95%4 .大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間<24小時5 .檢驗、心電圖、影像常規(guī)等檢驗、檢查項目自檢查開始

6、到出具結(jié)果時間，急診0分鐘；平診W2小時6 .B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告7 .放射科平片出報告：急診V30分鐘；平診V2小時8 .萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率）95%9 .萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間）50小時/周放射科：1 .X光攝片甲片率）90%2 .廢片率W%3 .X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）95%4 .陽性率：普通片、CTMRI檢查陽性率）70%檢驗科：1 .臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（VISW80）2 .臨床化學室內(nèi)質(zhì)控各項CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達到規(guī)定標準3 .血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DK2）4 .細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率）80%5 .尿沉渣鏡

7、檢率達100%沉渣分析儀復(fù)檢率達60%6 .報告單審核率達100%藥劑科：1 .處方復(fù)核率）90%2 .調(diào)配處方差錯率W1/100003 .中藥處方飲片誤差&±5%4 .無假冒偽劣及霉爛變質(zhì)的藥品5 .藥品供應(yīng)滿足率）95%6 .藥品收入占總收入比例040%7 .門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例w50%8 .出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例40%9 .每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?15%三、具體要求及措施（一）健全管理體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職

8、能部門，負責組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。質(zhì)控科作為專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責10 )負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。11 )開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓會，不斷強化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。12 )負責制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標準及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全。13 )對醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴謹、科學的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。14 )根據(jù)實際情況

9、每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。15 )認真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。16 )負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓工作。17 科工作職責(1)負責醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門質(zhì)量管理工作。(2)負責制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門的質(zhì)量與安全管理標準，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責任體系。(3)建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，負責指標數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。(4)負責醫(yī)院質(zhì)量管理方案實施情況監(jiān)督、考核等工作。(5)對醫(yī)院質(zhì)量改進及患者安全工作進行分析評價，及時反饋質(zhì)量信息。(6)職能部門質(zhì)量

10、考核結(jié)果，與績效考核結(jié)合。(7)負責組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，促進醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：(1)建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到人，與績效工資掛鉤。(2)對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查。(3)對各

11、種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查(病歷、處方、中請單、報告單、護理等)。(4)對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。(5)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進行整改。(6)每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。(7)參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。(8)定期向醫(yī)院質(zhì)控部門反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。(9)定

12、期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)對18項醫(yī)療核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。為此，對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：門診醫(yī)師(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中有記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a,建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；

13、c,收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a,收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪?。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少

14、上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄)。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)科主任批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治

15、療原則；診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，包括術(shù)前手術(shù)部位標識，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)

16、師匯報。病房主任(副主任)醫(yī)師(1)組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對新入院普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房12次(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。

17、(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。(二)、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全(1)工作制度、崗位職責；(2)診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；(3)醫(yī)療流程；(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標準。2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，

18、合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、門診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：1、全院職工都必須嚴格自覺履行好自己的崗位職責，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經(jīng)常開展履職教育。2、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。抓好查對工作。做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常